כותרות
הקדמה | מהו שיאצו | שיאצו וסרטן בישראל | מיתוסים אודות הטיפול במגע בחולי סרטן | יעילות השיאצו בסרטן והתוויות טיפול | הצגת מקרה | דיון | מסקנות והמלצות | ביבליוגרפיה
תקציר
בשנים האחרונות קיימת עליה משמעותית בפניית חולי סרטן ובני משפחותיהם לקבלת טיפולי רפואה משלימה כאמצעי לתמיכה בריפוי המחלה. על רקע זה החלו לפעול בתקופה האחרונה יחידות ייעודיות המשלבות בין רפואה קונבנציונאלית ומשלימה במרכזי הסרטן הגדולים באירופה ובארה"ב. שילוב מושכל זה בין שיטות הרפואה השונות זכה לשם רפואה אינטגרטיבית (משולבת). בארץ, הוקמה יחידה כזו בשנת 2006 במרכז דוידוף לטיפול מניעה וחקר הסרטן שבמרכז רפואי רבין, המציעה מישלב טיפולי גוף-נפש, רפואה סינית, תזונה, צמחי מרפא ותוספים, וטיפולי מגע ותנועה (לדוגמא שיאצו) הניתנים לפני, אחרי או תוך כדי הטיפול הקונבנציונאלי האנטי-סרטני התרופתי או הקרינתי .
שיאצו (Shiatsu) היא אוסף טכניקות טיפול במגע ביניהן האקופרסורה (Acupressure לחיצה על נקודות דיקור). מטרת ההתערבות בשיאצו בחולי סרטן הינה להציע דרך טיפול לא תרופתית שתאפשר התמודדות והקלה בתופעות הלוואי הפיזיות והנפשיות בכל שלבי המחלה, הטיפול והשיקום. מחקרים מראים כי אקופרסורה לדוגמא יעילה ובטוחה במגוון תסמינים בחולי סרטן, כמו בחילות, הקאות, ובעיות שינה. מנסיוננו, השיאצו יעיל ובטוח גם בהקלה על תסמינם שכיחים אחרים כמו עייפות ותשישות, כאב מוסקולו-סקלטלי, ופגיעה בדימוי הגוף.
יחד עם זאת, אין עדיין מחקר קליני מבוקר מספיק, המגדיר היטב את דרך השילוב הראויה של טיפולי מגע בחולי סרטן. מטרת המאמר הנוכחי היא לתאר את הידוע בנושא על מנת לאפשר לחולים ולצוות הרפואי כאחד לקבל החלטות מדעת המבוססות על עובדות ולא על דעות ומיתוסים. אנו ממליצים על תמיכה במחקר קליני אקראי ומבוקר היטב שיתמקד בבחינת היעילות והבטיחות של טיפולי מגע בכלל ושיאצו בפרט בטיפול ובתמיכה בשלבים השונים של מחלת הסרטן.
מילות מפתח: שיאצו, סרטן, רפואה אינטגרטיבית, בטיחות, קבלת החלטות.
Touching Cancer: Shiatsu As a Complementary Treatment to Support Cancer Patients
Oz Argash 1,2, Opher Caspi 1
1The Integrative Medicine Unit, Davidoff Comprehensive Cancer Center, Rabin Medical Center.
2 Department of Oncology/Hemato-oncology, Schneider Children’s Medical Center of Israel.
Abstract
In recent years there has been an increase in the interest of cancer patients in receiving complementary medicine therapies as a way to support cure from the disease. In response, medical units that combine conventional and complementary medicine (cf. integrative medicine) have been established in leading cancer centers worldwide. In Israel, a special integrative medicine unit that combines mind-body, Chinese Medicine, nutrition, herbs, supplements, and manual therapies (such as shiatsu) before, during and after conventional anti-cancer therapies has been established as an integral part of the Davidoff Comprehensive Cancer Center in 2006.
Shiatsu represents a group of manual therapeutic techniques, among which is acupressure. Shiatsu offers cancer patients a non-pharmacologic method to relieve symptoms and improve quality of life throughout the course of illness. Research indicates that acupressure is relatively effective and safe for common cancer-related symptoms such as nausea, vomiting, and insomnia. In our experience, shiatsu is also relatively effective and safe for other common symptoms such as fatigue, muscular pain, and body image dissatisfaction.
Yet, not enough evidence exists to delineate the best means by which shiatsu and other manual therapies could or should be integrated into routine cancer care. The purpose of the present paper is to describe what is currently known about this topic in order to support decision making that is based on facts, rather than on myths and misconceptions. We call for more research that examines the effectiveness and safety of shiatsu and other manual therapies in the care of cancer patients.
Key words: Shiatsu, Cancer, Integrative Medicine, Safety, Decision-making.
המסרים הנלמדים מהמאמר
בשנים האחרונות קמות יחידות ייעודיות המתמחות בשילוב רפואה משלימה עם רפואה קונבנציונאלית בסרטן.
טיפולי מגע (דוגמאת שיאצו) הניתנים במישלב עם ,ולא במקום, הטיפול הקונבנציונאלי בסרטן עשויים לתרום לאיכות החיים של החולים.
אין הוכחה מדעית כי מתן טיפולי מגע בזמן מחלת הסרטן מביא להתקדמות המחלה או לפיזור גרורתי.
הקדמה
בשנים האחרונות קיימת מגמת עליה מתמדת בהתעניינות של חולי הסרטן ובני משפחותיהם בטיפולי רפואה משלימההן כאמצעי לריפוי המחלה והן כטיפול תומך משלים לטיפול הקונבנציונאלי. בסקירה של 26 מחקרים אפידמיולוגים אשר בדקו את שכיחות השימוש ברפואה משלימה בקרב חולי סרטן מבוגרים ב 13 מדינות בעולם [1] נמצא כי 7–64% מהחולים משתמשים בשירותי רפואה משלימה (בממוצע 34%). למרות שמרבית החולים מדווחים על שביעות רצון גבוהה מהטיפול המשלים [1], שיעור הדיווח על השימוש ברפואה משלימה לרופא האונקולוג או ההמטו-אונקולוג נמוך, דבר העלול להוביל לסכנה של אינטראקציה או פגיעה ביעילות הטיפול האנטי-סרטני [2]. נתונים דומים עולים ממחקר אשר נערך בארץ ע"י חוקרים מהמרכז הרפואי רמב"ם [3] אשר מצאו כי 67% מחולי הסרטן בישראל פונים לרפואה משלימה, אך רק פחות ממחציתם מדווחים על כך לרופא המטפל.
למרות שלרוב האונקולוגים וההמטו-אונקולוגים ידע מוגבל יחסית בכל הקשור לרפואה משלימה [4,5] ההתעניינות ברפואה המשלימה בהקשר למחלת הסרטן זכתה למענה גם מטעם הממסד הרפואי בדמות הקמתה של יחידה ייעודית לבחינת הנושא במכוני הסרטן הלאומיים בארה"ב [6], ייסודה של חברה לאונקולוגיה אינטגרטיבית, והקמת יחידות לרפואה משלימה/אינטגרטיבית במרכזי הסרטן המובילים בעולם (כדוגמת AndersonMD,Memorial Sloan Kettering, ו- Dana Farber), כמו גם לראשונה בארץ במרכז דוידוף לחקר, מניעה וטיפול בסרטן אשר במרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון [7]. יחידות אינטגרטיביות אלו מציעות כמודל הפעלה מישלב של טיפולי רפואה משלימה עם טיפול רפואי קונבנציונאלי, ולא רפואה אלטרנטיבית כאלטרנטיבה לרפואה הקונבנציונאליות נסמכות הראיות. הטיפולים המשלימים כוללים בדרך כלל שיטות כמו: טיפולי נפש-גוף, אקופונקטורה, תזונה, צמחי מרפא ותוספים וטיפולי מגע ותנועה הכוללים בין השאר שיאצו, רפלקסולוגיה, עיסוי רפואי ויוגה.
טיפולי המגע והתנועה מבקשים להציע דרך להתערבות לא תרופתית להתמודדות והקלה על תופעות הלוואי הפיזיות והנפשיות המלווים בדרך כלל את חולי הסרטן בשלבי המחלה והטיפול השונים. אולם, ההתערבות במגע בחולי סרטן מבוגרים עדין איננה עניין שבשגרה והמחקר בנושא דל יחסית. לפיכך, עולות מספר שאלות לדיון: האם מותר לטפל בכלל במגע בחולי סרטן? אם כן, באיזו התוויה? האם הטיפול עשוי לגרום להתפשטות גרורתית? האם הטיפול עשוי לגרום לשברים, סדקים או המטומות? ומהן ההתוויות הנגד להפניית חולה סרטן לטיפול בשיאצו? במאמר זה ננסה לסייע בהבהרת פרופיל היעילות והבטיחות של שיאצו, כאב טיפוס לטיפול מגע, בחולי סרטן.
מהו שיאצו (Shiatsu)?
שיאצו היא טכניקת טיפול במגע באמצעות האגודלים, האצבעות וכפות הידיים ללא שימוש בכל מכשיר, מכני או אחר, הבאה ל"תקן ליקויים פנימיים, לשמור על בריאות תקינה, ולטפל במחלות ספציפיות" [8]. לפי הגדרת ה- National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) שבמכוני הבריאות הלאומיים בארה"ב (ה-NIH) [9] השיאצו הינה חלק ממשפחת טכניקות העיסויים (Massage), הכוללת בין השאר גם את העיסוי השבדי (Swedish Massage),עיסוי רקמות עמוקות (Deep Tissue Massage), ועיסוי נקודות לחץ (Trigger Point Massage). אבל, בשונה מטכניקות עיסוי אלו, השיאצו התפתח ביפאן לפני כמאה שנה על בסיס פילוסופית הרפואה הסינית המסורתית (Traditional Chinese Medicine), הרואה את הגוף והנפש כיחידה שלמה אחת [10].
השיאצו מייצג למעשה אוסף של שיטות וטכניקות ולא טכניקה אחת. ביניהן: האקופרסורהAcupressure) ) טכניקת לחיצה על נקודות דיקור ללא מחטים, שימוש בכוסות רוח, טכניקות עיסוי עם שמן, וחימום עם מוקסה (Moxa). לעיתים משולבת בטיפול גם טכניקה בעלת אופי יותר נפשי, כמו דמיון מונחה והרפיה. תרפיית השיאצו מבוססת מבחינה תיאורטית על מפת המרידיאנים (Meridians) המגדירה תעלות או מסלולים לאורך הגוף בהם על פי תיאורית הרפואה הסינית זורם צ'י (QI; אנרגיית החיים), ושעל גביהם ממוקמות נקודות הלחיצה (צובו Tsubo בלשון השיאצו) ואזורי רגישות "גדושים" או "תפוסים" (Jitsu בשפת השיאצו) או חלשים ורפוסים (Kyo בשפת השיאצו) [11]. לפי הרפואה הסינית אזורים אלו קשורים לפתולוגיה, אותה מנסה השיאצו לרפא.
במהלך הטיפול בשיאצו המטפל מפעיל לחץ עדין ותומך על גוף המטופל כולו, בעזרת כפות הידיים והאמות, כשהמטופל שוכב או יושב בלבוש מלא. הלחץ מיושם בטכניקה איטית ומרגיעה וכולל עבודה על שרירים, רצועות ומפרקים, רוטציות, מתיחות, ותרגילי נשימה ותנועה. הסביבה הטיפולית והקשר מטפל-מטופל מאפשרים למטופל לפרוק רגשות ולשתף את המטפל בחוויותיו, כך שלטיפול גם מרכיב נפשי [12]. האבחנה בשיאצו מורכבת מתשאול, התבוננות בלשון, בפנים, ובתנוחת הגוף, התרשמות מאיכות הקול וריח המטופל, כמו גם אבחנת מגע לאורך המרידיאנים, הבטן והגב. המגע במהלך טיפול השיאצו משמש לאבחנה ולטיפול כאחד, "הטיפול הוא אבחון והאבחון הוא טיפול" [11], כך שלעיתים קרובות נצפה שינוי באבחנה כבר תוך כדי הטיפול [12]. הכשרת "מטפל שיאצו מוסמך" במכללה לרפואה משלימה אורכת בדרך כלל כשנתיים ומתלווה אליה שנת התמחות קלינית נוספת לדרגת "מטפל בכיר". למרות זאת, אין עדיין בארץ רישוי מוסדר בחוק לטיפול בשיאצו.
שיאצו וסרטן בישראל
בדומה לכלל טיפולי הרפואה המשלימה בישראל, גם הטיפול בשיאצו בסרטן אינו כלול בשלב זה בסל הבריאות. לכן בארץ קיימות בפועל שתי מסגרות בהן ניתן לקבל טיפול תומך בשיאצו לחולי סרטן: א) במסגרת הרפואה הפרטית בקליניקות קטנות בקהילה - במודל זה לרוב לא קיים דיאלוג מובנה בין המטפל והרופא, ב) במסגרת אינטגרטיבית, קרי במרפאה או ביחידה מוסדית אחרת (לדוגמא, בבתי חולים) המשלבת תחת קורת גג אחת מטפלים ורופאים, והמאפשרת דיאלוג מתמשך בין הדיסיפלינות השונות. כך למשל, במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל מיושם זו השנה הרביעית ברציפות מודל אינטגרטיבי ייחודי בו המטפל מהווה חלק אינטגראלי מהצוות הרפואי במחלקה האונקולוגית, ובמרכז דוידוף שבבילינסון פועלת מזה כשנה יחידה מיוחדת לרפואה משלימה המתמחה במתן טיפול תומך לחולי סרטן. בעוד שברפואה הפרטית הטיפולים ממומנים במלואם בדרך כלל על ידי המטופל, הרי שבמערכת הציבורית (קופות החולים ובתי החולים) הטיפולים מכוסים לעיתים, כולם או חלקם, על ידי מערך הביטוחים הנוספים (שב"ן), או ממומנים בזכות תרומה כספית, כפי שקורה למשל במרכז שניידר. למרות זאת, במרבית בתי החולים ומרפאות הרפואה המשלימה בקופות החולים נהוג תשלום עבור שיאצו.
להבטחת יעילות ובטיחות הטיפולים המשלימים בכלל וטיפולי המגע בפרט, תהליך האינטגרציה בין הטיפול הקונבנציונאלי והמשלים במרכז שניידר ובמרכז דוידוף החל בפיתוח תוכנית הכשרה מיוחדת למטפל (שבדרך כלל כאמור אינו רופא), שכללה הרחבת הלימוד בתחומי האונקולוגיה בראי הרפואה המערבית ובכלל זה צפיה קלינית, כירורגית ופתולוגית, וכן תוכנית התמחות ספציפית בתחום המגע. ההתערבות עצמה בשיאצו מתאפיינת בכך שהיא מותאמת למצב החולה, וניתנת בחדר טיפול מיוחד או ליד מיטת החולה באשפוז, לפני, תוך כדי, או אחרי, טיפולים תרופתיים או קרינתיים בהתאם לפרוטוקול הקונבנציונאלי. להבטחת רצף טיפולי, כל מפגש בשיאצו מתחיל בעדכון שוטף על מצב החולה, תוך התייחסות לסטטוס האבחנה הרפואית, נוכחות גרורות, הפרוטוקול הטיפולי, בדיקות דם ומעבדה עדכניות, ועדכון ויעוץ עם הרופא המטפל, האחות, העובדת סוציאלית, הפסיכולוג או פסיכיאטר.
מיתוסים אודות הטיפול במגע בחולי סרטן
לא אחת נתקלים חולי סרטן בהמלצה של האונקולוג או ההמטו-אונקולוג להימנע משילוב של טיפול משלים במגע בזמן המחלה. המלצה זו מתבססת על מיתוסים שאינם בהכרח מעוגנים בעובדות ובמחקר. אחד המיתוסים הנפוצים הוא כי טיפול במגע דוגמאת שיאצו עשוי לגרום להתפשטות המחלה והגרורות בעיקר במחלות סרטן הדם ודרכי הלימפה, וזאת בהתבסס על ההנחה כי הטיפול בשיאצו מניע דם או מגביר זרימת דם ולימפה. אולם הנחה זו לא הוכחה מעולם מבחינה מחקרית, ומבחינה תיאורטית אין יסוד סביר להניח כי קצב חלוקת התאים הסרטניים (האצה או האטה) עשוי להיות מושפע ממגע. לאחרונה פרסמוGodette וחבריומהמחלקה לאונקולוגיה ורדיותרפיה בביה"ס לרפואה באוניברסיטת אמורי, אטלנטה, ארה"ב, מחקר מעניין ששאל "האם טיפול מגע בלימפאדמה יכול לקדם פיזור גרורתי?" [31] הגישה השלטת עד אותו מאמר הייתה שעיסוי לימפתי Manual Lymphatic Drainage)) בחולות סרטן שד עשוי לגרום לפיזור והאצה של המחלה. במאמר, סוקרים הכותבים מספר מחקרים אשר הוכיחו כי עיסוי לימפתי אינו גורם להתפשטות גרורתית וממליצים על שילובו בטיפול בחולי סרטן. בשנת 2000 פרסמה האגודה האמריקאית לעיסוי (American Massage Therapy Association) באתר האינטרנט שלה מאמר ארוך ומפורט אודות התווית והתוויות נגד לטיפול בעיסוי וטכניקות מגע נוספות בחולי סרטן [14]. במאמר זה ממליצים הכותבים על שילוב טכניקות במגע בתוכנית הכנה לניתוחים, ולאחר ניתוח בשלבי התאוששות והשיקום.
יעילות השיאצו בסרטן והתוויות לטיפול
הניסיון העולמי המצטבר [לדוגמא, 15] בטיפולי מגע בזמן ההתמודדות עם מחלת הסרטן מלמד כי חולים רבים מדווחים, כי התערבות זו "מחזקת" הן נפשית והן פיזית, במיוחד בכל הקשור לתסמינים כמו תחושת עייפות ותשישות (Fatigue). שיפור זה באיכות החיים של החולים מאפשר פעמים רבות הצמדות טובה יותר לפרוטוקול הטיפולי הקונבנציונאלי, ובכך עשוי לתרום בעקיפין לעליה בשיעורי הריפוי של המחלה. מניסיוננו, לשיאצו יעילות קלינית יחסית גם במספר אשכולות של סימפטומים אחרים מלבד תשישות ועייפות, כמו הפגת כאב שאיננו ממקור גרורתי, בחילות והקאות, עצירות, דיכאון, חרדה, קשיי שינה, והתמודדות עם דימוי גוף ירוד בעקבות הטיפולים. במישלב עם טיפולים משלימים אחרים (לדוגמא, רפואה סינית) השיאצו יכול לסייע גם בטיפול כאב נוירופתי שעל רקע כימותרפי. למרות הניסיון הקליני הרב, אין עדיין לצערנו מחקרים קליניים אקראיים מבוקרים היטב שבדקו את הטענות הללו, והגדירו היטב את אופי הטיפול בשיאצו מבחינת מינון, תזמון, ותכיפות. מחקרים שכאלו מתבקשים מאד בעידן הרפואה נסמכת הראיות ובלעדיהם לא ניתן לבסס המלצה גורפת בעד או נגד הטיפול בשיאצו בהתוויות השונות.
האם טיפול בשיאצו מתאים תיאורטית לכל חולי הסרטן? בהעדר מחקר מסודר בנושא קשה לענות על שאלה זו בוודאות. לפיכך, בצד חולים רבים שכבר נהנים מהטיפול, חשוב להדגיש כי לטיפול בשיאצו מספר התוויות נגד ואזהרות. יש להתאים את הטיפול במגע למצבו הרפואי של המטופל תוך התייחסות לבדיקות המעבדה. לדוגמא, רמות טרומבוציטים נמוכות ישפיעו על מידת הלחץ, העומק וקצב העבודה, בשל החשש מהמטומות במצבי טרומבוציטופניה. במצבי נויטרופניה, כמו גם באנמיה, על המטפל להיזהר מטיפול "מניע" המיישם קצב עבודה מהיר יחסית והעשוי להחליש את המטופל ולגרום לסחרחורות, בחילה, ותשישות בעיקר ביום הטיפול הכימותרפי. כמו כן, על המטפל להימנע מיישום לחץ בנוכחות גידול או גרורות באזור מנותח שעדין לא החלים. קיים איסור ליישם לחץ מלא על עמוד השדרה, צלעות ועצמות ארוכות מחשש ליצירת סדקים או שברים פתולוגיים. מניסיוננו הקליני נראה כי כאשר הטיפול בשיאצו ניתן באופן מקצועי ובהתאם להתוויות והתוויות הנגד, אין כל מניעה מביצועו.
הצגת מקרה
בת 54, גרושה ואם לשנים, עלתה לישראל בשנות ה- 90. עובדת כמזכירה. אובחנה ב-2006 כחולת סרטן שד מסוג Infiltrating Ductal Carcinoma בשלב III. עברה מסטקטומיה מלאה עם כריתת בלוטת זקיף אקסילרית מימין ושחזור תותב זמני באותו הניתוח. התאוששה מהניתוח פיזית, אך לא נפשית. בהערכת פסיכיאטר אובחנה כסובלת מ-Adjustment Disorder עם מרכיב דכאוני-חרדתי. הומלץ על טיפול אנטי דכאוני בCitalopram . טופלה כימוטרפית אדג'ובנטית בפרוטוקול שכלל 4 קורסים של אדריאמיצין וציקלופוספמיד (AC), ובהמשך 12 קורסים של טקסול (T). בעת הגעתה ליחידה לרפואה משלימה בדוידוף בתחילת 2007, סיימה שלושה קורסים של טקסול. ברקע: ב- 2005 עברה תאונת עבודה שגרמה לזעזוע מוח וטראומה נפשית קשה, וכן לכאבים עזים בצוואר ובכתפיים אשר טופלו בפיזיותרפיה ובתרופות נוגדות כאב, אך ללא הטבה. בנוסף סובלת מספונדילוליסטוזיס ומבקע סרעפתי. עברה בעבר ניתוח קוסמטי לתיקון דליות בורידי ברגליים. מעשנת עד 10 סיגריות ליום.
בפנייה ליחידה התלוננה על בחילות והקאות בסמוך לקבלת הטיפול הכימותרפי, חולשה, תשישות ועייפות, קושי בהליכה ובביצוע פעולות הבית, כאבי גב תחתון, צוואר וכתפיים. כמו כן, תיארה מבחינה נפשית מתח רב ותסמינים דיכאוניים בין השאר על רקע תסכול, העדר זוגיות, העדר תמיכה, וכעסים על המשפחה. כשנשאלה בעת פנייתה הראשונית ליחידה באשר לציפיותיה מהטיפול המשלים השיבה: "בהיבט הנפשי - לקבל תמיכה, להחזיר כוחות, להתמודד עם הטראומה הנפשית שעברתי ועוברת עתה במהלך הטיפולים הכימותרפיים... להחזיר את החיות ושמחת החיים, את הרצון לחיות, לקבל את הגוף בחזרה... בהיבט הפיזי - להקל על תופעות הלוואי של הכימוטרפיה ועל הכאבים".
לאחר פגישת אבחון עם רופא MD מנהל היחידה הומלץ לחולה על התערבות מקבילה בפסיכולוגיה רפואית ובטיפול מגע, עיסוי רפואי או שיאצו. בחודש הראשון התקיימו מספר מפגשים טיפוליים. החולה עברה אבחון וראיון עם פסיכולוגית רפואית אשר בסיומו הוגדרו מטרות ההתערבות ביחידה: עבודה על הנשיות שנפגעה מהמחלה (נשירת שיער, הפסקת מחזור, כריתת שד) ותמיכה בחזרה למעגל העבודה. במקביל, ניתנו שני טיפולי שיאצו ושני טיפולי עיסוי רפואי, בסיומם הוחלט בצוותא עם החולה להמשיך רק בשיאצו במקביל לטיפול הכימותרפי. הטיפול בשיאצו ניתן בתשלום, ארך כ- 45 דקות בכל פעם, בתדירות של פעמיים בשבוע של הטיפול הכימותרפי ופעם בשבוע ההפסקה מהכימותרפיה.
מבחינת הרפואה המערבית התסמינים הגופניים מהן סבלה החולה נובעים מתופעות הלוואי של הטיפול הכימותרפי. התסכול, הכעסים והפרעות השינה מיוחסים למרכיב הנפשי דיכאוני. כאבי הגב והצוואר מיוחסים לתאונת העבודה שעברה. לעומת זאת, הרפואה הסינית מייחסת לאברים הפנימיים תפקודים שונים מהמקובלים ברפואה המערבית, ולכן תלונותיה של החולה מקבילות לסינדרומים הבאים ברפואה הסינית: "חולשת QI הטחול", "סטגנציה בזרימת QI הכבד עם חולשת כיס המרה", "פגיעה ב QI הלב", ו"חולשת כליות" [16]. בבדיקה הגופנית טרם התחלת הטיפול בשיאצו נימצא גב עליון נוקשה וכואב במגע (Jitsu בשפת השיאצו) [11] מלווה בהגבלה בגמישות ותנועה באזור חוליות 6-7C.
האסטרטגיה הטיפוליתמבחינת השיאצו הייתה: "תמיכה במערכות הגוף יוצרות ה-QI" בטכניקות "מחזקות" תוך שימוש בחום (כריות ומוקסה) כתמיכה כוללת ומידית בתופעות הלוואי של הטיפול הכימותרפי; שחרור שרירי חגורת הכתפיים וחגורת האגן בטכניקות "מפזרות" תוך שימוש בשמן וכוסות רוח; וכן "חיזוק כליות ולב" בטכניקות מרגיעות נפש ומחממות בשילוב טכניקות עם שמן.
לאחר 4 טיפולים החולה דיווחה על שיפור משמעותי בשמחת החיים והחיוניות, והטבה בכאבי הגב, הצוואר והכתפיים. לאחר כחודשיים דיווחה כי כאבי הגב והכתפיים חלפו כמעט לחלוטין, ולראשונה דיווחה כי היא חושבת על זוגיות באופן חיובי. החולה המשיכה בטיפולי השיאצו תוך שביעות רצון מלאה לאורך שארית הטיפול הכימוטרפי, אך לקראת תום הטיפולים דיווחה שוב על דכדוך ותשישות נפשית, מחשבות מרובות ומטרידות, קשיי שינה, ירידה בתאבון, נימול ברגליים, וטחורים. בהערכה חוזרת מבחינת אבחנת השיאצו, החולה הראתה תמונה קלינית שונה מהתמונה בשלב המחלה: בראיית הרפואה הסינית הכליות הראו "התעוררות" והיו פחות תסמיני "חוסר Yang" (אספקט מחמם) ויותר תסמיני "חוסר Qi". בשלב זה נבנתה עבור החולה אסטרטגית טיפול שיקומית בשיאצו השמה דגש על "חיזוק" ותמיכה במערכת השרירים והשלד, "חיזוק" הדימוי העצמי הגופני והקשר גוף-נפש לקראת בניית מערכת זוגית, "חיזוק" מערכת העיכול ע"י עידוד הפריסטלטיקה והמשך "חיזוק" מערכת הלב והרגעת הנפש. במקביל להתערבות שיאצו, הוחלט גם על התערבות ברפואה סינית בדיקור (אקופונקטורה) ובצמחי מרפא (לדוגמא, Astragalus).
לאחר כחודש החולה דיווחה על העלמות הטחורים, שיפור בהרגשה הכללית, שיפור בעייפות, והעלמות הדיכאון. לאחר כחודשיים הוקטנה תדירות הטיפול בשיאצו לאחת לשבוע עד שבועיים, והוספו תרגילי נשימה ותנועה ל"חיזוק QI". החולה עצמה דיווחה על שיפור בתיאבון, תחושת התחזקות כללית ויכולת טובה יותר בביצוע משימות חיים שוטפות, שיפור ביכולת הפעילות הגופנית, ושיפור בתחושת הביטחון העצמי ושמחת החיים. היא ציינה כי היא מרגישה מוכנה לקשר זוגי אחרי שנים ללא זוגיות. בחודש הרביעי והאחרון לטיפולה ביחידה דיווחה על שיפור משמעותי נוסף בתפקוד היומיומי. החולה ציינה כי היא מרגישה טוב בעבודה, וכי יזמה מהלכים ופגישות למציאת בן זוג. בנוסף, ציינה כי הנוירופתיה ברגליים מורגשת רק לעיתים רחוקות לאחר הליכה מרובה. החולה סיפרה כי היא מרגישה מוכנה לחיים ולאתגרים חדשים שהחיים מציבים לה, ודיווחה כי הטיפול בשיאצו היווה עבורה משענת משמעותית ביותר בכל תהליך ההתמודדות עם המחלה והשיקום. בסיום ההתערבות כתבה מכתב תודה מרגש בספר היחידה.
דיון
שיאצו, כשלעצמו, איננו טיפול מרפא לסרטן. מטרתו, כפי שמדגים המקרה שלפנינו, להוות טיפול משלים ותומך בחולה במהלך ההתמודדות עם המחלה. בשנת 2000 פרסמו Dibble וחבריו [17] מאוניברסיטת קליפורניה, סאן פרנסיסקו, ארה"ב, מחקר קליני אקראי ומבוקר אשר בדק את השפעת האקופרסורה (טכניקה בשיאצו) על בחילה והקאה בקרב חולות סרטן שד במהלך טיפול כימותרפי. המחקר נערך בקרב 27 חולות סרטן שד, ובדק שתי קבוצות מחקר: האחת קבלה טיפול סטנדרטי נוגד הקאה והקבוצה השנייה קבלה את אותו הטיפול בתוספת אקופרסורה. גיל המשתתפות הממוצע היה 49.5 (SD = 6.0). ההתערבות כללה יישום אקופרסורה על המרידיאנים הסיניים נקודות 6 PC באמה ונקודה 36 ST מתחת לברכיים דו-צדדית. חומרת הבחילה הוערכה סובייקטיבית על ידי שאלונים ויומני תסמינים. בהשוואה לקבוצת הטיפול הסטנדרטי, קבוצת הטיפול באקופרסורה השיגה שיפור סטטיסטי משמעותי מבחינת חומרת הבחילה (p<0.01) ותכיפותה (p<0.04) במהלך 10 הימים הראשונים שלאחר הקורס הכימותרפי. תוצאות המחקר מרמזות על היתרון שבשילוב אקופרסורה במהלך טיפול כימותרפי. במחקר אחר [18] השתתפו 40 חולי סרטן המעי הגס והחלחולת, ריאות ושד, שלא קבלו טיפול תרופתי אנטי-אמטי בזמן הכימותרפיה. המחקר בדק יישום אקופרסורה על הנקודה 6 PC שבאמה למשך מספר פעמים עד 6 שעות ביום עם תחילת הטיפול הכימותרפי. 28 חולים (70%) דיווחו על העלמות הבחילה. גם מחברי המחקר זה ממליצים על הגישה האינטגרטיבית המשלבת טיפול אנטי-אמטי עם אקופרסורה. תוצאות המחקרים הללו מתיישבות היטב עם ניסיוננו הקליני בטיפול בשיאצו (כולל אקופרסורה) בחולי סרטן, ומצדיקות קיומו של מחקר אקראי מבוקר לבחינה נסמכת עובדות של הנושא.
הטיפול בשיאצו עשוי להוות מרכיב חשוב בהתמודדות עם הפגיעה בדימוי הגוף. חולי סרטן רבים תופסים את גופם כמקור לסבל וייסורים מתוך חווית כאב וחולי. הטיפול במגע מענג ונותן חוויה מגע חיובית דרכה יכול החולה לחוות חוויה גופנית פיזית משמעותית [19]. לעיתים חווים החולים תחושת ניכור והתרחקות בשל השינויים החזותיים במראה גופם עקב הטיפול התרופתי: שינויים קיצוניים במשקל הגוף, נשירת שיער, או חיוורון. כל אלו גורמים לפגיעה בדימוי הגוף, ובתפיסת הגוף הבריא [20]. הצורך לחקור את מידת הפגיעה בדימוי הגוף, תחושת הגוף שבגד לצד ניתוק וזרות מהגוף הביאו את Fletcher& Hopwood מהיחידה לפסיכולוגיה רפואית במנצ'סטר, אנגליה לפרסם ב- 2001 מאמר אודות הצורך לפיתוח סרגלי מדידה להערכת דימוי גוף [21]. לא נעשתה עד כה עבודת מחקר אשר בדקה את השפעת השיאצו על מרכיבים אלו, אך לפי הדיווח הסובייקטיבי של המטופלים נראה כי טיפולי שיאצו מחזקים את הקשר גוף-נפש, (כפי שהעידה החולה שבמקרה שתיארנו, "אני מקבלת את הגוף שלי בחזרה").
למרות שאין מחקרים על שיאצו לבעיות שינה בחולי סרטן, הרי שבקבוצות חולים אחרות (לדוגמא, חולי כליה) קיימות עדויות ליעילותו. במחקר אקראי ומבוקר שפורסם ב- 2003 נבדקו 98 חולי אי ספיקת כליות סופנית שחולקו ל 3 זרועות: אקופרסורה, אקופרסורת דמה (Sham) וקבוצת ביקורת [22]. ההתערבות כללה טיפול אקופרסורה 3 פעמים בשבוע למשך 4 שבועות במהלך ההמודיאליזה. הערכת היעילות נעשתה בעזרת מדד Pittsburgh לאיכות השינה, רישום מעקב שינה, ו- SF36. תוצאות המחקר הראו שיפור משמעותי בכל מדדי איכות השינה.
עייפות ותשישות הינם תסמינים שכיחים אחרים שהשיאצו יכול לסייע בהם. סימפטומים אלו המופיעים במהלך הטיפולים הכימותרפיים מאובחנים ברפואה סינית כ"קור" ופגיעה באנרגיה ה"מחממת" (Yang בשפת הרפואה הסינית) המשלימה לאנרגיה ה"מקררת" או המזינה (Yin בשפת הרפואה הסינית) הנגרמת כתוצאה מפגיעה בכליות. לפי הרפואה הסינית, פגיעה זו תתבטא בסימפטומים של ירידה בלבידו, נשירת שיער, ציפורניים שבירות, ופגיעה ביכולת הגוף לייצר QI – כוח [16], אנרגיה פיזית אשר העדרה תתבטא בתמונת "חוסר" (Kyo בשפת השיאצו): עייפות, תשישות, מלנכוליות, חיוורון, יציאות רכות או עצירות [11,16]. תפיסה אנרגטית זו של הגוף מהווה תשתית לאבחנה ולטיפול בשיאצו. מניסיוננו בטיפול שיאצו בו שולב שימוש במקור חום חיצוני כמו כריות חמות, ומוקסה (Moxibustion) נראתה יעילות בהפגת תלונות אלו.
מסקנות והמלצות
תאור המקרה שלעיל והמחקרים המעטים שנעשו עד עתה על שיאצו מרמזים על יעילות אפשרית של ההתערבות בשיאצו כטיפול תומך בטיפול הקונבנציונאלי במחלת הסרטן. יחד עם זאת, תחומים רבים באשר להשפעת השיאצו על חולי סרטן עדין לא נחקרו, בעיקר משום שעד לאחרונה מיתוסים ודעות קדומות שגויות מנעו אינטגרציה של טיפולי המגע לתוך מערך הטיפול הכוללני בחולי סרטן, ומשום שתקציבי מחקר ייעודיים לא היו זמינים לענין זה. לפיכך, אנו קוראים לקיומו של מחקר קליני אקראי ומבוקר היטב שיתמקד בבחינת היעילות, הבטיחות, העלות, והתועלת של טיפולי מגע בכלל ושיאצו בפרט בסרטן בשלבי המחלה השונים, תוך דגש לא רק על הגדרת ההתוויות והתוויות הנגד לטיפול, אלא גם על הבנת המנגנונים האפשריים המסבירים את האפקט של שיאצו, ובכלל זה אפקט הפלסבו.
ביבליוגרפיה
Begbie SD, Kerestes ZL, Bell DR. Patterns of alternative medicine use by cancer patients. Med J Aust, 1996;165:545-548.
Kao GD, Devine P. Use of complementary health practices by prostate carcinoma patients undergoing radiation therapy. Cancer, 2000;88:615-619.
Geva H, Bar Sela G, Dashkowsky Z, et al. The use of complementary and alternative therapies by cancer patients in northern Israel. IMAJ, 2007;7:243- .
Basch E. Expectations for specialized knowledge in oncology: time to reassess. Nat Clin Pract Oncol, 2007;4:263.
Newell S, Sanson-Fisher RW. Australian oncologists' self-reported knowledge and attitudes about non-traditional therapies used by cancer patients. Med J Aust, 2000;172:110-113.
http://www.clalit.org.il/rabin/Content/Content.asp?CID=550&u=2094
מצונגה, ס. (1999). תרגילי מרידיאנים. הוד השרון: אסטרולוג.
Andrea J, Cohen MD, Alexander M., Lyndsey H. Acupuncture: Role in comprehensive cancer care - A primer for the oncologist and review of the literature. Integr Cancer Ther, 2005;4:131-143.
מצונגה ס., אוהשי ו. (1999). זן שיאצו. הוד השרון: אסטרולוג.
אנדו ר. (1997 ). טאו שיאצו. אור יהודה: ספרית מעריב.
Karen Godette, Tammy E, Mondry PT, Peter AS, et al. Can manual treatment of lymphedema promote metastasis? In: Tammy E. New Horizons Physical Therapy, San Diego, CA, USA.
http://www.amtamassage.org/journal/fa_00_journal/cancer_and_massage_2.html
Cassileth BR, Vickers AJ. Massage therapy for symptom control: Outcome study at a major cancer center. J Pain Symptom Manag, 2004;28:244-249.
Giovanni M. (Ed.) The practice of Chinese medicine. 8th Ed. Elesevier, London, UK, 2004. pp.197, 315, 383.
Dibble SL, Chapman J, Mack KA, Shih AS. Acupressure for nausea: results of a pilot study. Oncol Nurs Forum, 2000;27:41.
Gardani G, Cerrone R, Biella C, et al. Effect of acupressure on nausea and vomiting induced by chemotherapy in cancer patients. Minerva Med, 2006;97:391-394.
Phipps S. Reduction of distress. Pediatr Rehab, 2002;5:223-234.
Schover LR. The impact of breast cancer on sexuality, body image, and intimate relationships. CA; Cancer J Clin, 1991;41;112-120.
Hopwood P, Fletcher I, Lee A, Al Ghazal S. A body image scale for use with cancer patients. Eur J Cancer, 2001;37:189-197.
Tsay SL, Rong JR, Lin PF. Acupoints massage in improving the quality of sleep and quality of life in patients with end-stage renal disease. J Adv Nurs, 2003; 42:134-142.