Журнал вушних, носових, горлових хвороб, no. 2, pp. 56–63, 2009.
Традиционно на кафедре ЛОР болезней Луганского государственного медицинского университета в хирургии стенозов гортани используют наружный срединный тиреофиссурный доступ. Недостатками данного доступа считают удлиненный послеоперационный период, требуемый для заживления раны на шее, высокую частоту воспалительных раневых осложнений, образование грануляций в передней комиссуре в месте доступа в гортань (Курилин И.А. и соавт., 1976; Д.И. Тарасов и соавт., 1989; В.Н. Горбачевский, Б.И Павлык, 1994; Helmus, 1972). Достоинства доступа заключаются в лучшей обозримости операционного поля, возможности выполнения сложных оперативных приемов и тщательного ушивания слизистой оболочки гортани. Высказывается мнение, что доступ через тиреофиссуру показан в случае, когда другие методы неуспешны (В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, 1991; Plch, Navratilova, 1996).
Цель работы – снижение числа раневых осложнений при хирургическом лечении больных паралитическими стенозами гортани наружным тиреофиссурным доступом.
Задачи:
1) Изучить особенности послеоперационного периода, частоту и структуру раневых осложнений при тиреофиссурном доступе к структурам гортани.
2) Выявить факторы, влияющие на частоту образования комиссуральных гранулем гортани.
3) Оценить влияние сокращения длительности тампонады гортани на послеоперационный период.
Материалы и методы.
Под нашим наблюдением находились 43 больных паралитическим стенозом гортани, оперированных в период с 26.04.1985 по 05.09.2008. До 2000 года в клинике применяли методику односторонней подслизистой аритенохордэктомии (13 больных). После критического анализа результатов лечения в последующем стали использовать пластическую аритенохордотомию (32), причем у большей части пациентов для обеспечения лучшего восстановления дыхания вмешательство проводили сразу на обеих голосовых складках. Суммарное число операций не соответствует общему количеству больных из-за того, что двое пациентов сначала были безуспешно оперированы по традиционной методике, а затем по вновь предложенной. Подробное описание способа опубликовано нами ранее (Р.К. Ягудін, 2005).
Трое больных с сочетанными рубцовыми стенозами подскладочного отдела гортани и шейного отдела трахеи были исключены из анализа. Таким образом, в исследование вошли данные о 40 больных (38 женщин и 2 мужчин). Возраст больных колебался от 24 до 74 лет, среднее значение 51,7 (13,2) лет. Этиология срединного стеноза гортани: операции на щитовидной железе – 37, идиопатический паралич – 1, травма – 1, продленная интубация - 1. Трое больных поступили с трахеальными свищами, еще трое были канюленосителями. Неудачное лечение паралитического стеноза в анамнезе было у 2 больных (5%).
Из 40 больных по способу односторонней аритенохордэктомии оперированы 12 человек, в объеме двусторонней пластической аритенохордотомии (ДПА) – 27, односторонней пластической аритенохордотомии – 1. В трех случаях одновременно с основным вмешательством через тот же доступ проводили удаление срединной кисты шеи (1) и абберантного зоба (2).
Вне зависимости от способа операцию начинали с наложения трахеостомы, а в конце вмешательства полость гортани тампонировали по Микуличу марлевой турундой с синтомициновой или левомеколевой мазью. Тампонада гортани была направлена на обеспечение глотания и профилактику возможного аспирационного синдрома в течение первых дней послеоперационного периода (Helmus, 1972; Holm et al., 1989; Motta et al., 2003). Тампон также способствовал плотному прилеганию слизистой оболочки к раневому ложу, защищал линию швов от разрывного действия кашлевых толчков.
Для профилактики хондроперихондрита гортани края рассеченного щитовидного хряща защищали от инфекции сшиванием слизистой оболочки гортани вдоль всего периметра тиреофиссурной раны с отпрепарованной первой фасцией шеи. Рану над тампоном ушивали, конец тампона выводили между швов на кожу. Таким образом, края слизистой оболочки в передней комиссуре между собой не сшивали («старый» способ). Из-за частого образования послеоперационных гранулем от этого способа отказались, и в дальнейшем слизистую оболочку в верхних 2/3 раны сшивали в прежнем положении, и только в нижней части раны, где оставляли выход тампона, хрящ защищали фасциальным листком («новый» способ).
Тампон Микулича удаляли через 3 – 9 дней после операции, дыхание в этот период обеспечивали через трахеоканюлю. Если после извлечения тампона отмечали затруднение дыхания через гортань, обусловленное воспалением ее слизистой оболочки в ответ на тампонаду, кратковременно внутримышечно вводили глюкокортикоиды (от 2 до 4 дней). Через несколько дней после удаления тампона на основании субъективных ощущений хирурга о достаточной свободе дыхания через естественные дыхательные пути больных деканюлировали. До 2000 года трахеотомическую рану в большей части случаев (70%) не ушивали, а оставляли на вторичное заживление в расчете на то, что сохраняющийся в течение несколько дней трахеальный свищ позволит компенсировать дыхание в случае его ухудшения. При этом наличие остаточного свища не препятствовало выписке больных из стационара. В дальнейшем для ускорения реабилитации больных и улучшения их психологического состояния на трахеотомическую рану стали накладывать вторичные швы, а больных выписывать уже с полностью зажившими ранами. Если больные поступали с наличием стойкого трахеального свища, требовавшего его пластического закрытия, то эту операцию проводили в отдельную госпитализацию – 3 больных.
При анализе особенностей заживления раны исходили из того, что при одинаковом наружном тиреофиссурном доступе различия в способе рассечения голосовой складки не могут оказать существенного влияния на частоту раневых осложнений, а также частоту возникновения послеоперационных комиссуральных гранулем гортани. Поэтому частоту и структуру раневых осложнений изучали среди всех больных (40 больных).
Также исследовали гипотезу о том, что сокращение тампонады до 3 суток не приводит к дополнительным осложнениям, связанным с ранним удалением тампона, но в тоже время вызывает менее выраженные реактивные изменения в гортани, а, значит, реже препятствует ранней деканюляции больных по сравнению с более длительными сроками тампонады. Учитывая, что на сроки деканюляции оказывает влияние способ оперативного лечения, данный анализ проводили только среди больных с ДПА (27 больных). Больные с ДПА были разделены на две подгруппы. В первую вошли 19 больных с длительностью тампонады гортани 3 дня, во вторую – 8 больных со сроками тампонады более 3 дней (от 4 до 6), у всех для пропитывания тампона использована мазь «Левомеколь».
Оценивали различия в сроках деканюляции и ушивания трахеостомической раны, в длительности нахождения в стационаре после операции, различия в доле больных, которым парентерально вводили глюкокортикоиды в послеоперационном периоде. Влияние тампонады на возникновение реактивного воспаления слизистой оболочки гортани оценивали также по доле больных, которым деканюляция была осуществлена на следующий день после удаления тампона (не более 1 суток «контрольного» наблюдения). Исходили из предположения, что если больного можно деканюлировать на следующий день, то вероятно отсутствие клинически значимого реактивного воспаления, в противном случае можно предполагать его наличие.
При описании групп, количественные непрерывные переменные представляли как среднее (стандартное отклонение), а количественные дискретные величины в виде медианы (нижний – верхний квартили). Различия между группами для количественных величин анализировали с помощью рангового критерия Манна-Уитни, при анализе различия частот исследуемых признаков использовали точный тест Фишера (О.Ю. Реброва, 2003). Статистически значимыми различия считали при p<0,05.
Результаты.
Общая частота и структура раневых осложнений. Послеоперационные осложнения встретились у 11 (27,5%) из 40 оперированных больных. В 3 случаях наблюдали осложнения, связанные с наложением трахеостомы (подкожная эмфизема). Другие осложнения были обусловлены самим наружным доступом и тампонадой гортани: 1) инфильтрат в верхнем полюсе раны – 4 (10%); 2) инфильтрат в месте выхода тампона Микулича – 4 (10%); 3) поверхностный некроз кожи под швами – 1 (2,5%)[1].
Причина подкожной эмфиземы заключалась в слишком плотном ушивании кожи вокруг трахеоканюли, что во время кашля вело к нагнетанию воздуха под кожу шеи (Д.И. Тарасов и соавт., 1982). Для устранения причины было достаточно снятия одного, двух швов выше или ниже трахеостомы, после чего поступление воздуха под кожу прекращалось, а эмфизема купировалась самостоятельно в течение 3-4 дней. Послеоперационный период у больных с эмфиземой затягивался только в случае присоединения воспалительных осложнения со стороны раны (одно наблюдение). Инфильтрация в верхнем полюсе раны была обусловлена образованием плохо дренируемого раневого кармана в преднадгортанниковой клетчатке, рассекаемой по ходу доступа к гортани. После снятия одного – двух швов и разведения краев раны во всех случаях инфильтрат разрешался без нагноения. Воспаление кожи в месте выхода тампона Микулича наблюдали только у больных с длительностью нахождения тампона в гортани более 3 суток (4; 4; 5; 6 сут). У одной из этих больных в последующем сформировался точечный свищ гортани, для закрытия которого потребовался кюретаж его стенок. Поверхностный трофический некроз кожи под швами наблюдали у одной больной (вследствие чрезмерно частого их наложения). Для купирования данного осложнения потребовалось иссечь края кожи и повторно наложить швы. Длительность нахождения в стационаре после операции у данной больной с учетом окончательного снятия вторичных швов составила 16 суток.
Таким образом, раневые осложнения встретились у каждого четвертого больного, оперированного наружным доступом со вскрытием просвета гортани и наложением трахеостомы. Все больные с раневыми осложнениями были успешно деканюлированы. Несмотря на инфильтрацию раны над щитовидным хрящом у 20% больных, мы не наблюдали послеоперационного хондроперихондрита гортани ни в одном случае.
Частота образования послеоперационных гранулем гортани. В послеоперационном периоде отмечено образования гранулем гортани у 15 больных после 40 операций. Гранулемы удаляли эндоларингеально под местной анестезией гортанными щипцами в сроки от 45 до 216 дней после вмешательства. При гистологическом исследовании удаленной ткани находили хронически воспаленную грануляционную ткань, местами покрытую многослойным плоским эпителием или фиброзную ткань с воспалительной инфильтрацией, также частично покрытую эпителием. В двух случаях отмечено рецидивирование гранулем.
В большинстве случаев (14) гранулемы исходили из места доступа в гортань - передней комиссуры. Только в одном случае мы наблюдали гранулему, исходящую из области оперативного приема. Как и предполагали до проведения исследования, частота образования комиссуральных гранулем не зависела от оперативного приема на голосовой складке (p=0,281). Учитывая преимущественную локализацию их роста, была выдвинута гипотеза, что на образование гранулем влияет способ закрытия тиреофиссурной раны. Распределение числа гранулем от способа закрытия раны показано в таб. 1.
Таблица 1.
Зависимость числа гранулем от способа закрытия раны
Анализ зависимости образования гранулем от способа закрытия раны показал, что статистически доказанным фактором, влияющим на частоту формированию гранулем, является тщательность аппроксимации слизистой оболочки в передней комиссуре (p=0,013).
Влияние сроков тампонады на восстановление дыхания через гортань. Статистически значимых различий между подгруппами больных с ДПА по возрасту (p=0,915), этиологии стеноза (p=1,0), доле больных с канюленошением или трахеальным свищом до операции (p=1,0) не обнаружено. Анализ сопутствующих заболеваний также показал, что подгруппы значимо не отличались друг от друга по частоте и структуре заболеваний (таб. 2). В среднем на одного больного приходились более одного сопутствующего заболевания.
Таблица 2.
Частота сопутствующих заболеваний среди больных с ДПА
В послеоперационном периоде антибиотикопрофилактика включала монотерапию линкомицином, часть больных в день операции дополнительно получали 3,0 г цефтриаксона в/м в два приема (10 больных в первой и 1 во второй подгруппах). У двух больных второй подгруппы к лечению добавили пенициллин и гентамицин. Статистически значимых различий между подгруппами по длительности введения антибиотиков на срок больше 10 суток и больше 12 суток не найдено (таб. 3). Таким образом, подгруппы оказались сопоставимы по факторам, могущим оказать влияние на течение п/о периода и исследуемые показатели.
Таблица 3.
Распределение больных в подгруппах относительно длительности антибиотикопрофилактики.
У больных первой подгруппы сокращение тампонады до 3 суток не привело к появлению легочных аспирационных осложнений, которые могли быть связаны с неполным восстановлением глотания при раннем удалении тампона Микулича. Не было отмечено осложнений, обусловленных влиянием кашлевых толчков на неокрепшую рану (отсутствуют случаи расхождения наружной раны под воздействием кашля при раннем удалении тампона и ушивании трахеостомы), а также случаев воспаления в месте выхода тампона на кожу. Более раннее удаление тампона позволило сократить медиану канюленошения до 4 (4-5) суток, а ушить рану уже на 6 (5-7) сутки (таб. 4), что имеет важное психологическое значение для больных, как правило, испытывающих страх перед канюленошением в дооперационном периоде (В.Н. Горбачевский, Б.И. Павлык, 1994).
Необходимость введения ГКС после операции была у 5 (26,3%) больных первой подгруппы и у 3 (37,5%) больных второй подгруппы (различия статистически не достоверны, p=0,658). Сокращение срока тампонады у больных первой подгруппы не сопровождалось изменением длительности пребывания в стационаре (р=0,144). Но доля больных, деканюлированных через сутки после удаления тампона в первой группе, была значительно больше, чем во второй (68,4% vs 37,5%), хотя различие и не достигло статистической значимости (p=0,144).
Таблица 4.
Анализ различий послеоперационного периода в зависимости от длительности тампонады.
*В первой подгруппе раны ушиты у 17 больных, во второй у 7.
Обсуждение
Тампонада полости гортани по Микуличу и ношение трахеоканюли в послеоперационном периоде являются факторами, способствующими нагноению раны и удлинению сроков реабилитации больных. Однако вероятность осложнений может быть снижена дополнительным комплексом мероприятий, направленных на максимальное сокращение действия факторов риска и профилактику инфицирования раны. Для этого, кроме обычно используемой антибиотикотерапии, применяли следующую тактику: 1) наложение швов внутри гортани современными резорбируемыми нитями, не склонными к инфицированию (викрил, дексон, PDS II); 2) тщательное ушивание слизистой оболочки гортани в месте оперативного приема и по ходу доступа; 3) сокращение длительности тампонады гортани до 3 дней; 4) использование в тампоне и наружных повязках гиперосмолярных водорастворимых мазей для первой фазы раневого процесса (Левомеколь); 5) ранняя деканюляция и закрытие трахеостомы швами для уменьшения реактивного кашля, профилактики канюльного трахеобронхита, посттрахеотомического стеноза трахеи (Ф.А. Тышко, 1978; И.А. Курилин, Ф.А. Тышко, 1983; Ю.В. Минин, Т.И. Кучеренко, 2004).
Несмотря на повышенную вероятность инфицирования наружной раны, тиреофиссурный доступ обеспечивает лучшую возможность выполнения сложных оперативных приемов на структурах гортани (А.П. Ковалик, В.Ф. Антонів, 2008) и позволяет тщательно ушить ее слизистую оболочку для профилактики послеоперационных гранулем и рубцового сужения гортани. Показательно, что в месте оперативного приема, где слизистую оболочку всегда особенно тщательно аппроксимировали, мы наблюдали гранулему только на одной из 72 оперированных складок (1,4%). «Новый» способ закрытия тиреофиссуры, который отличался от «старого» главным образом точным сопоставлением краев слизистой оболочки в передней комиссуре, также привел к снижению частоты послеоперационных гранулем с 50% до 7,1%. Аналогичные данные о частоте гранулем на месте не ушитой раневой поверхности приводит Segas и соавт. (2001), наблюдавшие гранулемы после лазерной хордотомии у 45% больных. Таким образом, тщательное ушивание слизистой оболочки гортани в конце операции наружным доступом обеспечивает сопоставимую частоту послеоперационных гранулем по сравнению с эндоскопическим (4,4% - 8%) (Laccourreye et al., 1999; Al-Fattah et al., 2006) и экстраларингеальным (10,9%) (В.Н. Горбачевский, Б.И. Павлык, 1994) доступами.
Внедрение мази «Левомеколь» для тампонады гортани практически совпало с переходом к новому способу оперирования и преследовало цель уменьшить число воспалительных раневых осложнений, характерных для наружного доступа. Мазь «Левомеколь» обладает не только антибактериальными, но и гиперосмолярными свойствами и способна отдавать раневое отделяемое из тампона в наружную повязку, что позволяет оставлять его в ране на несколько суток, уменьшает воспаление внутри просвета гортани и обеспечивает лучшие условия для заживления раны.
Сокращение тампонады гортани до 3 дней оказалось достаточным для компенсации глотания и первоначальной адаптации лоскутов слизистой оболочки к раневому ложу, но полностью не устранило вероятность развития реактивного «послетампонного» воспаления слизистой оболочки гортани. Тем не менее, такая тактика обеспечила более раннее закрытие трахеостомической раны по сравнению с контрольной группой (p=0,004), уменьшила тяжесть послеоперационного периода и позволила оперировать даже пожилых людей с тяжелой сопутствующей патологией. Раннее закрытие трахеостомы возможно только при условии достаточного расширения просвета голосовой щели в результате основного вмешательства. В противном случае такая тактика может вести к росту фатальных осложнений, связанных с развитием острой воспалительной обструкции суженных дыхательных путей или их обтурацией сгустками мокроты (Jovic et al., 2007).
Выводы:
Раневые осложнения встретились у каждого четвертого больного (27,5%), оперированного наружным доступом со вскрытием просвета гортани и наложением трахеостомы, но ни в одном случае не повлияли на эффективность вмешательства в отношении расширения просвета гортани.
Тщательная аппроксимация слизистой оболочки передней комиссуры гортани при наружном тиреофиссурном доступе статистически значимо уменьшила частоту послеоперационных комиссуральных гранулем с 50% до 7,1%.
Длительность тампонады гортани по Микуличу при условии эффективности оперативного вмешательства по расширению просвета гортани может быть сокращена до 3 суток, что позволяет деканюлировать больного в срок от 4 до 7 дней (Me=4), а ушить рану уже на 4 – 9 сутки (Me=6) после операции без появления осложнений, связанных с неполным восстановлением глотания или разрывным действием кашлевых толчков.
Bibliography
Горбачевский В.Н., Павлык Б.И. Опыт экстраларингеальной ларингопластики при паралитических стенозах гортани. ЖУНГБ, 1994(4): с. 60-63.
Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. - М. : Медицина, 1991. – 221 с.
Ковалик А.П., Антонів В.Ф. Реабілітація дихальної функції у хворих з паралітичним стенозом гортані і однобічним анкілозом перстневидно-черпакуватого суглоба. ЖУНГБ, 2008(3): с. 43-45.
Курилин И.А., Тышко Ф.А. Пластика гортани и трахеи. Сообщение II. ЖУНГБ, 1983(1): с. 1-8.
Курилин И.А., Тышко Ф.А., Павлык Б.И. Хирургическое лечение срединных стенозов гортани. ЖУНГБ, 1976(3): с. 4-10.
Минин Ю.В., Кучеренко Т.И. Реконструктивная хирургия при лечении стенозов гортани и трахеи. Пластична та реконструктивна хірургія, 2004(2-С): с. 135-136.
Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М.: Медиа Сфера, 2003. - 305 с.
Тарасов Д.И., Лапченко С.Н., Банарь И.М. и др. Стенозы и дефекты гортани и трахеи. – Кишинев: Штиинца, 1982. – 280 с.
Тарасов Д.И., Фоломеев В.Н., Антонова Н.А. Особенности послеоперационного заживления у больных со стенозами полых органов шеи (клинико-морфологическое исследование). Вестн. оторинолар., 1989(2): с. 70-77.
Тышко Ф.А. Профилактика осложнений трахеостомии. ЖУНГБ, 1978(2): с. 47-52.
Ягудін Р.К. Пат. №61790 Україна МПК7 A 61 B 17/24. Спосіб оперативного лікування серединного паралітичного стенозу гортані. Заявник Ягудін Р.К. - №2003043689 ; заявл. 22.04.2003 ; опубл. 16.05.2005. Бюл. №5.
Al-Fattah H.A., Hamza A., Gaafar A., Tantawy A. Partial laser arytenoidectomy in the management of bilateral vocal fold immobility: a modification based on functional anatomical study of the cricoarytenoid joint. Otolaryngol Head Neck Surg, 2006. 134(2): p. 294-301.
Helmus C. Microsurgical thyrotomy and arytenoidectomy for bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis. Laryngoscope, 1972. 82(3): p. 491-503.
Holm A.F., Wouters B., van Overbeek Jos J. M. CO2 Laser Cordectomy for Bilateral Vocal-Cord Paralysis. Lasers in Medical Science, 1989. 93(4): p. 93-96.
Jovic R. M., Mitrovic S., Janjevic D. et al. Difficulties and complications of endo-extralaryngeal laterofixation of the vocal cords in the treatment of bilateral recurrent laryngeal nerve pals. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2007. 264 (Suppl 1): p. S27.
Laccourreye O., Paz Escovar M.I., Gerhardt J. et al. CO2 laser endoscopic posterior partial transverse cordotomy for bilateral paralysis of the vocal fold. Laryngoscope, 1999. 109(3): p. 415-8.
Motta S., Moscillo L., Imperiali M., Motta G. CO2 laser treatment of bilateral vocal cord paralysis in adduction. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 2003. 65(6): p. 359-65.
Plch J., Navratilova I. Severe functional laryngeal stenoses treated by endoscopic arytenoidectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1996. 253(1-2): p. 39-41.
Segas J., Stavroulakis P., Manolopoulos L. et al. Management of bilateral vocal fold paralysis: experience at the University of Athens. Otolaryngol Head Neck Surg, 2001. 124(1): p. 68-71.
полный текст на сайте журнала
[1] Сумма осложнений не соответствует числу больных с осложнениями из-за того, что у одной больной отмечены сразу 2 осложнения.