Distonia oromandibolare

I movimenti involontari del sistema stomatognatico, come ad esempio distonia oromandibolare o discinesia, possono provocare contrazioni involontarie eccessive dei muscoli della bocca, della mascella, della lingua e delle labbra. Queste contrazioni possono causare vari sintomi tra cui insufficienza di masticare i cibi, problemi con l'apertura o la chiusura della bocca, dolori muscolari, spostamento laterale della mandibola, e difficoltà a deglutire o parlare. Applichiamo trattamenti completi, tra cui farmaci, iniezioni di anestetico locale (muscle afferent block therapy) o tossina botulinica (Botox), e chirurgia, per tali movimenti involontari.

Mappa del sito

I. Introduzione

1. Sintomi di movimenti involontari e altre condizioni

2. Cause

3. Storia clinica e di ricerca

II. Movimenti involontari della regione stomatognatica

1. Distonia

• Distonia oromandibolare

2. Caratteristiche cliniche della distonia oromandibolare

3. Discinesia

4. Bruxismo

III. Diagnosi della distonia oromandibolare

1. Autotesame per la distonia oromandibolare

2. Contattaci

3. Invio di immagini e video

4. Diagnosi a distanza

5. Appuntamento per la consultazione iniziale

• Arrivare al Kyoto Medical Center

6. Questionario sulla distonia oromandibolare

IV. Trattamento della distonia oromandibolare

1. Terapia MAB (muscle afferent block)

2. Terapia botulinica

3. Chirurgia

4. Altre terapie

5. Trattamento di altri movimenti involontari

6. Ospedali in grado di trattare la distonia

• Collegamenti (Ospedali)

7. Turismo medico

• Collegamenti (Turismo di Kyoto)

V. Ricerca

VI. Referenze

1. Libri

2. Collegamenti

• Società e istituti

• Gruppi di pazienti

Movimenti involontari della regione stomatognatica

Dr. Kazuya Yoshida

Department of Oral and Maxillofacial Surgery,

National Hospital Organization, Kyoto Medical Center

1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan

Tel: 81-75-641-9161, Fax: 81-75-643-4325

E-mail: yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp

I. Introduzione

1. Sintomi di movimenti involontari e altre condizioni

La bocca e la mascella svolgono un ruolo importante in varie funzioni come mangiare, masticare, parlare e deglutire. Tuttavia, vari problemi si verificano se i muscoli che muovono la mandibola e la bocca subiscono un'eccessiva contrazione involontaria. Questi problemi comprendono: difficoltà a masticare cibi (disturbi masticatori), incapacità di aprire bocca (trisma) o chiudere la bocca, movimenti involontari della bocca, della lingua e delle labbra, dolori muscolari, spostamenti laterali della mandibola (deviazione mandibolare), difficoltà a deglutire (disfagia) o a parlare (disartria). I sintomi potrebbero essere dovuti alla distonia della bocca e della mandibola (distonia oromandibolare), disordini craniomandibolari o temporomandibolari, discinesia orale, bruxismo, iperplasia dei muscoli masticatori e aponeurosi dei tendini (masticatory muscle tendon-aponeurosis hyperplasia). La causa dei sintomi può essere una di queste malattie, tuttavia può coesistere più di una malattia. Una varietà di movimenti involontari può verificarsi nella regione orofacciale. La maggior parte di questi non viene diagnosticata correttamente. La diagnosi errata di distonia oromandibolare come disordine temporomandibolare, malattia psicogena, bruxismo, o anchilosi temporomandibolare è molto frequente. La maggior parte dei casi diagnosticati da dentisti e chirurghi orali è stata inizialmente trattata con apparecchi dentali. L’80% dei nostri pazienti con distonia di chiusura mandibolare, il tipo più comune di distonia oromandibolare, ha inizialmente visitato dentisti e chirurghi orali e maxillo-facciali. Nessun caso è stato diagnosticato come distonia. I pazienti non potevano ricevere cure adeguate, con conseguente deterioramento. Negli studi di medicina dentale, agli studenti di odontoiatria non sono stati insegnati movimenti involontari diversi dalla discinesia orale o dal bruxismo, e quindi probabilmente non riconoscono i sintomi della distonia.

2. Cause

Il movimento involontario è definito come movimento che non è sotto il controllo del cervello. I disturbi del movimento sono condizioni neurologiche che influenzano la velocità, fluidità, qualità e facilità del movimento. La fluidità o la velocità di movimento anormale può comportare movimenti eccessivi o involontari o rallentati o assenti. Ci sono vari tipi di movimenti involontari, per esempio, discinesia, distonia, tic, tremori, atetosi miochimia, mioclono e corea. Le cause del movimento involontario rimangono poco chiare. Tuttavia, la distonia è considerata causata da anomalie funzionali dei gangli della base, che controllano il movimento e la postura. Può verificarsi in pazienti sottoposti a somministrazione orale di farmaci psichiatri a lungo termine. I sintomi sono spesso osservati dopo trattamento odontoiatrico (inserimento di una nuova protesi, estrazione del dente) o traumi della mandibola o della bocca. Tuttavia, anche se le cure dentistiche possono innescare la condizione, non ne sono la causa diretta. I pazienti che presentano sintomi di distonia nella bocca causati da contrazioni involontarie dei muscoli della mandibola e / o della lingua, soprattutto quando cercano di parlare, spesso esercitano professioni che richiedono loro di parlare regolarmente come receptionist, personale di vendita, annunciatori e maestri. Parlare in una situazione di stress per un lungo periodo di tempo può anche contribuire alla distonia e potrebbe essere considerato una sorta di distonia occupazionale, che è un tipo di distonia in cui lo stesso movimento viene ripetuto eccessivamente durante una particolare professione, ad esempio da un musicista o da un artigiano, provocando crampi muscolari.

3. Storia clinica e di ricerca

Ho somministrato la terapia botulinica per la distonia dal 1992 e ho trattato molti pazienti. Ho anche condotto una ricerca con il Prof. Jun Kimura e il Prof. Hiroshi Shibasaki presso il Department of Neurology, Faculty of Medicine, Kyoto University. Inoltre, ho effettuato la ricerca clinica sui movimenti involontari quali la distonia come ricercatore universitario (PD) della Japan Society for the Promotion of Science con il Dr. Ryuji Kaji (Utano National Hospital) nel suo laboratorio di elettrofisiologia presso l'Università di Kyoto. I seguenti individui, considerati autorità sui movimenti involontari e le distonie, hanno lavorato presso lo stesso laboratorio: Dr. Takahiro Mezaki (Sakakibara Hakuho Hospital), Dr. Nagako Murase (Nara Medical Center, Department of Neurology), Dr. Toshiaki Suzuki (Kansai Medical University), Dr. Takashi Sakamoto (National Center of Neurology and Psychiatry), Dr. Shinichi Matsumoto (Osaka Neurological Institute, Department of Neurology), Dr. Takenori Abe (Nakamura Memorial Hospital, Department of Neurology).

Presso il Dipartimento di Chirurgia maxillo-facciale al Kyoto Medical Center (Department of Oral and Maxillofacial Surgery at Kyoto Medical Center) siamo specializzati in movimenti involontari della zona orale e facciale. Applichiamo una gamma completa di trattamenti per tali movimenti involontari, tra cui farmaci, iniezioni di anestetico locale (terapia MAB) o tossina botulinica (Botox), e chirurgia. Non ci sono altri reparti specializzati in movimenti involontari del sistema stomatognatico. Non c'e un altro reparto specializzato in movimenti involontari della regione stomatognatica. Di conseguenza, i pazienti con movimenti involontari della regione oro-facciale fanno riferimento a noi da molti ospedali. Inoltre, quando i pazienti necessitano di trattamenti o esami neurologici, neurochirurgici o psichiatrici, possono essere esaminati presso i reparti di Neurologia, Psichiatria, o Neurochirurgia del nostro ospedale. Grazie a questi vantaggi, riceviamo molte richieste da tutto il Giappone, e molti pazienti vengono dall'estero presso il nostro reparto per ricevere il nostro trattamento.

II. Movimenti involontari della regione stomatognatica

1. Distonia

La distonia (dis: anormale, tonia: tensione) è un disturbo neurologico movimento, definita come una sindrome caratterizzata da contrazioni muscolari sostenute che causano movimenti di torsione o ripetitivi, e posture anomale delle parti del corpo colpite. La distonia segue la malattia di Parkinson e tremore essenziale come il terzo disturbo del movimento più comune. L’insorgenza della distonia varia dall'infanzia alla vecchiaia, tende ad essere più generalizzato a esordio più precoce.

•Distonia oromandibolare

La distonia oromandibolare è una distonia focale che si manifesta con la contrazione involontaria del muscolo masticatore e/o linguale. La distonia oromandibolare include la distonia di chiusura mandibolare (jaw closing dystonia) (Fig. 1), la distonia di apertura mandibolare (jaw opening dystonia) (Fig. 2), la distonia di protrusione linguale (tongue protrusion dystonia) (Fig. 3), la distonia di deviazione mandibolare (jaw deviation dystonia) (Fig. 4) e la distonia di protrusione mandibolare (jaw protrusion dystonia) (Fig. 5) (rif. 13,17-22, 26). La distonia oromandibolare è facilmente mal diagnosticata come disturbo temporomandibolare o malattie psicosomatica. I pazienti visitano numerosi ospedali e reparti per molti anni. Le foto dei pazienti 'sono sul web dopo aver ottenuto il consenso di ognuno di loro.

Fig. 1. Un caso di distonia chiusura mandibolare. Se questa paziente comincia a parlare, i muscoli della mandibola di chiusura (muscoli masseteri) mostrano una contrazione involontaria. Come risultato, non può aprire la bocca. Nella paziente coesiste blefarospasmo (spasmo delle palpebre). In tali casi, la malattia si chiama sindrome di Meige.

Video 1. Jaw closing dystonia (Meige syndrome)

Fig. 2. Un caso di distonia di apertura mandibolare. Mentre la paziente parla, il muscolo di apertura della mandibola (muscoli pterigoidei laterali) rivela a poco a poco contrattura involontaria, non permettendole più di parlare. La paziente non mostra sintomi quando mangia o riposa.

Fig. 3. Un caso di distonia di protrusione linguale. Se la paziente procede a parlare, la lingua sporge a poco a poco dalla bocca. La paziente non mostra contrazione della lingua durante altri movimenti, come mangiare o deglutire.

Video 2. Tongue protrusion dystonia

Fig. 4. Un caso di distonia di deviazione mandibolare. La paziente mostra una deviazione della mandibola di circa 8 mm sul lato destro durante la chiusura della bocca. Ciò è dovuto alla contrattura involontaria del muscolo pterigoideo laterale sinistro. La paziente aveva un lungo precedente di questo sintomo. La deviazione compare anche a riposo. La mandibola può essere deviata in disordini temporomandibolari. Tuttavia, la mandibola devierà in disordini temporomandibolari verso il lato colpito durante l'apertura della bocca. Non sono satati riscontrati sulla paziente risultari anormali su MRI di articolazione temporomandibolare.

Fig. 5. Un caso di distonia di protrusione mandibolare. Questa paziente mostra protrusione della mandibola a causa della contrazione involontaria dei muscoli bilaterali laterali del pterigoideo. La paziente ha riscontrato il sintomo a riposo durante un lungo corso clinico. La sua articolazione temporomandibolare non ha rivelato risultati anormali. Può dirigere le mascelle in posizione intercuspidale.

2. Caratteristiche cliniche della distonia oromandibolare

Le caratteristiche cliniche della distonia oromandibolare sono le seguenti (13,26).

•Schema stereotipato di contrazione muscolare

Il modello di contrazione muscolare e la direzione della postura o del movimento anomalo sono costanti in ogni paziente. I pazienti con distonia oromandibolare mostrano contrazione muscolare stereotipata della mascella a secondo sottotipo (chiusura mandibolare, apertura mandibolare, deviazione mandibolare, protrusione mandibolare e linguale) di distonia oromandibolare, e cioè l'aperuta della mandibola nella distonia di apertura mandiborale e chiusura della mandibola nella distonia di chiusura mandibolare ecc.

•Specificità dei compiti

La distonia inizia spesso con un compito specifico, specialmente nella sua fase precoce; il crampo dello scrittore si può sviluppare solo durante la scrittura, mentre si fa a meno degli altri movimenti della mano molto distinti, come maneggiare un coltello o delle bacchette. Il sintomo può poi estendersi in altri compiti e altre parti del corpo e, infine, può manifestarsi a riposo. I sintomi nei pazienti con distonia oromandibolare appaiono spesso specificamente ai compiti solo al momento di parlare o masticare.

•Trucchi sensoriali

Il trucco sensoriale è un gesto fisico o posizione che serve a interrompere temporaneamente la distonia. I pazienti possono essere a conoscenza della presenza di un trucco sensoriale che fornisce un sollievo dai loro sintomi. La distonia oromandibolare può rispondere positivamente anche all'utilizzo di trucchi sensoriali per ridurre temporaneamente i sintomi. Per esempio è possibile diminuire temporaneamente in sintomi sfiorando le labbra, il mento, i denti o le mascelle con fazzoletto o maschera, con della gomme da masticare, parlando, mordendo uno stuzzicadenti o del tabacco, oppure mettendo un dito sotto il mento.

•Fenomeno di overflow

Il fenomeno di overflow è l'attivazione dei muscoli inutili a un compito, i quali ostacolano il movimento significavo. La contrattura distonica dei muscoli masticatori può espandersi al muscolo orbicolare della bocca, al muscolo orbicolare degli occi, ai muscoli del collo e delle spalle.

•Beneficio mattutino

I s intomi della distonia tendono a essere più miti al mattino, con notevoli variazioni individuali di durata, mentre il disturbo temporomandibolare comune causato dalle tensioni dei muscoli masticatori nel bruxismo tende spesso a mostrare i peggiori sintomi spesso al risveglio. Questa scoperta è importante per la diagnosi differenziale.

•Co-contrazione

La co-contrazione riflette una perdita di inibizione reciproca di attività muscolare, causando contrazioni involontarie simultanee di agonisti ed antagonisti. Questo fenomeno può essere trovato nei muscoli masticatori. La contrazione del muscolo elevatore della mandibola durante l'apertura della bocca può impedire l'apertura della bocca. La contrazione dei muscoli depressori della mascella mentre si parla o si mangia può interferire con l’enunciazione o la masticazione.

•Fenomeno di flip-flop

I sintomi della distonia possono apparire o scomparire improvvisamente in casi relativamente leggeri, e talvolta recuperare completamente all’improvviso durante il trattamento.

In alcuni casi con movimenti involontari, non possiamo osservare le suddette caratteristiche. Diagnostichiamo i pazienti come portatori di disturbi psicogeni del movimento. Le caratteristiche del soggetto sono: inconsistenza del modello, distribuzione e velocità dei movimenti involontari, recupero spontaneo o reiterazione.

3. Discinesia

La discinesia (dis: anormale, cinesia: movimento) è la ripetizione di movimenti involontari come leccarsi le labbra o movimenti simili alla masticazione. La discinesia orale consiste di movimenti incontrollati anormali e involontari che colpiscono prevalentemente la lingua, le labbra e la mandibola. Spesso variano per complessità, distribuzione e gravità. Possono passare inosservati o causare imbarazzo sociale, lesioni traumatiche orali, difficoltà di linguaggio, disturbi alimentari e di masticazione, incapacità di indossare protesi, o colpire l’attività professionale. In alcuni casi, ripetuti movimenti discinetici portano a un frequente contatto con i denti e di conseguenza ulcera o trauma (Fig. 6).

Fig. 6. In questo paziente, ripetuti movimenti discinetici del labbro inferiore portato alla penetrazione del labbro inferiore.

Video 3. Oral dyskinesia

4. Bruxismo

Il bruxismo è lo stringere i denti al di fuori della masticazione ed è associata a forti movimenti laterali o protrusivi della mandibola. Il risultato è che il paziente digrigna o strofina i denti. Il bruxismo si verifica di solito durante il sonno. A volte è talmente eccessivo da danneggiare la superficie occlusale dei denti, in particolare i denti molari, e può contribuire alla sindrome dell'articolazione temporomandibolare. Se, a causa del lungo periodo di contrazione eccessiva provocato dal bruxismo, si sviluppano i muscoli masticatori e i tendini, potrebbe portare a ipertrofia dei muscoli masseteri, iperplasia del processo coronoideo della mandibola e iperplasia dei muscoli masticatori e aponeurosi dei tendini (masticatory muscle tendon-aponeurosis hyperplasia). L’iperplasia dei muscoli masticatori e aponeurosi dei tendini è una nuova malattia caratterizzata da apertura della bocca limitata a causa della contrattura dei muscoli masticatori, derivanti da iperplasia di tendini e aponeurosi.

III. Diagnosi della distonia oromandibolare

Prendiamo una storia clinica e i relativi sintomi e eseguiamo accuratamente una diagnosi differenziale di movimento involontario. È necessario diagnosticare la distonia oromandibolare dai disordini craniomandibolari o temporomandibolari, dal bruxismo, dalla discinesia orale, dall’iperplasia del processo coronoideo della mandibola e dall’iperplasia dei muscoli masticatori e aponeurosi dei tendini.

Fig. 7. Muscoli iniettati per la contrazione involontaria. Anche il muscolo genioglosso, muscolo tensore del velo palatino, i muscoli di espressione facciale possono essere contratti involontariamente.

1: muscolo zigomatico maggiore, 2: muscolo orbicularis oris, 3: muscolo mentalis, 4: muscolo massetere, 5: muscolo temporale, 6: processo coronoideo, 7: ventre posteriore del muscolo digastrico, 8: ventre anteriore del muscolo digastrico, 9: muscolo buccinatore, 10: muscolo sternocleidomastoideo, 11: muscolo trapezio, 12: platisma, 13: muscolo pterigoideo mediale, 14: muscolo pterigoideo laterale

1. Autoesame per la distonia oromandibolare

Se si hanno sintomi quali movimenti involontari o contrazione dei muscoli della bocca e della mandibola, potrebbe essere distonia oromandibolare. Si prega di controllare le seguenti domande.

1. ( ) Contrazione inconscia in bocca e nei muscoli della mascella.

2. ( ) La direzione del movimento (chiusura della bocca, apertura o protrusione della lingua) è sempre la stesso.

3. ( ) I sintomi compaiono solo durante movimenti specifici (parlare, mangiare e aprire la bocca).

4. ( ) Con qualcosa (gomme da masticare, caramella o paradenti) in bocca, i sintomi sono temporaneamente alleviati.

5. ( ) Nessun sintomo durante il sonno.

6. ( ) Nessun sintomo o sintomi leggeri al mattino. I sintomi peggiorano gradualmente.

7. ( ) Si sta assumendo o si sono già assunti psicofarmaci.

8. ( ) Il livello dei sintomi è cambiato dalla tensione o dal rilassamento.

9. ( ) I sintomi si sono verificati dopo un trattamento odontoiatrico o lesioni di denti o mandibola.

10. ( ) Si stanno trattando altre distonie (torcicollo spasmodico, blefarospasmo, crampo dello scrittore, ecc)

Se sono state selezionate 2-3 risposte, si potrebbe avere la distonia oromandibolare.

Se 4-5, si rischia di avere la distonia.

Se più di 6, è altamente probabile.

2. Contattaci

Se si desidera diagnosticare e curare la distonia oromandibolare, si prega di compilare il questionario dettagliato qui sotto e spedirlo via e-mail al Dr. Kazuya Yoshida (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) come file allegato o via fax (81-75-643-4325). Si può anche inviare via posta (Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kyoto Medical Center, 1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan). Si prega di notare che a causa della concentrazione di richieste da parte dei pazienti, la nostra risposta potrebbe richiedere molto tempo. Prestiamo attenzione alla gestione dei dati personali dei pazienti. Tuttavia, la perdita o la divulgazione di informazioni personali tramite Internet può essere possibile a causa di motivi imprevisti. Questo è il mio sito personale (Dr. Kazuya Yoshida). Non si accettano domande personali sulla cura medica per altri medici del Kyoto Medical Center. Se in precedenza siete stati visitati e curati altrove, si dovrebbe chiedere al vostro medico di scrivere una lettera di presentazione. Inoltre, se assumete farmaci per via orale, vi chiederemo di portare la vostra ricetta.

3. Invio di immagini e video

Per la diagnosi definitiva vi consigliamo di visitare il nostro ospedale. È nel vostro interesse essere esaminati presso il nostro dipartimento. Se è difficile per voi essere visitati a causa della distanza, si prega di effettuare una registrazione video dei vostri movimenti involontari e di mandarla come file allegato via e-mail, utilizzando Hightail o simili. Prestiamo attenzione alla gestione dei dati personali dei pazienti. Tuttavia, la perdita o la divulgazione di informazioni personali tramite Internet può essere possibile a causa di motivi imprevisti. I dati delle immagini e dei video ricevuti vengono memorizzati in modo responsabile, utilizzando un computer con una funzione di blocco password. Manteniamo la sala computer chiusa a chiave quando incustodita e cerchiamo sempre di prevenire i furti.

4. Diagnosi a distanza

Se si hanno sintomi tipici della distonia, potrei confermarne la presenza basandomi solo su informazioni quali il questionario, le immagini e la comunicazione video. Tuttavia, per una diagnosi definitiva è necessario visitare il nostro reparto e sottoporsi a elettromiografia e palpazione muscolare, a test come i raggi X, TAC e risonanza magnetica. Inoltre, in alcuni casi abbiamo bisogno di consultazioni con i reparti di neurologia e neurochirurgia. Si prega di notare che non possiamo essere responsabili per la diagnosi remota basata esclusivamente sui questionari e sulle immagini senza avervi visitato il nostro ospedale.

5. Appuntamento per la consultazione iniziale

Se desiderate visitare il nostro reparto, ma siete già stati trattati da qualche altra parte, si prega di chiedere al vostro medico di scrivere una lettera di presentazione. Informate il medico di compilare un modulo di richiesta che può essere scaricato dal sito web del Regional Medical Liaison Office, e inviarlo via fax al nostro ospedale per fare una prenotazione per la consultazione iniziale. Se non è possibile per il medico inviare il modulo via fax, non sarà possibile prendere un appuntamento per conto vostro. Vi chiediamo di prendere un appuntamento per le 10:30 o prima dal lunedì al giovedì. Il venerdì eseguiamo interventi chirurgici in anestesia generale. Se dovete viaggiare a lungo, contattando il Dr. Kazuya Yoshida (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) in anticipo, sarà possibile effettuare prenotazioni per il pomeriggio ed essere ricoverati immediatamente dopo la visita iniziale. Tuttavia, a causa della condizione del reparto non possiamo sempre offrire il tipo di camera richiesto (una grande sala, sala privata, sala privata speciali ecc.). Inoltre si prega di controllare la mia scheduleprima di visitare l'ospedale perché sono occasionalmente assente per viaggi d'affari o conferenze scientifiche. In alternativa, è possibile chiamare la nostra clinica allo 075-641-9161, interno 3141. Inoltre, se state assumendo qualsiasi farmaco per via orale, vi chiediamo di portare la vostra ricetta.

• Arrivare al Kyoto Medical Center

Con i treni Keihan:

Il centro si trova a 8 minuti a piedi dalla stazione di Fujinomori sulla linea Keihan.

Con i treni Kintetsu:

Alla stazione di JR Tokaido Shinkansen di Kyoto o cambiando stazione per la linea Kintetsu e poi cambiare per la linea Keihan alla stazione Tambabashi. Il centro è a 8 minuti a piedi dalla stazione Fujinomori (Fig. 8)

Con i treni JR:

Linea JR Nara alla stazione di Kyoto. Il centro dista 12 minuti a piedi dalla stazione JR Fujinomori (Fig. 8).

In alternativa, prendere la linea JR Nara alla stazione di Kyoto, scendere alla stazione di Tofukuji e cambiare per la linea Keihan. Il centro si trova a 8 minuti a piedi dalla stazione di Fujinomori.

In macchina:

Il centro si trova a 7 minuti dall’interscambio Kyoto Minami della superstrada Meishin.

(Poiché i posti nel parcheggio sono limitati, si prega di utilizzare il più possibile l’autobus e i mezzi pubblici.)

Access to Kyoto Medical Center

Bus service timetable

Google Maps

Fig. 8. Mappa della zona intorno al Kyoto Medical Center

6. Questionario sulla distonia oromandibolare

Si prega di compilare il seguente questionario. È possibile selezionare più risposte. Se non è applicabile nessuna delle risposte di esempio, si prega di fornire quante più informazioni specifiche possibili.

Nome e cognome:

Sesso: uomo ( ), donna ( )

Data di nascita: anno ( ), mese ( ), giorno ( )

Indirizzo:

Telefono:

Fax:

E-mail:

1. Che tipo di sintomi presenta?

Digrignamento dei denti ( ), Apertura della bocca ( ), Spostamento laterale o frontale della mandibola ( ), Protrusione della lingua ( ), Contrazione intorno alla bocca ( ), Movimento delle labbra o della lingua ( ),

Se ci sono altri sintomi, si prega di descriverli in modo specifico. ( )

2. Qual è il suo problema?

Non posso mangiare ( ), Non posso parlare ( ), Non posso aprire la bocca ( ), Dolore ( ), Difficoltà a deglutire ( ), Disagio ( ),

Se ci sono altri problemi, si prega di descriveli in modo specifico. ( )

3. Da quanto tempo presenta i sintomi?

( ) anno(i), ( ) mese(i), ( ) giorno(i)

4. I sintomi sono stati innescati da qualcosa?

No ( ), Sì ( )

Se sì: Cure dentali ( ), Lesioni in bocca o nella mandibola ( ), Farmaci per via orale ( ),

Se c'è un altra causa, si prega di descrivela in modo specifico. (

5. Quale parte del corpo?

Bocca ( ), Mandibola (mascella inferiore)( ), Osso mascellare (mascella superiore)( ), Labbra ( ), Guancia ( ), Collo ( ), Palpebre ( )

Se c'è un'altra parte, si prega di descriverla in modo specifico. ( )

6. Quando hai i sintomi?

Mentre parlo ( ), Mentre mangio ( ), Durante l'apertura della bocca ( ), Durante la deglutizione ( ), Sempre ( )

Altro: Si prega di descrivere in modo specifico. ( )

7. C'è qualche metodo per alleviare temporaneamente i sintomi?

No ( ), Sì ( ), Dipende dal tempo ( )

Se sì: Metto qualcosa in bocca ( ), Mi tocco la mascella con la mano o le dita ( ), Mi tocco con i fazzoletti o la maschera ( ),

Altro: Si prega di descrivere in modo specifico. ( )

8. Presenta i sintomi quando dorme?

No ( ), Sì ( ), Non so ( )

Altro: Si prega di descrivere in modo specifico. ( )

9. I sintomi cambiano nel tempo?

No ( ), Sì ( ), Vi è una differenza da un giorno all'altro ( )

Nessun sintomo di risveglio ( ), I sintomi peggiorano col passare del tempo dalla mattina alla sera ( ), Altro: Si prega di spiegare in modo specifico ( )

10. Ha mai preso psicofarmaci? O li sta prendendo attualmente?

No ( ), Sì ( )

Se sì: per ( ) anno(i), ( ) mese(i), ( ) giorno(i)

Che tipo di psicofarmaco? ( )

11. Ha mai ricevuto cure per altre distonia o contrazioni muscolari?

No ( ), Sì ( )

Se sì, Torcicollo spasmodico (distonia cervicale) ( ), Blefarospasmo (spasmi delle palpebre) ( ), Crampo dello scrittore (distonia della mano) ( ), Spasmo emifacciale (crampo emifacciale) ( ),

Altri ( )

12. Quali dipartimenti clinici ha visitato finora per il trattamento?

Nessuno ( ), Dipartimento di neurologia ( ), Odontoiatria ( ), Chirurgia maxillo-facciale ( ), Neurochirurgia ( ), Otorinolaringoiatria ( ), Psichiatria ( ), Agopuntura ( ),

Altri ( )

13. Che tipo di controlli ha avuto?

Nessuno ( ), MRI ( ), CT ( ), EMG ( ), Raggi X ( ), Analisi del sangue ( ), Test genetici ( ),

Altri ( )

14. Ha ricevuto una cura i sintomi?

No ( ), Sì ( )

Se sì: Farmaci per via orale ( ), Tossina botulinica (Botox) ( ), Agopuntura ( ), Stimolazione magnetica ( ), Chirurgia ( ), Altri ( )

15. Ha qualche altra malattia, adesso?

No ( ), Sì ( )

Se sì: Che tipo di malattia? ( )

Nei dipartimenti di Neurologia ( ), Psichiatria ( ), Ortopedia ( ), Psicosomatica ( ), Chirurgia ( ), Medicina interna ( ), Altri ( )

16. Si prega di aggiungere qualsiasi altra informazione o domande.

( )

Si prega di inviare una e-mail al Dr. Kazuya Yoshida con i suddetti dati in un file allegato (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) o via fax (81-75-643-4325). Si può anche inviare via posta (Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kyoto Medical Center, 1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan).

I suddetti dati saranno utilizzati solo per scopi diagnostici. Le informazioni personali saranno gestite con prudenza. A causa della concentrazione di richieste da parte dei pazienti, potremmo farvi attendere a lungo per una risposta.

IV. Trattamento della distonia oromandibolare

Come primo trattamento prescriviamo farmaci per casi lievi. La maggior parte dei pazienti mostra un certo miglioramento. Non c'è medicina specifica per la distonia oromandibolare. Usiamo una combinazione di diversi farmaci e continuiamo ad aumentare gradualmente la dose mentre ne verifichiamo l'effetto e gli effetti collaterali. La farmacoterapia richiede diversi mesi. Poiché gli anziani tendono a sviluppare con facilità effetti collaterali, si aumenta lentamente la quantità di farmaco. Se i sintomi non migliorano, si applica la terapia MAB (muscle afferent block: blocco dei muscoli afferenti) con anestetici locali nei muscoli (13,14,17,18,20-22,26) o per iniezione intramuscolare di tossina botulinica (terapia botulinica) (22,24,26).

1. Terapia MAB (muscle afferent block)

La terapia MAB per iniezione locale di lidocaina diluita ed etanolo, mira a ridurre l'efficacia degli afferenti del fuso muscolare, senza causare debolezza sfavorevoli. L'effetto è stato dimostrato di essere mediato dal blocco di uno degli afferenti muscolari o efferenti dei motori gamma. Il riflesso T nei muscoli della mano è stata attenuata con potenza conservata dopo l'iniezione intramuscolare di lidocaina, e gli afferenti del fuso muscolare o gli efferenti dei motori gamma che controllano tonicamente la sensibilità del fuso erano ritenuti bloccati dalla MAB. Per quanto riguarda la MAB, la risposta media dei muscoli elevatori della mandibola valutata su un’auto-scala di valutazione (70%) era significativamente superiore a quella dei muscoli depressori (38%) (17,18). La differenza è stata spiegata dal diverso numero di fusi muscolari che riforniscono i muscoli. Pertanto, la terapia MAB può essere indicata per i muscoli elevatori della mandibola (massetere, temporale e pterigoideo mediale), ma non per i muscoli della mascella depressore (pterigoideo laterale e muscoli digastrici), che hanno pochi fusi muscolari.

•Registrazioni EMG (elettromiogramma)

Usiamo elettrodi di superficie per i muscoli situati superficialmente come il massetere e i muscoli temporali. Per i muscoli interni come i muscoli pterigoidei laterali e mediali o muscoli genioglossi usiamo elettrodi ad ago. Abbiamo scelto i muscoli per l'iniezione basandoci sui sintomi dei pazienti e sui risultati delle registrazioni EMG dal massetere, temporale, pterigoideo laterale (la testa inferiore), pterigoideo mediale, genioglosso, trapezio, sternocleidomastoideo, ecc.

•Iniezione

Il volume di iniezione (da 2 a 10 ml) di 0,5% di lidocaina per muscolo è determinato in base alle dimensioni dei muscoli e alla forza della contrazione muscolare; 3-5 ml per pterigoideo laterale, pterigoideo mediale, muscoli digastrici, 5-10 ml per i muscoli massetere, temporali, genioglosso, e 10 ml per i muscoli del trapezio e dello sternocleidomastoideo.

Per prima cosa, iniettiamo lentamente 80% del dosaggio totale lidocaina nella parte più gonfia del muscolo di riferimento durante la contrazione in un sito utilizzando un ago cavo EMG ed uno strumento standard EMG per l'orientamento. Durante l'iniezione contolliamo specificamente il soggetto per qualsiasi dolore intorpidimento o debolezza. Dopo aver confermato l'assenza di questi sintomi, iniettiamo lentamente l’etanolo. Il restante 20% della lidocaina viene introdotta per l'etanolo nello stesso sito dell’ago invertendo il connettore. Iniettiamo solo la lidocaina per il primo trattamento. Nelle sessioni successive, un decimo di volume del 99,5% di etanolo viene aggiunto alla lidocaina allo stesso sito dell’ago azionando un connettore triplar.

•Follow-up

L'effetto appare subito dopo l'iniezione, ma la durata è breve. Dopo ripetute iniezioni dura poco più a lungo. Dopo l'effetto raggiunge un plateau che dura per almeno 6 mesi.

2. Terapia botulinica

La tossina botulinica è prodotta dal Clostridium botulinum, un batterio Gram-positivo anaerobico. La tossina botulinica è un agente bloccante neuromuscolare. Esercita la sua azione paralizzante tramite il rapido e forte legame con i terminali nervosi presinaptici colinergici. È poi interiorizzata e infine inibisce l'esocitosi di acetilcolina, diminuendo la frequenza di rilascio di acetilcolina. Senza la sua riserva di nervi, la fibra muscolare appassisce. Il muscolo si rafforza nuovamente appena i nervi si rigenerano.

•Registrazioni EMG

Usiamo elettrodi di superficie e ad ago, proprio come per la terapia MAB. Scegliamo i muscoli per l'iniezione in base ai sintomi dei pazienti e ai risultati delle registrazioni EMG dal musclo massetere, temporale, pterigoideo laterale (la testa inferiore), pterigoideo mediale, digastrico, genioglosso, trapezio, sternocleidomastoideo ecc.

•Iniezione

La tossina botulinica (Botox) è ricostituita con soluzione fisiologica. Appropriate unità della tossina vengono iniettate nella parte più gonfia del muscolo di riferimento durante la contrazione, divise in diverse località attraverso un ago monopolare cavo EMG con uno strumento EMG per l'orientamento. Come per la prima iniezione, iniettiamo una dose piuttosto piccola della tossina a causa di grandi variazioni interindividuali di effetti.

•Follow-up

L'effetto appare pochi giorni dopo l'iniezione. L'effetto dura generalmente almeno 3-4 mesi. Alcuni pazienti possono avere un effetto duraturo. Registriamo il grado di apertura della mascella e la forza del morso dopo il trattamento come valutazioni oggettive degli effetti terapeutici. L'iniezione deve essere ripetuta nel tempo se gli effetti scompaiono.

Video 4. Jaw closing dystonia before and after botulinum therapy

Video 5. Tongue protrusion dystonia before and after botulinum therapy

3. Chirurgia

Se la contrazione estremamente forte del muscolo elevatore distonico porta a iperplasia dei muscoli masticatori e aponeurosi dei tendini o iperplasia del processo coronoideo (Fig. 9), il trattamento può richiedere un intervento chirurgico, come la coronoidotomia (Fig. 10) (22,25,26). Ci avviciniamo intraoralmente e tutte le incisioni sono realizzate nella bocca, quindi non rimangono cicatrici chirurgiche sul viso. L'operazione dura 1,5-2 ore. Poiché esercitarsi ad aprire la bocca è importante per il post-operatorio, la degenza in ospedale dura circa due settimane.

Fig. 9. Un caso di iperplasia del processo coronoideo. Allargamento del processo coronoideo bilaterale e ipertrofia dell'angolo mandibolare (a). L'allargamento incide sull'arcata zigomatica con l'apertura della bocca. L'apertura della bocca massima era di soli 17 mm (b). Dopo la coronoidotomia bilaterale (c), l’apertura della bocca è aumentata di oltre 40 mm (d).

Fig. 10. Questa paziente non poteva aprire la bocca per niente a causa della contrattura involontaria dei muscoli bilaterali temporali e masseteri (a). Le radiografie delle articolazioni temporomandibolari hanno mostrato risultati normali. È stata eseguita una coronoidotomia bilaterale con approccio intraorale in anestesia totale. Subito dopo l'operazione, l’apertura della bocca era di 50 mm (b).

Video 6. Jaw closing dystonia before and after coronoidotomy

4. Altre terapie

Sono state applicate procedure neurochirurgiche come la chirurgia stereotassica o la stimolazione cerebrale profonda, la stimolazione magnetica transcranica, la psicoterapia e l'agopuntura per altre distonie focali come il blefarospasmo, la distonia cervicale e lo spasmo emifacciale. Tuttavia, non ci sono dati sufficienti sulla loro sicurezza ed efficacia per distonia oromandibolare.

5. Trattamento di altri movimenti involontari

La farmacoterapia è principalmente indicata per la discinesia orale (14). Il bruxismo è trattato generalmente con farmaci per via orale o stecca. Nel nostro reparto applichiamo anche la terapia botulinica, se i sintomi non migliorano con questi metodi generali. L’iperplasia dei muscoli masticatori e aponeurosi dei tendini richiede un intervento chirurgico in anestesia totale. Nel nostro reparto eseguiamo interventi chirurgici per i pazienti con iperplasia causata da iperplasia dei muscoli masticatori e aponeurosi dei tendini, ipertrofia masseterina o iperplasia del processo coronoideo, che potrebbe indurre nel lungo termine contrazione masticatoria eccessivamente forte.

Video 7. Oral dyskinesia before and after pharmacotherapy

Video 8. Oral dyskinesia before and after denture adjustment

6. Ospedali in grado di trattare la distonia

Il numero di medici specializzati in movimenti involontari è limitato, anche tra i neurologi. Pochi neurologi sono in grado di diagnosticare e trattare la distonia. Ho elencato qui di seguito gli ospedali che sono in grado di trattare la distonia focale, come il blefarospasmo e il torcicollo spasmodico. Non ci sono ospedali specializzati in distonia oromandibolare. I neurologi sono in grado di diagnosticare la distonia oromandibolare, tuttavia è difficile da diagnosticare nei casi in cui i muscoli della mascella e / o della bocca presentano contrazioni anormali, e richiede abilità per iniettare il Botox con precisione nei muscoli interessati. Gli ospedali elencati utilizzeranno lo stesso farmaco che noi usiamo per il trattamento di pazienti con distonia oromandibolare lieve . Se attualmente risiedete in Giappone, ma avete difficoltà a visitare il nostro ospedale, si consiglia di consultare uno dei seguenti ospedali.

•Collegamenti (Ospedali)

Hokkaido

Nakamuta Memorial Hospital

Hokkaido Medical Center

Kanto

National Center Hospital, National Center of Neurology and Psychiatry

Kawasaki Municipal Tama Hospital

Kanto Rosai Hospital

Juntendo University Hospital

St. Marianna University School of Medicine Hospital

Teikyo University Medical Center

Tokyo Medical University Hospital

Tokyo Women's Medical University Hospital

Aoyama Hospital Tokyo Women's Medical University

Tokyo Metropolitan Neurological Hospital Toho University Ohashi Medical Center

Shin-Etsu

Shinsyu University Hospital

Kansai

Ijinkai Takeda General Hospital

Shinko Hospital

Kansai University of Health Sciences, Attached Clinic

Sakakibara Hakuho Hospital

Kyoto Medical Center

Shikoku

Tokushima University Hospital

Kyusyu

Kaizuka Hospital

University of Occupational and Environmental Health

7. Turismo medico

Una volta confermata la diagnosi di distonia, il trattamento sarà diverso a seconda del livello dei sintomi. I pazienti con sintomi più lievi sottoposti a farmaci per via orale o terapia MAB. La terapia MAB e terapia la di farmaci per via orale richiedono diversi mesi. La terapia botulinica per i muscoli di chiusura della bocca (massetere, temporale e pterigoideo mediale) è possibile anche in regime ambulatoriale. Nel caso di iniezione nei muscoli del palato o della lingua, può verificarsi disfagia dopo il trattamento (anche se il nostro reparto non ha mai riscontrato tali casi). È più sicuro per voi rimanere in ospedale per un breve periodo. Se si accetta il ricovero breve, sono possibili la terapia botulinica e la chirurgia. La terapia botulinica necessita di circa 3-5 giorni. La chirurgia come la coronoidotomia richiede due settimane di ricovero in ospedale. La farmacoterapia e la chirurgia sono coperti dall’assicurazione sanitaria nazionale giapponese, ma la terapia botulinica sulla base del sito e dei muscoli iniettati non può essere coperta da assicurazione.

Di recente, il turismo medico ha attirato molta attenzione. Il turismo medico significa che i pazienti visitano diverse regioni e paesi per ottenere servizi e cure mediche. Per il trattamento della bocca e della mascella inclusa la terapia botulinica, è possibile partecipare a questo tipo di turismo. Kyoto ha molte attrazioni, tra cui i patrimoni dell'umanità dell'UNESCO (Fig. 11) e i ristoranti stellati Michelin. Inoltre, l'antica città ha qualcosa da offrire in tutte le stagioni, ad esempio i fiori di ciliegio in primavera, foglie di autunno, il Festival di Gion, lo Jidai Matsuri, e il Daimonji.

Il nostro ospedale fornisce particolari stanze private come un hotel di lusso (Hospitalization). Il trattamento della distonia oromandibolare può essere eseguito per i visitatori di Kyoto. Diamo il benvenuto ai pazienti affetti da distonia provenienti da tutto il mondo.

Fig. 11. Alcune delle attrazioni culturali a Kyoto. Tempio del Padiglione d'oro (a), Tempio di Kiyomizu (b), Santuario di Fushimi Inari (c)

• Collegamenti (Turismo di Kyoto)

Ente Nazionale del Turismo Giapponese

Kyoto City Tourism Association

Kyoto Travel Guide

Kyoto Prefecture's Web Site

Kyoto Prefecture Tourism Guide

japan-guide.com

World Heritage Map

JAPAN: the Official Guide

Japan Video Topics

KYOTOdesign

V. Ricerca

Abbiamo studiato l’attività dei muscoli masticatori (massetere, temporale, pterigoideo laterale sulla testa inferiore e superiore, pterigoideo mediale) e di altri muscoli (digastrico, sternocleidomastoideo ecc.) connessa con la masticazione, con la registrazione simultanea del punto incisale e dei movimenti condilari, e studiato il ruolo dei riflessi nei ruoli funzionali di questi muscoli (1-12).

Abbiamo condotto una ricerca sui disturbi del movimento, come la distonia oromandibolare, la discinesia, il bruxismo, e le malattie causate da contrattura muscolare anormale dei muscoli masticatori, come ipertrofia masseterina, iperplasia del processo coronoideo, iperplasia muscoli masticatori e aponeurosi dei tendini, disordini craniomandibolari o temporomandibolari (13-29). Studiamo elettrofisiologicamente il movimento e la percezione del sistema stomatognatico, utilizzando misurazioni non invasive delle funzioni cerebrali come l'elettroencefalografia (potenziali corticali relativi movimento, variazione negativa contingente, potenziali evocati somatosensorialmente), elettromiografia (elettromiografia di superficie e ad ago, elettromiografia evocata), magnetoencefalografia (MEG relativa al movimento, campi magnetici evocati somatosensorialmente) e spettroscopia nel vicino infrarosso (15,16,19,21-27). Cerchiamo di studiare il modo in cui il sistema nervoso centrale regola i movimenti della mandibola, del masticare, della lingua e della percezione del labbro, della lingua, delle gengive e del palato, e quali cambiamenti sono riscontrati nei movimenti involontari della regione stomatognatica. Per esempio, i potenziali corticali relativi al movimento, che indicano le attività dell'area motoria supplementare nei gangli basali in preparazione per l'esercizio. L’ampiezze di questi potenziali differiva significativamente tra alcuni dei movimenti. L’ampiezza dei movimenti laterali è identica e tendeva ad essere più grande di quella di apertura e chiusura. Inoltre, si è osservata la tendenza al predominio nell'emisfero ipsilaterale durante i movimenti del lato destro e sinistro, mentre la distribuzione lato a lato era simmetrica in apertura e chiusura (15,16, 19). Il potenziale diminuisce nella distonia oromandibolare (19,21). Inoltre abbiamo registrato risposte somatosensoriali MEG mediante la stimolazione del palato molle e la risposta osservata nella corteccia bilaterale sensoriale secondaria (23) e nella percezione della lingua (27,29).

VI. Referenze

1. Yoshida K, Inoue H. EMG activity of the superior and inferior heads of the human lateral pterygoid muscles in internal deranged patients. Advanced Prosthodontics Worldwide, Proceedings of the World Congress on Prosthodontics, 258-259, 1991.

2. Yoshida K, Fukuda Y, et al. A method for inserting the EMG electrode into the superior head of the human lateral pterygoid muscle. Journal of Japan Prosthodontic Society, 36: 88-93, 1992.

3. Yoshida K. An electromyographic study on the superior head of the lateral pterygoid muscle during mastication from the standpoint of condylar movement. Journal of Japan Prosthodontic Society, 36: 110-120, 1992.

4. Yoshida K. An electromyographic study on the superior head of the lateral pterygoid muscle during mastication from the standpoint of condylar movement. Journal of Japan Prosthodontic Society, 36: 110-120, 1992.

5. Yoshida K, Inoue H. An electromyographic study of the lateral pterygoid muscles during mastication in patients with internal derangement of TMJ. Journal of Japan Prosthodontic Society, 36: 1261-1272, 1992.

6. Yoshida K. Untersuchung zum Entlastungsreflex von Kaumuskeln während des Zerbeißens von Nahrung. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 48: 588-590, 1993.

7. Yoshida K. An electromyographic study on unloading reflex of the masticatory muscles. Journal of Japan Prosthodontic Society, 37: 227-235, 1993.

8. Yoshida K. Elektromyographische Aktivität der Kaumuskeln während Kiefergelenkknacken.Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin, 105: 24-29, 1995.

9. Yoshida K. Elektromyographische Aktivität des M. pterygoideus lateralis bei Patienten mit Kiefergelenkknacken und Diskusverlagerung. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 50: 721-724, 1995.

10. Yoshida K. Masticatory muscle responses associated with unloading of biting force during food crushing. Journal of Oral Rehabilitation, 25: 830-837, 1998.

11. Yoshida K. Koordination der Kaumuskeln während der Kaubewegung aus der Sicht der Kondylusbewegung bei Patienten mit Diskusdislokation. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 52: 816-820, 1998.

12. Yoshida K. Eigenschaften der Kaumuskelaktivität während verschiedenen Unterkieferbewegungen bei Patienten mit Diskusverlagerung ohne Reposition. Stomatologie, 96: 107-121, 1999.

13. Yoshida K, Kaji R, et al. Muscle afferent block for the treatment of oromandibular dystonia. Movement Disorders, 13: 699-705, 1998.

14. Yoshida K, Kaji R, et al. Muskelafferenzblockierung mittels lokaler Injektion von Lidocain bei Kaumuskelspasmus. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 53: 197-199, 1998.

15. Yoshida K, Kaji R, et al. Cortical potentials associated with voluntary mandibular movements. Journal of Dental Research, 79: 1514-1518, 2000.

16. Yoshida K, Kaji R, et al. Cortical distribution of Bereitschaftspotential and negative slope potential preceding mouth opening movements in human subjects. Archives of Oral Biology, 44: 183-190, 1999.

17. Yoshida K, Kaji R, et al. Muscle afferent block therapy for oromandibular dystonia. Japanese Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 46: 563-571, 2000.

18. Yoshida K, Kaji R, et al. Factors influencing the therapeutic effect of muscle afferent block for oromandibular dystonia: implications their distinct pathophysiology. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 31, 499-505, 2002.

19. Yoshida K, Kaji R, et al. Movement-related cortical potentials prior to jaw excursions in patients with oromandibular dystonia. Movement Disorders, 18, 94-100, 2003.

20. Yoshida K. Muskelafferentzblockierung in der Behandlung der oromandibulären Dystonie -Unterschiedliche Wirkung auf Kau- und Zungenmuskulatur-. Nervenarzt, 74: 516-522, 2003.

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46. Yoshida K. Behandlungsstrategien bei oromandibulärer Dystonie. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie. 89, 562-572, 2021. doi: 10.1055/a-1375-0669

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48. Yoshida K. Clinical Application of Botulinum Neurotoxin for Diseases in the Stomatognathic System. Journal of Japanese Dental Society of Anesthesiology. 48, 33‒40, 2020.doi: https://doi.org/10.24569/jjdsa.48.2_33

49. Yoshida K. Oromandibular dystonia. Clinical Neuroscience. 38, 1118-1121, 2020.

Le pubblicazioni di cui sopra sono rappresentative dei miei studi sui movimenti involontari. Ho elencato le altre pubblicazioni su ResearchGate. Inoltre, gli studi sulla sindrome da apnea del sonno sono stati compilati nel seguente sito web: Treatment and research of sleep apnea syndrome from clinical and neurophysiological aspects in the stomatognathic system.

1. Libri

1. Principles and Practice of Movement Disorders: Expert Consult. Fahn S, Jankovic J, Hallett M, Saunders, 2011.

2. Psychogenic Movement Disorders and Other Conversion disorders. Hallett M, Lang AE, Jankovic J, Fahn S, Cambridge University Press, 2011.

3. Movement Disorders: 100 Instructive Cases. Reich SG, CRC Press, 2008.

4. Manual of Botulinum Toxin Therapy. Truong D, Dressler D, Hallett M, Cambridge University Press, 2009.

2. Collegamenti

• Società e istituti

The Movement Disorder Society

American Academy of Neurology

World Federation of Neurology

International Federation of Neurology

National Institute of Neurological Disorders and Stroke