Casos Clínicos

CASO 1

J.C.C.M., 52 anos, masculino, branco, técnico em telefonia (há 20 anos) e metalúrgica (2 a 3 anos), procedente de Viamão/RS.

Motivo da Internação:  Internação eletiva para biópsia de nódulo pulmonar

HDA: Paciente com cirrose hepática por HCV e diabete melito tipo 2, interna eletivamente para biópsia de nódulo pulmonar, que apresentou crescimento em TC de tórax de controle (TC 2 – ver figura abaixo) em relação à TC realizada 1 ano antes (TC 1 – ver figura abaixo). Paciente apresentava tosse produtiva há cerca de 1 mês, sem outras queixas. Não tabagista.

HPP: Há 1 ano paciente havia realizado TC de tórax (TC 1 – ver figura abaixo) no posto de saúde, que mostrou nódulo no segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo 1,2 x 1,2 cm, sugestivo de granuloma. No momento paciente estava assintomático. Realizou baciloscopia de escarro, com pesquisa de BAAR negativa. Teste tuberculínico (TT) de 11 mm. Como o paciente estava assintomático e a baciloscopia foi negativa, foi optado então pelo tratamento de TB latente, com isoniazida por 6 meses.

Exame físico

– Bom estado geral, eupneico, acianótico, anictérico.

– Sinais vitais: PA 110/80 mmHg, satO2 98% em AA, FC 90 bpm.

– IMC 26

– Aparelho cardiovascular: RR, 2T, BNF, sem sopros.

– Aparelho respiratório: MVUD, sem RA

– Abdome: flácido, depressível, RHA+, indolor a palpação, sem sinais de peritonite.

– Extremidades: aquecidas, perfundidas, sem edema.

Avaliação Clínica e Desfecho do Caso

Devido ao crescimento da imagem e surgimento de escavação na TC de controle, o paciente foi encaminhado ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre e foi optado por internação hospitalar para biopsia guiada por TC de tórax. A biópsia mostrou necrose em fragmento de parênquima pulmonar circundado por esboço de granuloma, com pesquisa de BAAR positiva.

Discussão do Caso

Quais os diagnósticos diferenciais neste caso clínico?

Que exames você solicitaria na investigação deste caso?

O que é tuberculose latente?

Quais são as indicações para tratamento de tuberculose latente?

Qual a importância do teste molecular (Gene Xpert) no diagnóstico da tuberculose.

Qual o esquema terapêutico para este paciente?

Fonte: SBPT adaptado

CASO 3

Paciente de sexo feminino, 18 anos, natural e procedente de São Paulo, casada, sem filhos. Encaminhada ao serviço em março de 2016.

Apresentava há um ano quadro de dispneia progressiva, no momento até mesmo em repouso, com edema de membros inferiores e tontura aos mínimos esforços. Irmã falecida aos 20 anos por quadro de cardiopatia que não sabia descrever. Ao exame físico inicial, apresentava hiperfonese de P2 e edema 2+/4+, sem outras alterações. Trazia um ecocardiograma com dilatação do ventrículo direito (VD), pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP) 110mmHg (nl < 35mmHg) e ventrículo esquerdo sem alterações, com fração de ejeção de 65%. Optado por prosseguir a investigação do quadro.

Que situações clínicas este quadro sugere?

Quais os exames complementares adicionais você pediria considerando a hipótese diagnóstica principal mais adequada e suas características clínicas e epidemiológicas?

A paciente realizou cintilografia de inalação/perfusão, que foi negativa. A angiotomografia de tórax também não apresentava evidências de TEP. Ademais, a prova de função pulmonar era normal, ultrassom de abdome superior sem alterações, sorologias para HIV e Hepatites Virais negativas e screening para doenças reumatológicas também negativo. Teste de caminhada de 6 minutos de 427m e BNP 686pg/dL. O cateterismo cardíaco direito apresentava pressão de átrio direito (AD) de 11mmHg, pressão média de artéria pulmonar (PMAP) de 67mmHg, pressão de oclusão de artéria pulmonar (POAP) de 10mmHg, débito cardíaco (DC) de 3,3L/min (índice cardíaco (IC) de 2,0L/min/m2) e resistência vascular pulmonar (RVP) de 17,3WU. Além disso, o teste de vasorreatividade com óxido nítrico foi negativo. Desta forma, chegou-se ao diagnóstico de Hipertensão Arterial Pulmonar Idiopática (HAPI) não responsiva ao teste de vasorreatividade com NO.

Qual a importância destes exames negativos?

Para que serve a medida do BNP?

Explique os resultados do cateterismo cardíaco direito

Para que serve o teste do Óxido nítrico?

Qual a condução terapêutica neste caso?

Fonte: SBPT adaptado