Movimentos involuntários da região estomatognática

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Movimentos involuntários do sistema estomatognático, por exemplo, distonia oromandibular ou discinesia, pode resultar em excesso de contrações musculares involuntárias na boca, mandíbula, língua e lábios. Essas contrações podem causar diversos sintomas, incluindo falta de mastigar alimentos, problemas com a abertura ou fechamento da boca, dor muscular, deslocamento lateral da mandíbula, e dificuldade em engolir ou falar. Nós aplicamos tratamentos abrangentes, incluindo medicamentos, injeções de anestésico local (muscle afferent block therapy-terapia de bloqueio muscular aferente) ou toxina botulínica (Botox), e cirurgia, para tais movimentos involuntários.


Movimentos involuntários da região estomatognática

Dr. Kazuya Yoshida, DDS, PhD 
Department of Oral and Maxillofacial Surgery
National Hospital Organization, Kyoto Medical Center 
1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan 
Tel: 81-75-641-9161, Fax: 81-75-643-4325 
E-mail: kayoshid@kyotolan.hosp.go.jp 


I. Introdução
 1. Sintomas de movimentos involuntários e outras condições
A boca e a mandíbula desempenham papéis importantes em diversas funções, tais como comer, mastigar, falar e engolir. No entanto, diversos problemas ocorrem quando os músculos que movem a mandíbula e a boca sofrem excessiva contração involuntária. Esses problemas incluem dificuldade de mastigação de alimentos (desordem mastigatória), incapacidade de abrir a boca (trismo) ou fechar a boca, movimentos involuntários da boca, língua e lábios, dor muscular, movimentos laterais da mandíbula (desvio mandibular), dificuldade para engolir (disfagia) ou falar (disartria). Estes sintomas podem ser causados devido à distonia da boca e mandíbula (distonia oromandibular), distúrbios da articulação temporomandibular, discinesia oral, bruxismo e hiperplasia no tendão-aponeurose dos músculos mastigatórios (masticatory muscle tendon-aponeurosis hyperplasia). A causa dos sintomas pode ser uma destas doenças, mas pode haver coexistência de mais de uma doença. Uma variedade de movimentos involuntários pode ocorrer na região orofacial. A maioria deles não é diagnosticada corretamente. Um diagnóstico incorreto da distonia oromandibular como sendo uma disfunção da articulação temporomandibular, doença psicogênica, bruxismo, ou anquilose da articulação temporomandibular é bastante frequente. A maioria dos casos diagnosticados por dentistas ou cirurgiões orais foi tratada inicialmente com aparelhos ortodônticos. 80% dos nossos pacientes com distonia oromandibular em fechamento, o tipo mais comum de distonia oromandibular, têm inicialmente consultado um dentista ou um cirurgião oral e maxilofacial. Nenhum caso fora diagnosticado como distonia. Esses pacientes não receberam tratamento adequado, o que resultou em uma deterioração do quadro. Na educação de medicina dentária, os estudantes de odontologia não recebem ensinamentos sobre movimentos involuntários que não sejam de discenia oral tardia ou bruxismo, e, portanto não reconhecem os sintomas da distonia.

 2. Triggers e causas
O movimento involuntário é definido como um movimento que não está sob o controle do cérebro. Distúrbios do movimento são condições neurológicas que afetam a velocidade, fluidez, qualidade e facilidade de movimento. Uma anormalidade na fluência ou velocidade de movimento pode ser evidenciada por movimentos excessivos ou involuntários ou por redução ou ausência de movimentos voluntários. Existem vários tipos de movimentos involuntários, por exemplo, discinesia, distonia, tiques, tremores, atetose, mioquimia, mioclonia e coréia. As causas dos movimentos involuntários permanecem obscuras. No entanto, a distonia é considerada a ser causada por anormalidades funcionais do gânglio basal, a qual controla o movimento e postura. Podem ocorrer em pacientes que tenham sido submetidos à administração oral de medicamentos psiquiátricos delongo prazo. Os sintomas são frequentemente observados após tratamento dentário (inserção de uma prótese nova, extração de dentes) ou trauma na mandíbula ou boca. No entanto, apesar de atendimento odontológico pode desencadear a doença não é a sua causa direta. Pacientes com distonia que apresentam sintomas relacionados á boca causadas por contrações involuntárias dos músculos da mandíbula e / ou língua, principalmente quando tentam falar, muitas vezes têm profissões que exigem que eles falam regularmente, como recepcionistas, pessoal de vendas, locutores e professores . Falando num estado muito desgastante para um longo período de tempo pode também contribuir para a distonia e pode ser considerada como uma espécie de distonia ocupacional, que é um tipo de distonia em que o mesmo movimento é repetido excessivamente durante uma ocupação em particular, por exemplo, por um músico ou artesão causando cãibras musculares.

 3. História clínica e de investigação
Fui administrando a terapia botulínica para distonia desde 1992 e já tratei muitos pacientes. Eu também realizei uma pesquisa com o Prof. Jun Kimura e Prof. Hiroshi Shibasaki do Department of Neurology, Faculty of Medicine, Kyoto University. Além disso, eu executei a investigação clínica em movimentos involuntários, como distonia como Research Fellow (PD) da the Japan Society for the Promotion of Science com o Dr. Ryuji Kaji (The University of Tokushima) em seu laboratório de eletrofisiologia da Universidade de Kyoto. As seguintes pessoas, os quais são considerados autoridades em movimentos involuntários e distonia, também trabalhava no mesmo laboratório: Dr. Takahiro Mezaki (Sakakibara Hakuho Hospital), Dr. Nagako Murase (Kyoto Medical Center, Department of Neurology), Dr. Toshiaki Suzuki (Kansai Medical University), Dr. Takashi Sakamoto (National Center of Neurology and Psychiatry), Dr. Shinichi Matsumoto (Shinko Hospital, Department of Neurology), Dr. Takenori Abe (Nakamura Memorial Hospital, Department of Neurology).
No Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial em Kyoto Medical Center (Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kyoto Medical Center), nos especializamos em movimentos involuntários da região oral e facial. Nós aplicamos uma gama completa de tratamentos para tais movimentos involuntários, incluindo medicamentos, injeções de anestésico local (terapia MAB) ou toxina botulínica (Botox) e cirurgia. Não há outros departamentos que se especializam em movimentos involuntários do sistema estomatognático. Assim, pacientes com movimentos involuntários da região orofacial são referidos a nós através de muitos hospitais. Além disso, quando os pacientes necessitam de tratamento ou exames neurológico, neurocirúrgico, ou psiquiátrico, podem ser examinados em departamentos de Neurologia, Psiquiatria, ou Neurocirurgia do nosso hospital. Devido a essas vantagens, recebemos inúmeras consultas de todo o Japão, e muitos pacientes vêm para o nosso departamento para o tratamento do exterior. 

II.
Movimentos involuntários da região estomatognática 
 1. Distonía

Distonia (dis: anormal, tonia: tensão) é um distúrbio neurológico de movimento e é definido como sendo uma síndrome caracterizada por contrações musculares que causam torção ou repetitivos movimentos e posturas anormais das partes do corpo afetadas. A distonia é o terceiro mais frequente distúrbio de movimento depois da doença de Parkinson e tremor essencial. O início da distonia varia desde a infância até a velhice, e considera-se que tenha tendências para progredir em forma de distonia generalizada quanto mais prematuro seja o seu início (bibliografia de referência No. 26).

  •Distonia oromandibular
Distonia oromandibular é uma distonia focal e se manifesta como a contração involuntária do músculo de mastigação e / ou lingual. Os tipos de distonia oromandibular incluema distonia de fechamento mandibular (jaw closing dystonia) (Fig. 1), a distonia de abertura mandíbular (jaw opening dystonia) (Fig. 2), a distonia da protrusão língual (tongue protrusion dystonia) (Fig. 3), distonia de desvio mandíibular (jaw deviation dystonia) (Fig. 4) e distonia de protrusão mandibular (jaw protrusion dystonia) (Fig. 5) (ref. 
13,17-22,26). Distonia oromandibular muitas vezes é diagnosticada como disfunções da articulação temporomandibular ou doenças psicossomáticas. Os pacientes muitas vezes acabam visitando muitos hospitais e departamentos por muitos anos até que a distonia seja diagnosticada. As fotos abaixo estão na web após obtenção do consentimento de cada paciente.



Fig. 1. Um caso de distonia de fechamento mandíbular. Quando esse paciente começa a falar, os músculos de fechamento da mandíbula (músculos masseter) têm uma contração involuntária. Como resultado, o paciente não pode abrir a boca. Este paciente também apresenta coexistência de blefaroespasmo (espasmo das pálpebras). Em tais casos, a doença é chamada de síndrome de Meige. 

Jaw closing dystonia (Meige syndrome)


Video 1. Jaw closing dystonia (Meige syndrome)



Fig. 2. Um caso da distonia de abertura mandíbular. Ao falar, o músculo de abertura da mandíbula (pterigóideo lateral) manifesta contratura involuntária gradativa eo paciente não consegue falar mais. O paciente não apresenta sintomas ao comer ou quando em estado de repouso normal.



Fig. 3. Um caso da distonia da protrusão língual. Quando o paciente começa a falar, sua língua sai para fora da boca gradativamente. O paciente não tem contração da língua durante outras atividades de movimentos bucais como comer ou engolir. 

Tongue protrusion dystonia


Video 2. Tongue protrusion dystonia



Fig. 4. Um caso de distonia de desvio mandibular. Este paciente tem um desvio da mandíbula inferior de cerca de 8 mm para o lado direito durante o fechamento da boca. Isto ocorre devido à contracção involuntária dos músculos pterigóideo lateral esquerda. O paciente possui um histórico de existência desse sintoma por longo tempo. O desvio ocorre mesmo em repouso. A mandíbula pode desviar por disfunções da articulação temporomandibular. No entanto, a mandíbula se desvia para o lado afetado durante a abertura da boca em desordens temporomandibulares. Não foi detectada anormalidade nos exames de ressonância magnética da articulação temporomandibular neste paciente.



Fig. 5. Um caso de distonia de protrusão mandibular. Este paciente tem protrusão mandibular devido à contração involuntária dos músculos pterigóideo lateral em ambos os lados. Já passado longo tempo após a manifestação do sintoma, o paciente fica contínuamentenesta condição, mas a sua articulação temporomandibular não foi afetadae consegue forçar a posição de intercuspidação.

 2. Características clínicas da distonia oromandibular
Características clínicas da distonia oromandibular incluem o seguinte (13, 26).

  •Padrão estereotipado de contração muscular
O padrão de contração muscular e posturas anormais ou de movimentos são constantes em cada paciente. Pacientes com distonia oromandibular apresentam contração muscular estereotipada dos músculos da mandíbula conforme o subtipo de distonia oromandibular, sendo eles de fechamento da mandíbula, abertura da mandíbula, desvio da mandíbula, protrusão mandibular e protrusão da língua.

  •Especificidade de tarefas (Task-specificity)
Distonia muitas vezes começa com uma tarefa específica, especialmente em sua fase inicial. Por exemplo, cãibra do escrivão pode aparecer apenas em escrever, enquanto outros movimentos com a mão, tais como lidar com uma faca ou pauzinhos não são afetados. O sintoma pode se estender posteriormente para outras tarefas e outras partes do corpo e, eventualmente, pode manifestar-se quando em repouso. Sintomas em pacientes com distonia oromandibular aparecem frequentemente em tarefas específicas, como falar ou mastigar.

  •Truques sensoriais (Sensory tricks)
Os truques sensoriais são gestos ou posturas físicas que são utilizadas para interromper temporariamente a distonia. Os pacientes podem estar cientes da existência de um truque sensorial que proporciona alívio dos sintomas. Distonia oromandibular pode responder bem ao uso de truques sensoriais para temporariamente reduzir os sintomas. Por exemplo, tocar suavemente os lábios, queixo, dentes ou mandíbula com um lenço ou máscara, usar goma de mascar, falando, colocar um palito de dentes ou cigarro na boca ou colocar um dedo sob o queixo pode ajudar a conter os sintomas temporariamente.

  •Fenômeno do espalhamento (Overflow phenomenon)
O fenômeno do espalhamento é a ativação de músculos desnecessários para uma tarefa, provocando o movimento involuntário. Contratura distônica dos músculos da mastigação pode expandir-se para o músculo orbicular, o músculo orbicular dos olhos, músculos do pescoço e do ombro.

  •Alívio matutino (Morning benefit)
Os sintomas da distonia tendem a ser mais leves na parte da manhã, apresentando grandes variações individuais na sua duração, enquanto que os distúrbios da articulação temporomandibular causado por tensão nos músculos da mastigação (bruxismo) geralmente tendem a mostrar um agravamento dos sintomas ao acordar. Este achado é importante para o diagnóstico diferencial.

  •Co-contração (Co-contraction)
A co-contração reflete uma perda da inibição de actividades recíprocas dos músculos, causando simultaneamente contrações involuntárias dos agonistas e antagonistas. Este fenómeno pode ser encontrado nos músculos da mastigação. A contração dos músculos de elevação da mandíbula ao abrir a boca pode impedir a abertura da boca. A contração dos músculos depressores da mandíbula ao falar ou comer pode interferir com a fala ou a mastigação.

  •Fenômeno vai-e-vem (flip-flop phenomenon)
Os sintomas da distonia podem aparecer ou desaparecer abruptamente em casos relativamente leves, e às vezes cessam completamente, ede forma repentina durante o tratamento.

Em alguns casos de movimento involuntário, as características acima não podem ser observadas. Em tais casos, diagnosticamos os pacientes como sendo portadores de distúrbios psicogênicos de movimento. As características deste mal são a inconsistência dos movimentos (padrão, extensão e velocidade de movimentos involuntários), recuperação espontânea ou repetição.

 3. Discinesia
Discinesia (dis: anormal, cinesia:movimento) é repetido movimentos involuntários, como lamber os lábios ou movimentos de mastigação. A discinesia oral consiste em movimentos anormais, involuntários e incontroláveis afetando principalmente a língua, lábios e queixo. Geralmente variam em complexidade, extensão e severidade. Estes podem passar despercebido como causar embaraço social, lesões orais traumáticas, dificuldade em falar ou mastigar, distúrbios alimentares, incapacidade de usar dentaduras, e até mesmo afetar atividades profissionais. Em alguns casos, como resultado de repetidas movimentos discinéticos causando contato frequente com os dentes, podem ocorrer feridas ou lesões (Fig. 6).



Fig. 6. Neste paciente, o movimento repetido do lábio inferior produziua sua perfuração devido ao atrito com os dentes inciisivos. 

Oral dyskinesia


Video 3. Oral dyskinesia

 4. Bruxismo
O bruxismo é o rangimento de dentes que ocorre quando não está mastigando e está associado a fortes movimentos laterais ou de protrusão da mandíbula. Isto resulta em atrito ou esfregamento dos dentes. O bruxismo ocorre geralmente durante o sono. Às vezes, quando ocorre em excesso traz prejuízos para as superfícies oclusais dos dentes, especialmente nos dentes molares, e pode contribuir para a síndrome da articulação temporomandibular. Devido a uma excessiva contração por bruxismo, os músculos masticatórios e tendões poderão desenvolverem longo prazo, hipertrofia dos músculos masseter, hiperplasia do processo coronóide mandibular, hiperplasia nos músculos masticatórios e tendão-aponeurose. Hiperplasia do músculo masticatório e tendão-aponeuroseé uma nova doença que se caracteriza pela abertura de boca limitada devido à contratura dos músculos da mastigação, como resultado de hiperplasia de tendão-aponeurose.

III. Diagnóstico da distonia oromandibular

Nós efetuamos o diagnóstico diferencial do movimento involuntário com cautela levando-se em consideração a sua história clínica e os sintomas. É necessário diagnosticar a distonia oromandibular diferenciando-a de distúrbios articulatórios tempromandibular, bruxismo, discinesia oral, hiperplasia do processo coronóide da mandíbula e hiperplasia da musculatura mastigatória e tendão-aponeurose.



Fig. 7. Músculos sujeitos a se contrair involuntariamente. Além destes, o músculo genioglosso, músculo tensor do palato mole e os músculos da expressão facial podem contrair involuntariamente.

1: zigomático maior, 2: músculo orbicular, 3: músculo mentual, 4: músculo masseter, 5: músculo temporal, 6: processo coronóide, 7: ventre posterior do músculo digástrico, 8: ventre anterior do músculo digástrico, 9: músculo bucinador, 10: esternocleidomastóideo, 11: trapézio, 12: platisma, 13: pterigóideo medial, 14: pterigóideo lateral.

 1. Auto-avaliação de distonia oromandibular

Se você tiver sintomas como movimentos involuntários ou contração involuntária dos músculos da mandíbula e da boca, você pode estar com distonia oromandibular. Por favor, prossiga respondendo às seguintes perguntas.

1. (     ) Você tem contração involuntária dos músculos da mandíbula e da boca.
2. (     ) A direção do movimento (de abertura, fechamento da boca ou da protrusão da língua) é sempre a mesma.
3. (     ) Os sintomas aparecem apenas durante um movimento específico (falar, comer e abrir a boca).
4. (     ) Colocando algo em sua boca (goma de mascar, balas ou protetor de boca) os sintomas podem ser aliviados temporariamente.
5. (     ) Ausência de sintomas durante o sono.
6. (     ) Os sintomas não aprecem ou são mais leves de manhã. Depois, os sintomas pioram gradualmente.
7. (     ) Você está tomando ou já tomou medicações psiquiátricas.
8. (     ) O grau de sintomas muda conforme o estado de tensão ou de relaxamento.
9. (     ) Os sintomas passaram a ocorrer após um tratamento dental ou ferimento no dente ou na mandíbula.
10. (     ) Você está sendo tratado por outro caso de distonia (torcicolo espasmódico, blefaroespasmo, cãibra do escrivão, etc.)

Se você marcou 2-3 respostas, existe a possibilidade de estar com distonia oromandibular.
Se você marcou 4-5, você possui probabilidade de estar com distonia.
Se você marcou mais do que 6, você possui uma alta probabilidade de estar com distonia.

 2. Contacte-nos
Se você gostaria de receber um diagnóstico e tratamento da distonia oromandibular, por favor, preencha o questionário detalhado abaixo e enviá-lo como anexo de e-mail para o Dr. Kazuya Yoshida (kayoshid@kyotolan.hosp.go.jp) ou por fax (81-75-643-4325). Você também pode enviá-lo por correio (Department of Oral and MaxillofacialSurgery, Kyoto Medical Center, 1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japão). Favor levar em consideração que, devido ao acúmulo de solicitações de pacientes, podemos levar algum tempo para responder. Nós tomamos os devidos cuidados quanto à gestão de informações pessoais dos pacientes. No entanto, extravio ou a divulgação de informações pessoais através da Internet pode ocorrer devido a motivos imprevistos. Este site é meu (Dr. Kazuya Yoshida). Perguntas pessoais sobre tratamentos médicos relacionados a outros médicos dentro do Kyoto Medical Center não serão aceitas. Se você já visitou e foi tratado anteriormente em outro lugar, você deverásolicitar uma carta de apresentação ao seu médico. Adicionalmente, caso você esteja tomando medicação por via oral, pedimos que leve a receita consigo.

 3. Envio de imagens e vídeos
Você deverá visitar nosso hospital para diagnóstico definitivo, pois é melhor que o exame seja efetuado presencialmente em nosso departamento. Caso seja difícil para você visitar por causa da distância, por favor, faça uma gravação de vídeo de seus movimentos involuntários e envie como um anexo de e-mail usando recursos tais como Hightail. Nós tomamos os devidos cuidados quanto à gestão de informações pessoais dos pacientes. No entanto, extravio ou a divulgação de informações pessoais através da Internet pode ocorrer devido a motivos imprevistos. As imagens e vídeos recebidos são armazenados com responsabilidade, com aplicação de bloqueio por senha. Nós mantemos a sala de computador trancada quando desocupada e também tomamos medidas para prevenir roubos.

 4. Diagnóstico remoto
Se você for usuário de Skype, podemos nos comunicar com qualquer localidade e efetuar diagnóstico remoto por computador (
kayoshid@kyotolan.hosp.go.jp). O diagnóstico remoto está disponível depois do horário de expediente do nosso hospital (após as 18:00, horário Japão). Se você tiver sintomas típicos de distonia, posso dizer sobre possibilidade de você ter distonia baseado unicamente em informações como imagens, questionário, e comunicação por vídeo. No entanto, para um diagnóstico definitivo você deverá visitar o nosso departamento e passar por eletromiografia e palpação muscular, além de exames como raios-X, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Além disso, em alguns casos, poderá ser necessário consultar o Departamento de Neurologia e Neurocirurgia. Note que não podemos ser responsável por diagnóstico remoto com base apenas em questionários e imagens, sem a sua visita ao nosso hospital.

 5. Nomeação para consulta inicial
Se você deseja visitar o nosso departamento, mas você tem sido tratado em outro lugar já, por favor, obter o seu médico para escrever uma carta de apresentação. Por favor, informe o seu médico para preencher um formulário de solicitação que pode ser baixado no site do Regional Medical Liaison Office, e enviar por fax para o nosso hospital para fazer uma reserva para a sua consulta inicial. Se não for possível para o seu médico enviar o formulário, você não poderá fazer uma consulta por si próprio. Pedimos-lhe para marcar uma consulta para 10:30 ou mais cedo na segunda-feira a quinta-feira. Na sexta-feira, vamos realizar a cirurgia sob anestesia geral. Se você tem que viajar de longe, entre em contato com Dr. Kazuya Yoshida (kayoshid@kyotolan.hosp.go.jp) com antecedência, assim você pode fazer a reserva para a tarde e ser imediatamente hospitalizado após sua visita inicial. No entanto, por causa da condição da enfermaria nem sempre podemos oferecer o tipo de quarto que você pedir (uma grande sala, quarto privativo, sala privada especial, etc.). Além disso, você deve verificar o meu horário antes de visitar o hospital porque estou ocasionalmente ausente por causa de viagens de negócios ou conferências científicas. Alternativamente, você pode ligar para nossa clínica em 075-641-9161, ramal 3141. Além disso, se você estiver tomando qualquer medicação oral pedimos-lhe para trazer sua receita.

  •Chegar ao Kyoto Medical Center
Por trens Keihan:
O centro fica a 8 minutos a pé da Estação Fujinomori na linha MSC.
Por trens Kintetsu:
Na estação JR Tokaido Shinkansen ou Kyoto mudança da estação para a linha Kintetsu e depois transferir para a linha de MSC na estação Tambabashi. O centro fica a 8 minutos a pé da estação de Fujinomori (Fig. 8)
Por trens JR:
Pegue a linha JR Nara na estação de Kyoto. O centro fica a 12 minutos a pé da estação JR Fujinomori (Fig. 8).
Em alternativa, entrar na linha JR Nara na estação de Kyoto, desça na estação de Tofukuji e transferência para a linha MSC. O centro fica a 8 minutos a pé da Estação Fujinomori.
De carro:
O centro fica a 7 minutos do Kyoto Minami intercâmbio da Via Expressa Meishin.
(Os espaços de estacionamento são limitados, por favor use o ônibus de turnê e de transportes públicos, tanto quanto possível.)

Access to Kyoto Medical Center 
Google Maps

Fig. 8. Mapa da área em torno de Kyoto Medical Center

 6. Questionário sobre distonia oromandibular

Por favor preencha o questionário a seguir. Múltiplas respostas são possíveis. Caso nenhuma das respostas seja aplicável, favor fornecer o máximo de informações específicas possível.

Nome completo:                                                   
Sexo: Masculino (     ), Feminino (     )
Data de nascimento: ano (        ), mês (      ), dia (      )
Endereço: 
                                                          
Telefone: 
                                                            
Fax: 
                                                                   
E-mail: 
                                                               

1. Que tipo de sintomas que você tem?
Ranger de dentes (      ), Abertura da boca, (     ), Deslocamento lateral ou frontal da mandíbula (     ), Protrusão de língua (     ), Contração ao redor da boca (     ), Movimento dos lábios ou língua (     )
Se houver outros sintomas, por favor, descreva em detalhes. (                              )

2. Qual é o seu problema?
Não consegue comer (     ), Não consegue falar (     ), Não consegue abrir a boca (     ), Dor (     ), Dificuldade para engolir (     ), Mal-estar (     )
Se você tiver um outro problema, por favor, descreva em detalhes. (                             )

3. Há quanto tempo você tem os sintomas?
(      ) ano (s), (      ) mês (es), (      ) dia (s)

4. Os sintomas foram causados por alguma coisa?
Não (     ), Sim (     )
Se sim: Tratamento dental (     ), Lesões na boca ou na mandíbula (     ), medicamentos orais (     ),
Se houver alguma outra causa que tenha motivado, por favor, descreva em detalhes. (                              )

5. Qual parte do seu corpo é afetado?
Boca (     ), Mandíbula (lado da arcada inferior) (     ), Maxilar (lado da arcada superior) (     ), Lábio (     ), Bochecha (     ), Pescoço (     ), Pálpebras (     )
Se houver outra parte envolvida, por favor, descreva em detalhes. (                              )

6. Quando é que os sintomas aparecem?
Durante a fala (     ), Durante a alimentação (     ), Ao abrir a boca (     ), Ao engolir (     ), Sempre (     )
Outros: por favor, descreva em detalhes. (                              )

7. Existe uma maneira para aliviar temporariamente os sintomas?
Não (     ), Sim (     ), Depende do tempo (     )
Se sim: Colocando algo na boca (     ), Tocando o queixo com a mão ou os dedos (     ), Tocando a boca com um lenço ou máscara (     )
Outros: por favor, descreva em detalhes. (                              )

8. Você tem sintomas quando está dormindo?
Não (     ), Sim (     ), Não tenho certeza (     )
Outros: por favor, descreva em detalhes. (                              )

9. Os sintomas mudam ao longo do tempo?
Não (     ), Sim (     ), Existe uma diferença de um dia para o outro (     )
Não há sintomas ao acordar (     ), Os sintomas pioram ao longo do período, de amanhã à noite (     ),
Outros: por favor, explique em detalhes. (                              )

10. Você já tomou medicamentos psiquiátricos? Você está tomando medicamentos psiquiátricos agora?
Não (     ), Sim (     )
Se sim: Por (      ) ano (s), (      ) mês (es), (      ) dia (s)
Qual é o medicamento? (                              )

11. Alguma vez você já foi tratado por outras distonias ou espasmos musculares?
Não (     ), Sim (     )
Se sim: Torcicolo espasmódico (distonia cervical) (     ), Blefaroespasmo (espasmo das pálpebras) (     ), Cãibra do escrivão (distonia na mão) (     ), Espasmo hemifacial (cãibra hemifacial) (     ), Outros (                              )

12. Que departamentos clínicos você visitou até agora buscando por tratamento?
Nenhum (     ), Departamento de Neurologia (     ), Odontologia (     ), Cirurgia Oral e Maxilofacial (     ), Neurocirurgia (     ), Otorrinolaringologia (     ), Psiquiatria (     ), Acupuntura (     ), Outros (                              )

13. Que tipo de exames você já fez?
Nenhum (     ), MRI-Ressonância Magnética (     ), TC-Tomografia Computatorizada (     ), EMG - Eletromiografia (     ), Raios-X (     ), Exames de sangue (     ), Testes genéticos (     ), Outros (                              )

14. Você teve os sintomas tratados?
Não (     ), Sim (     )
Se sim: medicação oral (     ), Toxina botulínica (Botox) (     ), Acupuntura (     ), Estimulação magnética (     ), Cirurgia (     ), Outros (                              )

15. Você tem alguma outra doença agora?
Não (     ), Sim (     )
Se sim, que tipo de doença? (     )
Neurologia (     ), Psiquiatria (     ), Ortopedia (     ), Psicossomática (     ), Cirurgia (     ), Medicina Interna (     ), 
Outros (                              )

16. Por favor, adicione outros comentários ou perguntas.
(                              )

Por favor, envie essa informação anexada em um e-mail para o Dr. Kazuya Yoshida (kayoshid@kyotolan.hosp.go.jp) ou pelo fax (81-75-643-4325). Você também pode enviá-los pelo correio para o Departmentof Oral and Maxillofacial Surgery, Kyoto Medical Center, 1-1, Mukaihata-cho, 
Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan.
Os dados acima serão usados apenas para fins de diagnóstico. Gestão de informações pessoais será efetuada com os devidos cuidados. Devido ao acúmulo de solicitações dos pacientes, às vezes poderá levar um longo tempo até que você receba uma resposta.

IV. Tratamento da distonia oromandibular
Como primeiro tratamento, prescrevemos medicamentos para casos leves. A maioria dos pacientes mostra alguma melhora. Não há medicação específica para distonia oromandibular. Usamos uma combinação de diferentes medicamentos e aumentar gradualmente a dose ao mesmo tempo em queos efeitos primários e secundários são monitorados. A farmacoterapia se estende por vários meses. Desde que as pessoas mais idosas tendem a desenvolver efeitos colaterais com mais facilidade, a dosagem é aumentada gradualmente. Se os sintomas não melhorarem, aplica-se a terapia MAB (Muscle Afferent Block–bloqueio do aferente muscular) com aplicação de anestésico local nos músculos (13, 14, 17, 18, 20-22, 26) ou tratamento com injeção intramuscular de toxina botulínica (terapia botulínica) (22, 24, 26).

 1. Terapia MAB (muscle afferent block)
Terapia MAB, com injeção local de lidocaína e etanol diluído visa reduzir a eficiência dos aferentes do fuso muscular, sem causar fraqueza desfavorável. Tem sido demonstrado que o efeito é mediado por bloqueio, tanto do aferente do músculo como do neurônio motor gama. O reflexo do tendão nos músculos da mão é atenuado com energia retida após a injeção intramuscular de lidocaína, e aferentes do fuso muscular ou eferentes gama motor que tonicamente controlam a sensitividade do fuso é postulada a ser bloqueada pelo MAB. Para MAB, a resposta média dos músculos elevadores da mandíbula, descrito em uma escala de auto-avaliação (70%) foi significativamente mais elevada do que a dos músculos depressores (38%) (17, 18). A diferença é explicada pela diferença no número de fusos musculares que inervam os músculos. Por isso, a terapia MAB pode ser indicada para elevadores dos músculos da mandíbula (masseter, temporal e pterigóideo medial), mas não para os músculos depressores da mandíbula (pterigóideo lateral e digástrico), com poucos fusos musculares.

  •Registro do EMG (eletromiografia)
Usamos eletrodos de superfície colocados sobre músculos localizados superficialmente como masseter e temporal. No caso de músculos internos como pterigóideo lateral e pterigóideo medial ou genioglosso, utilizamos eletrodos de agulha. Nós selecionamos os músculos para injeção com base nos sintomas do paciente e resultados de registros eletromiográficos dos músculos masseter, pterigóideo lateral, temporal, pterigóideo medial, genioglosso, trapézio, e sternocleidomastóideo, etc.

  •Injeção
O volume de injeção (2-10 mL) de lidocaína 0,5% por músculo é determinada pelo tamanho e força de contração muscular: 3-5 ml para pterigóideo lateral, pterigóideo medial e digástrico, 5 -10 ml para masseter, temporal e genioglosso, e 10 ml para trapézio e esternocleidomastóideo. Primeiramente, injeta-se lentamente 80% da dose total de lidocaína na posição mais volumosado músculo a ser tratado durante a contração muscular com uma agulha oca para EMG e um instrumento padrão de EMG para monitoramento. Durante a injeção é verificado há dor, dormência ou fraqueza. Depois de confirmar a ausência desses sintomas, o etanol é lentamente injetado. O 20% restante de lidocaína é adicionado ao etanol é injetado no mesmo ponto de aplicação invertendo o conector. A lidocaína é injectado apenas para o primeiro tratamento. Nas sessões subseqüentes é adicionado, um décimo volume de etanol de 99,5% é adicionado à lidocaína no mesmo ponto de aplicação através de uso do conector de tres vias.

  •Acompanhamento
O efeito aparece logo após a injeção, mas a duração do efeito é curta. Depois de repetidas injeções, o efeito se prolonga gradativamente. Quando o efeito atinge o ponto de saturação, o mesmo tem duração de pelo menos 6 meses.

 2. Terapia botulínica
A toxina botulínica é produzida pelo Clostridium botulinum, uma bactéria anaeróbica Gram positiva. A toxina botulínica é um agente de bloqueio neuromuscular. Exerce uma ação paralítica atuando rapidamente e fortemente ligando-se às terminações nervosas do neurônio colinérgicopré-sináptico. Em seguida é internalizado e, finalmente, inibe a exocitose da acetilcolina, diminuindo a frequência da libertação de acetilcolina. Sem inervação, as fibras musculares murcham. O músculo volta a ser reforçado conforme a regeneração nervosa.

  •Registro do EMG
Utilizamos eletrodos de superfície e de agulha como na terapia MAB. Músculos para injeção são escolhidos com base nos sintomas do paciente e os resultados dos registros de EMG dos músculos masseter, pterigóideo lateral, temporal, pterigóideo medial, digástrico, genioglosso, trapézio e músculo es ternocleidomastóideo, etc.

  •Injeção
A toxina botulínica (Botox, GlaxoSmithKline) é reconstituído com solução salina normal. Unidades apropriadas da toxina é injectada na posição mais volumosado músculo a ser tratadodurante acontração muscular dividida em vários locais através de uma agulha oca monopolar de EMG utilizando um instrumento padrão para EMG para monitoramento. Na primeira injecção, uma pequena dose de toxina é administrada, devido àvariação individual com relação aos efeitos.

  •Acompanhamento
O efeito aparece depois de alguns dias após a injeção. O efeito geralmente dura pelo menos 3-4 meses. Em alguns pacientes, os efeitos podem ser mais duradouros. Registramos o grau de abertura da mandíbula e a força de mordedura após o tratamento como uma avaliação objetiva do efeito terapêutico. A injeção deve ser repetida ao longo do tempo se o efeito acabar.

Jaw closing dystonia before and after botulinum therapy


Video 4. Jaw closing dystonia before and after botulinum therapy

Tongue protrusion dystonia before and after botulinum therapy


Video 5. Tongue protrusion dystonia before and after botulinum therapy

 3. Cirurgia
Se as contrações prolongadas e distônicas extremamente fortes causarem hiperplasia no tendão-aponeurose do músculo masticatório ou hiperplasia do processo coronóide mandibular (Fig. 9), o tratamento pode requerer intervenções cirúrgicas tais como coronoidotomía (Fig. 10) (22, 25, 26). Aplicamos procedimento intraoral e todas as incisões são feitas na boca, de modo que não ficarão cicatrizes cirúrgicas no rosto. A operação leva de 1,5 a 2 horas. Uma vez que o treinamento pós-operatóriode abertura da boca é importante, o período de permanência no hospital será de duas semanas, aproximadamente.

 a    b 

 c    

Fig. 9. Um caso de hiperplasia do processo coronóide mandibular. Observe a ampliação do processo coronóide mandibular bilateral e hipertrofia do ângulo mandibular (a). A expansão afeta o arco zigomático, com a abertura da boca. A abertura da boca máxima foi de apenas 17 mm (b). Após a coronoidotomía bilateral (c), a abertura da boca aumentou mais de 40 mm (d).

 a    

Fig. 10. Este paciente não conseguia abrir a boca em absoluto devido à contração involuntária dos músculos masseter e temporal bilateral(a). As radiografias das articulações temporomandibulares apresentaram resultados normais. Ela foi submetida à coronoidotomía bilateral através do processo intraoral sob anestesia geral. Imediatamente após a operação, a medição da abertura da bocafoi de 50mm (b). 

Jaw closing dystonia before and after coronoidotomy


Video 6. Jaw closing dystonia before and after coronoidotomy

 4. Outras terapias
Procedimentos neurocirúrgicos, como a cirurgia estereotáxica ou estimulação cerebral profunda, psicoterapia, estimulação magnética transcraniana e acupuntura têm sido usados ​​para outras distonias focais, como o blefaroespasmo, distonia cervical e espasmo hemifacial. No entanto, não há dados suficientes com relação à confiabilidade e eficácia para casos de distonia oromandibular.

 5. Tratamento de outros movimentos involuntários
A farmacoterapia é primáriamente indicada para a discinesia oral (14). O bruxismo é geralmente tratado com medicamentos orais ou placa. Em nosso departamento também aplicamos terapia botulínica se os sintomas não melhoram com esses métodos gerais. Hiperplasia no tendão-aponeurose dos músculos mastigatórios requer intervenção cirúrgica com aplicação de anestesia geral. No nosso departamento realizamos cirurgias em pacientes com hiperplasia no tendão-aponeurose do músculo mastigatório hipertrofia do masseter ou hiperplasia do processo coronóide mandibular que em longo prazo, que podem ter sido induzidas por contrações excessivas e forçadasdos músculos mastigatóriospor um longo prazo. 

Oral dyskinesia before and after pharmacotherapy


Video 7. Oral dyskinesia before and after pharmacotherapy

Oral dyskinesia before and after denture adjustment


Video 8. Oral dyskinesia before and after denture adjustment

6. Hospitais capazes de tratar distonia
Apenas um número limitado de médicos são especializados em movimentos involuntários, mesmo entre os neurologistas. Alguns neurologistas são capazes de diagnosticar e tratar a distonia. Eu listei abaixo os hospitais que são capazes de tratar a distonia focal, como blefaroespasmo e torcicolo espasmódico. Não há hospitais especializados em oromandibular distonia. Neurologistas são capazes de diagnosticar distonia oromandibular, no entanto, é difícil de diagnosticar em casos em que os músculos do maxilar e / ou da boca mostra exibem contrações anormais, e requer habilidade para injetar Botox aos músculos afetados. Os hospitais listados irá utilizar a mesma medicação, como fazemos para tratar doentes com distonia oromandibular. Se você está vivendo atualmente no Japão, mas seria difícil fazer a visita ao nosso hospital, recomendamos que você consulte um dos seguintes hospitais.

  • Ligações (Hospitais)
Hokkaido

  Nakamuta Memorial Hospital
  Hokkaido Medical Center
Kanto
  National Center Hospital, National Center of Neurology and Psychiatry
  Kawasaki Municipal Tama Hospital
  Kanto Rosai Hospital
  Juntendo University Hospital
  St. Marianna University School of Medicine Hospital
  Teikyo University Medical Center
  Tokyo Medical University Hospital
  Tokyo Women's Medical University Hospital
  Aoyama Hospital Tokyo Women's Medical University
  Tokyo Metropolitan Neurological Hospital
  Toho University Ohashi Medical Center
Shin-Etsu
  Shinsyu University Hospital
Kansai
  Ijinkai Takeda General Hospital
  Shinko Hospital
  Kansai University of Health Sciences, Attached Clinic
  Sakakibara Hakuho Hospital
  Kyoto Medical Center
Shikoku
  Tokushima University Hospital
Kyusyu
  Kaizuka Hospital
  University of Occupational and Environmental Health

 7. Turismo médico
Uma vez que a distonia é diagnosticada, o tratamento irá variar, dependendo do grau dos sintomas. Pacientes com sintomas mais leves são submetidos à medicação oral ou à terapia MAB. Terapia MAB e a terapia com medicamentos orais podem se estender por vários meses. Terapia botulínica para os músculos de fechamento da mandíbula (masseter, temporal e pterigóideo medial) é possível, mesmo em regime de ambulatório. Para injeção nos músculos do palato ou língua, podem ocorrer casos de disfagia após o tratamento (apesar de nenhum caso ter sido registrado em nosso departamento até hoje). É mais seguro que o tratamento inclua um pequeno período de permanência no hospital. Se você aceitar uma internação breve, terapia botulínica e cirurgia são possíveis. Terapia botulínica requer cerca de 3-5 dias de internação. Cirurgias, como coronoidotomía requer duas semanas de hospitalização. A terapia medicamentosa e cirurgia são cobertos pelo seguro nacional de saúde japonês, mas a terapia botulínica executados in loco e músculos injetados não podem ser cobertos pelo seguro.
Recentemente, o turismo médico tem recebido muita atenção. O turismo médico significa que os pacientes vão para diferentes regiões e países para obter serviços médicos e tratamentos. Tratamento da boca e mandíbula, incluindo a terapia botulínica, pode fazer parte deste tipo de turismo. Kyoto tem muitas atrações, incluindo a Patrimônio Mundial da UNESCO (Fig. 11) e restaurantes com estrelas Michelin. Além disso, a antiga cidade tem algo a oferecer em todas as quatro estações do ano, por exemplo, flores de cerejeira na primavera, folhas de outono, o Festival Gion, Matsuri Jidai e Daimonji. Nosso hospital oferece quartos privados especiais como um hotel de luxo (Hospitalization). Tratamento de distonia oromandibular está disponível para os visitantes de Kyoto. Pacientes com distonia de todo o mundo serão bem-vindos no nosso hospital.

 a    b    c 

Fig. 11. Algumas das atrações culturais em Kyoto. Templo do Pavilhão Dourado (a), Templo de Kiyomizu (b), Fushimi Inari (c) 

  • Ligações (Turismo de Kyoto)
  Japan National Tourism Organization
  Kyoto City Tourism Association
  Kyoto Travel Guide
  Kyoto Prefecture's Web Site
  Kyoto Prefecture Tourism Guide
  japan-guide.com
  World Heritage Map
  JAPAN: the Official Guide 
  Japan Video Topics
  KYOTOdesign

V. Pesquisa
Temos estudado atividades dos músculos mastigatórios (masseter, temporal, pterigóideo lateral – cabeça superior, cabeça inferior e o pterigóideo medial) e outros músculos (digástrico, esternocleidomastóideo, etc.), com registro simultâneo dos movimentos incisal e condilar, e estudamos o papel dos reflexos no funcionamento desses músculos (1-12).
Investigamos distúrbios de movimento, como distonia oromandibular, discinesia, bruxismo, e doenças causadas pela contração muscular anormal dos músculos mastigatórios como hipertrofia do masseter, hiperplasia do processo coronóide, hiperplasia dos músculos mastigatórios e tendão-aponeurose, disfunções da articulação temporomandibular (13-29). Estudamos eletrofisiologicamente o movimento ea percepção do sistema estomatognático por meio não invasivo de medição do funcionamento do cérebro, tais como a eletroencefalografia (potenciais corticais relacionadas ao movimento, variação negativa contingente, potencial evocado somatossensorial), eletromiografia (eletromiografia de superfície, de agulha, e eletromiograma evocada), magnetoencefalografia (MEG relacionada ao movimento, campo magnéticoevocado somatossensorial) e espectroscopia de infravermelho próximo - NIRS (15, 16, 19, 21-27). Tentamos estudar como o sistema nervoso central controla os movimentos da língua, mandíbula, mastigação e percepção no lábio, língua, gengiva e palato, e as mudanças observadas nos movimentos involuntários da região estomatognático. Por exemplo, os potenciais corticais relacionados com movimentos, que indica a atividade motora complementar dos gânglios da base, em preparação para o exercício. A amplitude destes potenciais difere significativamente entre alguns dos movimentos. As amplitudes dos movimentos laterais são idênticas e tendeu a ser maior do que a de abertura e fechamento. Adicionalmente, foi constatada uma tendência de predominância do hemisfério ipsilateral durante os movimentos laterais de direita-esquerda, enquanto que a distribuição nas laterais mostrou-se simétricos durante os movimentos de abertura e fechamento (15, 16, 19). O potencial diminui em casos de distonia oromandibular (19, 21). Registramos também reação somatossensorial de MEG através da estimulação do palato mole e encontramos uma resposta no córtex sensorial secundário bilateral (23) e percepção na língua (27, 29).

VI. Referências

1. Yoshida K, Inoue H. EMG activity of the superior and inferior heads of the human lateral pterygoid muscles in internal deranged patients. Advanced Prosthodontics Worldwide, Proceedings of the World Congress on Prosthodontics, 258-259, 1991.

2. Yoshida K, Fukuda Y, et al. A method for inserting the EMG electrode into the superior head of the human lateral pterygoid muscle. Journal of Japan Prosthodontic Society, 36: 88-93, 1992.

3. Yoshida K. An electromyographic study on the superior head of the lateral pterygoid muscle during mastication from the standpoint of condylar movement. Journal of Japan Prosthodontic Society, 36: 110-120, 1992.

4. Yoshida K, Inoue H. An electromyographic study of the lateral pterygoid muscles during mastication in patients with internal derangement of TMJ. Journal of Japan Prosthodontic Society, 36: 1261-1272, 1992.

5. Yoshida K. Untersuchung zum Entlastungsreflex von Kaumuskeln während des Zerbeißens von Nahrung. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 48: 588-590, 1993.

6. Yoshida K. An electromyographic study on unloading reflex of the masticatory muscles. Journal of Japan Prosthodontic Society, 37: 227-235, 1993.

7. Yoshida K. Elektromyographische Aktivität der Kaumuskeln während Kiefergelenkknacken.Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin, 105: 24-29, 1995.

8. Yoshida K. Elektromyographische Aktivität des M. pterygoideus lateralis bei Patienten mit Kiefergelenkknacken und Diskusverlagerung. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 50: 721-724, 1995.

9. Yoshida K. Kiefergelenkknacken und Diskusverlagerung aus der Sicht der Elektromyographie der Kaumuskeln. In: Siebert GK (ed): Atlas der Zahnärztlichen Funktionsdiagnostik, Carl Hanser, München, 44-50, 1996.

10. Yoshida K. Masticatory muscle responses associated with unloading of biting force during food crushing. Journal of Oral Rehabilitation, 25: 830-837, 1998.

11. Yoshida K. Koordination der Kaumuskeln während der Kaubewegung aus der Sicht der Kondylusbewegung bei Patienten mit Diskusdislokation. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 52: 816-820, 1998.

12. Yoshida K. Eigenschaften der Kaumuskelaktivität während verschiedenen Unterkieferbewegungen bei Patienten mit Diskusverlagerung ohne Reposition. Stomatologie, 96: 107-121, 1999.

13. Yoshida K, Kaji R, et al. Muscle afferent block for the treatment of oromandibular dystonia. Movement Disorders, 13: 699-705, 1998.

14. Yoshida K, Kaji R, et al. Muskelafferenzblockierung mittels lokaler Injektion von Lidocain bei Kaumuskelspasmus. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 53: 197-199, 1998.

15. Yoshida K, Kaji R, et al. Cortical potentials associated with voluntary mandibular movements. Journal of Dental Research, 79: 1514-1518, 2000.

16. Yoshida K, Kaji R, et al. Cortical distribution of Bereitschaftspotential and negative slope potential preceding mouth opening movements in human subjects. Archives of Oral Biology, 44: 183-190, 1999.

17. Yoshida K, Kaji R, et al. Muscle afferent block therapy for oromandibular dystonia. Japanese Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 46: 563-571, 2000.

18. Yoshida K, Kaji R, et al. Factors influencing the therapeutic effect of muscle afferent block for oromandibular dystonia: implications their distinct pathophysiology. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 31, 499-505, 2002.

19. Yoshida K, Kaji R, et al. Movement-related cortical potentials prior to jaw excursions in patients with oromandibular dystonia. Movement Disorders, 18, 94-100, 2003.

20. Yoshida K. Muskelafferentzblockierung in der Behandlung der oromandibulären Dystonie -Unterschiedliche Wirkung auf Kau- und Zungenmuskulatur-. Nervenarzt, 74: 516-522, 2003.

21. Yoshida K, Iizuka T. Jaw-deviation dystonia evaluated by movement-related cortical potentials and treated with muscle afferent block. Journal of Craniomandibular Practice, 21, 295-300, 2003.

22. Yoshida K. Temporomandibular joint disorders and sleep. Iizuka T, Inoue H (eds), Manual of Temporomandibular Joint Disorders. Nagasue, Kyoto, 186-193, 2004.

23. Yoshida K, Maezawa H, et al. Somatosensory evoked magnetic fields to air-puff stimulation on the soft palate. Neuroscience Research, 2006 55, 116-122, 2006.

24. Yoshida K, Iizuka T. Botulinum toxin treatment for upper airway collapse resulting from temporomandibular joint dislocation due to jaw-opening dystonia. Journal of Craniomandibular Practice, 24 217-222, 2006.

25. Yoshida K. Coronoidotomy as treatment for trismus due to jaw-closing oromandibular dystonia. Movement Disorders, 21, 1028-1031, 2006.

26. Miyawaki S, Yoshida K. Involuntary movements in the orofacial region. Cyclopedia of Mouth and Teeth. Asakura, Tokyo, 282-296, 2008.

27. Maezawa H, Yoshida K, et al. Somatosensory evoked magnetic fields following the tongue stimulation using needle electrodes. Neuroscience Research, 62, 131-139, 2008.

28. Maezawa H, Matsuhashi M, Yoshida K, et al. The magnetic artifacts derived from dental metals in magnetoencephalography. Japanese Journal of Cognitive Neuroscience, 11: 258-267, 2010.

29. Maezawa H, Yoshida K, et al. Evaluation of tongue sensory disturbance by somatosensory evoked magnetic fields following tongue stimulation. Neuroscience Research, 71, 244-250, 2011.

As publicações listadas acima são representativos dos meus estudos sobre os movimentos involuntários. Eu listei outra literatura no ResearchGate. Além disso, estudos sobre a síndrome de apnéia do sono, foram compilados no seguinte site: Treatment and research of sleep apnea syndrome from clinical and neurophysiological aspects in the stomatognathic system.

 1. Livros
1. Principles and Practice of Movement Disorders: Expert Consult. Fahn S, Jankovic J, Hallett M, Saunders, 2011.
2. Psychogenic Movement Disorders and Other Conversion disorders. Hallett M, Lang AE, Jankovic J, Fahn S, Cambridge University Press, 2011.
3. Movement Disorders: 100 Instructive Cases. Reich SG, CRC Press, 2008.
4. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Truong D, Dressler D, Hallett M, Cambridge University Press, 2009.

 2. Ligações
  • Sociedades e institutos
  The Movement Disorder Society
  American Academy of Neurology
  World Federation of Neurology
  International Federation of Neurology
  National Institute of Neurological Disorders and Stroke
  UCL Institute of Neurology
  BCM Parkinson's Disease Center and Movement Disorders Clinic
  Societas Neurologica Japonica
  Japanese Society of Clinical Neurophysiology
  Movement Disorder Society of Japan

  • Grupos de pacientes
  Associacao Brasileira dos Portadores de Distonias
  Associação Portuguesa de Distonia
  Association de Malades atteints de Dystonie (AMADYS)
  Asociación de Lucha contra la Distonia en España (ALDE)
  Associazione Italiana per la Ricerca sulla Distonia (ARD)
  Dystonia Medical Research Foundation
  WE MOVE
  Bachmann-Strauss Dystonia & Parkinson Foundation
  Benign Essential Blepharospasm Research Foundation (BEBRF)
  National Spasmodic Torticollis Association (NSTA)
  Spasmodic Torticollis/Dystonia, Inc.
  The Dystonia Society
  Action for Dystonia, Diagnosis, Education and Research (ADDER)
  Dystonia Europa
  Australian Spasmodic Torticollis Association
  Blepharospasm Australia
  Dystonia Ireland
  Dystonian Friends Association
  Deutsche Dystonie Gesellschaft e.V.
  Bundesverband Torticollis e. V.
  Österreichische Dystonie Gesellschaft
  Schweizerische Dystonie-Gesellschaft
  Nederlandse Vereniging van Dystoniepatiënten
  Belgische Zelfhulpgroep voor Dystoniepatienten v.z.w.
  Svensk Dystoniförening
  Dansk Dystoniforening
  Norsk Dystoniforening