La prima sutura del cuore. Un primato tutto italiano.

Storicamente il primo gesto chirurgico eseguito sul cuore, è stato quello di tentare la sua riparazione in caso ferite da taglio. Peraltro in passato l'uso di coltelli e taglienti era frequente e spesso questi venivano utilizzati, oltre che in guerra, forse più che oggi per "regolare i conti" in caso di controversia. L'organo che veniva individuato per avere la certezza del risultato era ovviamente il cuore, anche se questo non era facilmente aggredibile in quanto protetto dalla gabbia toracica.

Aulo Cornelio Celso

Aulo Cornelio Celso, medico romano vissuto tra il 55 a.C. e il 7 d.C. nel V libro del trattato "De Medicina" aveva già osservato gli effetti della ferita al cuore: "Se sarà ferito il cuore vien fuora in abbondanza il sangue, manca il polso, vengono fuori sudori freddi, e puzzolenti come nel corpo infermo e raffreddate l'estremità prestissimo vien la morte". (1)

Aulo Cornelio Celso, De Medicina Libro V

Nel 1642 Tarduccio Salvi da Macerata definiva le ferite cardiache "fatali", per quanto in precedenza Falloppio e Valsalva avessero osservato alcuni casi di recupero dopo ferita al cuore. (2)

Pochi anni dopo, nel 1648, Giovanni Riolano intuì che il sangue fuoriuscito dal cuore nel pericardio poteva influire negativamente sulla funzione cardiaca e che il suo drenaggio poteva risultare benefico (3-4).

Nella fine del '800 un chirurgo napoletano, Simplicio Del Vecchio, eseguì una serie di esperimenti su animale per comprendere se la sutura sul ventricolo cardiaco fosse possibile con successo e per individuare quale fosse la tecnica ottimale. Nel 1884 poco prima del XI Congresso Internazionale di Medicina di Roma, mostrò un cane al quale aveva inflitto una ferita penetrante sul ventricolo 40 giorni prima e successivamente l'aveva suturata con successo. Il cane veniva sacrificato due giorni dopo e il cuore espiantato mostrava i segni di una avanzata cicatrizzazione. Questa comunicazione eccezionale data al Congresso di Roma da Durante nel corso di una discussione e la successiva pubblicazione diede il via alla possibilità di riparare le ferite cardiache. (5-6)

Per la cronaca durante quello stesso Congresso a Roma il Forlanini presentò i primi due casi di tubercolosi trattata con pneumotorace riscuotendo un enorme successo. (2)

Nel 1902 L. Hill, chirurgo nord americano dell'Alabama in un Report sul primo caso di sutura del cuore eseguito in Nord America, faceva una attenta review della letteratura su questo argomento dal quale emergeva una priorità italiana anche in ambito clinico. (7)

Tabella tratta da " Hill L. A report of a case of successful suturing of the heart and table of thirty-seven other cases of suturing by different operators with various termination and the conclusion drawn. Medical Record 1902; 62:846-8"

Da questa tabella si evince infatti che Guido Farina nel 1896, Antonio Parrozzani, Fummi, Ninni, Parlavecchio e Giordano nel 1897 e ancora Nicolai, Tuzzi, Longo e Rosa l'anno successivo e infine Sironi, Cappello, Tassi, Ramoni, Arcangeli, sono stati i primi al mondo ad eseguire, in alcuni casi con successo, delle suture sul cuore. (5-12)

In realtà un articolo più recente (13) attribuisce al chirurgo novegese Cappelen il primato rispetto a Farina di qualche mese (settembre 1895 vs gennaio 1896). Tuttavia, andando oltre al semplice primato cronologico, è di estremo interesse l'osservazione che da parte delle scuole chirurgiche italiane di quel periodo storico, dopo questi casi fosse espolsa la voglia di "curare" il cuore non più visto come organo "noli me tangere" come scriveva Perrozzani nel suo report del 1896, ma come organo da guarire (9).

Con il nuovo secolo vi furono ulteriori casi di sutura del ventricolo. Da ricordare ancora in particolare i report del napoletano Giovanni Tritto su numerosi casi di sutura del cuore. (14)

Una lunga lista quindi di chirurghi italiani che evidenzia anche epidemiologicamente come l'uso del coltello fosse frequente in quell'epoca nel nostro Paese!

Di seguito riportiamo il "medaglione" biografico fatto da Antonio Ascenzi, famoso anatomico, su Guido Farina e riportato nel Dizionario biografico degli italiani (15):

"...Nato a Roma il 16 ag. 1868 da Francesco e da Anna Dovizielli, si laureò in medicina e chirurgia il 6 luglio 1893 presso l'università di Roma, dissertando la tesi Setticità della pelle dopo la disinfezione, che fu poi pubblicata su Il Policlinico, sezione chirurgica, I (1894), pp. 184-190. Avviatosi alla carriera di chirurgo, prestò servizio prima come sottosostituto, successivamente come aiuto presso il Pio Istituto di S. Spirito e ospedali riuniti di Roma; fu anche assistente nell'istituto di anatomia chirurgica dell'università "La Sapienza". Partecipò ai soccorsi volontari organizzati in occasione del terremoto calabro-siculo del 28 dic. 1908. Durante la prima guerra mondiale gli fu assegnato, in qualità di maggiore medico-chirurgo, il comando di un ospedale da campo nel settore del Monte Santo, dove si guadagnò una medaglia d'argento. Concluse la sua attività di chirurgo come primario dell'ospedale civile di Albano Laziale (prov. di Roma).

Immagine di Guido Farina negli ultimi anni di vita ad Albano Laziale (Ist. Luce)

Il Farina è internazionalmente considerato il pioniere della cardiochirurgia. L'episodio per il quale acquisì immediata notorietà fu l'aver praticato per primo nel piccolo ospedale romano di S. Maria della Consolazione. oggi scomparso, la sutura di una ferita da punta e taglio al ventricolo destro.

L'ampia risonanza di quell'intervento risulta giustificata quando si ponga mente che fino a quella data le ferite del cuore venivano abbandonate a se stesse ovvero trattate con salasso, per ridurre l'emorragia, e somministrazione di etere e di canfora, nell'intento di ostacolare i fenomeni di collasso. L'arditezza del Farina fu di esempio per altri chirurghi sia italiani sia stranieri, sicché nel breve volgere di due anni vennero segnalati dodici altri interventi del genere. Ciò ha peraltro determinato alcuni equivoci circa l'attribuzione della priorità dell'operazione, malgrado l'autorevolezza della fonte storiografica primaria rappresentata dal trattato di chirurgia di F. Durante, maestro del Farina, che reca con precisione meticolosa date, autori e interventi. Limitando l'elencazione ai primi cinque casi, questi sono: 1° caso, il Farina., 8 genn. 1896; 2° caso, L. Relin, 9 sett. 1896; 3° caso, A. Cappelen, novembre 1896; 4° e 5° caso, A. Parrozzani, 18 apr. e 3 giugno 1897. Errori in proposito, tuttavia, si rinvengono non solo in pubblicazioni straniere, nelle quali, ad esempio, il nome del Farina viene a volte associato a quello del Cappelen, ma anche in pubblicazioni italiane, nelle quali la realizzazione della prima sutura del cuore viene attribuita al Parrozzani. Quindi la felice frase di C. Bailey, che a seguito della prima sutura del miocardio la "santità" chirurgica del cuore venne fermamente confutata, deve considerarsi riferita al solo intervento del Farina. La circostanza, poi, che il paziente fosse deceduto in settima giornata per polmonite e che il riscontro necroscopico rivelasse - come affermato dal Durante nel corso di un intervento all'XI congresso della Società italiana di chirurgia - l'avanzato processo di cicatrizzazione della ferita dimostrava, contrariamente ai pregiudizi fino ad allora esistenti, che anche le soluzioni di continuo del muscolo cardiaco erano suscettibili di guarigione.

Il Farina ebbe occasione di praticare ancora altri due interventi sul cuore alla fine della sua carriera, quando era primario dell'ospedale civile di Albano Laziale: il primo in data 13 ott. 1929 su una donna di 32 anni che in un grave fatto di sangue aveva, tra l'altro, riportato una ferita da taglio lineare di 4 mm di lunghezza e della profondità di mezzo centimetro a livello della parete anteriore e del margine esterno del ventricolo sinistro, e che malgrado un tempestoso decorso postoperatorio, complicato da empiema pleurico sinistro e da recidiva di infestazione malarica, guarì e fu in grado in seguito di dare alla luce due figli; il secondo su un bambino di 6 anni al quale una scheggia acuminata di una bottiglia di vetro aveva provocato una ferita del solo pericardio, che per la minore gravità del trauma e la conseguente assenza di particolari complicanze pervenne rapidamente a guarigione. La considerazione dell'inadeguatezza di quelle piccole sale di pronto soccorso tutt'altro che asettiche, dell'assenza di mezzi atti a prevenire efficacemente lo shock e le complicanze infettive, non può che destare stupore in merito alle capacità dell'operatore. Sull'argomento si ricorda lo scritto del Farina, Contributo alla chirurgia cardiaca, in Gazz. med. di Roma, LVI (1930), pp. 102-106.

Il Farina fu insignito della medaglia d'oro dall'Ordine dei medici. Morì ad Albano Laziale (di cui era cittadino onorario), il 20 apr. 1959."

Antonio Parrozzani era un chirurgo valentissimo, nato ad Isola del Gran Sasso in Abruzzo. Il padre Giovanni era un Chimico di fama internazionale cui si deve l’invenzione della polvere senza fumo (cotone pirico) per le armi da guerra, ma purtroppo la sua formula non ottenne per la sua applicazione il dovuto appoggio nelle alte sfere governative; per cui, esportata fuori dai confini dell’Italia, fu annunciata come scoperta di terra straniera. Antonio morì non ancora trentenne, colpito sulla porta di casa dalla mano di un folle.

Prima pagina dell'articolo di Antonio Parrozzani del 1897 (9)

Figura chirurgica rappresentativa della prima metà del ‘900 fu Giovanni Tritto (1878–1969) che nell’ambito delle numerose attività esercitate (clinico-chirurgica, scientifico-divulgativa, didattica, sindacale) riuscì a descrivere ben sei casi di sutura del cuore, il primo eseguito nel 1903, da giovane assistente, e l’ultimo a 68 anni, nel 1946, per una "doppia fenestrazione del ventricolo sinistro". Di questo ultimo caso ne pubblicò la relazione sostenuta all’Università di Napoli nel febbraio 1946, in cui facendo seguito alla esperienza maturata in tanti anni, faceva considerazioni anatomo-topografiche, anche con l’apporto dell’esame radiografico, che forse supportava più di ogni altro la diagnosi stessa. (14,16)

Prima pagina dell'articolo di Giovanni Tritto del 1946

Notare l'accesso con tecnica di toracotomia sinistra a "sportello"

Da un articolo su “Il Giornale, quotidiano liberale del Mezzogiorno” edizione pomeridiana del 15-16 maggio 1946 si legge:

(Titolo): Con il cuore trapassato da parte a parte si salva per una ardita operazione (bastano pochi punti di cat-gut): stava di nuovo per morire, perche’ durante l’intervento mancò la luce, ma il Prof. Tritto fece trasportare il letto presso il balcone… (Tra le righe): Il chirurgo: ”feci trasportare il letto chirurgico verso una finestra e a quella incerta luce, poiché il cielo era nuvoloso, detti immediatamente mano al bisturi… La sorpresa venne quando dopo una buona emostasi in corrispondenza del solco interventricolare anteriore, mi accorsi che altro sangue veniva fuori ad ogni contrazione constatando subito che verso il margine sinistro cardiaco, in direzione della faccia posteriore,vi era un‘altra ferita. Il cuore era stato trapassato da parte a parte!... Debbo dire che tutto ciò fu possibile eseguire rapidamente per l’assistenza superiore ad ogni elogio dei valorosi colleghi Chiariello, Marsiglia e Spadaro.” Il giornalista: Si può nascere due volte….la seconda per mano di un chirurgo dal tavolo operatorio, che, emozionato teso nei nervi fino all’inverosimile, togliendosi il mascherino di garza, sorride soddisfatto: L’operazione è riuscita!.

Pagina del Giornale del Mezzogiorno del 1946

Da segnalare ancora un approfondimento fatto da Stefano Teneff sulle ferite penetranti del cuore da arma da fuoco, esperienza questa maturata con i conflitti mondiali della prima e della seconda Guerra mondiale:

"Un esito della ferita d’arma da fuoco è rappresentato dalla ritenzione del proiettile in pericardio, miocardio o cavità cardiache. Un allontanamento precoce del proiettile può trovare indicazioni solo quando è bel visibile nella ferita o si interviene per altra indicazione su pericardio e cuore, poiché, spiega l’autore, questi interventi sono altamente pericolosi in pazienti spesso fortemente anemizzati e in stato di shock." (17)

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Ancora oggi essere colpiti al cuore con un oggetto acuminato può facilmente risultare fatale, nonostante le possibilità tecniche che abbiamo a disposizione. Probabilmente rimangono ancora valide le strategie del passato, senza ricorrere alla circolazione extracorporea. Certamente la rapidità d'intervento può essere determinante per il buon esito di questi pazienti.

A tale proposito ricordiamo un aneddoto che amava raccontare, Angelo Actis Dato (Rodallo 1923 - Torino 2012), su un caso di ferita penetrante del cuore (18):

"Era il 1967 e venni chiamato nella notte telefonicamente a casa da un medico del Pronto Soccorso delle Molinette per un caso di accoltellamento della parete anteriore del torace durante una lite. Mi precipitai in pantofole, attraversando la strada, dal momento che abitavo davanti all'Ospedale, facendomi aprire l'uscita secondaria dal portiere di notte. La scena che mi trovai di fronte una volta giunto nel reparto aveva un misto di tragico e comico allo stesso tempo! Un signore sulla trentina era sdraiato su una lettiga con un lungo trincetto da calzolaio infisso nell'emitorace sinistro che oscillava con l'attività cardiaca...

Dalla ferita non usciva sangue e fortunatamente nessuno si era preso la briga di rimuovere l'arma dal torace. Una suora era inginocchiata al capezzale del paziente rantolante e recitava delle preghiere, mentre un prete a fianco della suora, stava dando l'estrema unzione al poveretto... Scansai gentilmente ma con decisione i due religiosi e praticai rapidamente con un affilato temperino che porto sempre in tasca, una toracotomia ampia al 4 spazio intercostale, in corrispondenza del punto dove penetrava l'affilato strumento da calzolaio. Il paziente fortunatamente era in stato di shock e l'anestesista aveva potuto intubarlo senza difficoltà assistendolo con un Ambu.

A quel punto aperto il pericardio e rimossi gli abbondanti coaguli che comprimevano il cuore, ho individuato il punto in cui il tagliente era penetrato nel cuore, ho sfilato lo stesso applicando sotto controllo emostatico con le dita, un grosso punto di seta ad X. Ottenuta in tale modo l'emostasi fù possibile recuperare in vita quel poveretto e rimandare a poi le cure da parte dei due religiosi..."

Oltre questo caso altri 4 vennero operati con successo da Actis Dato senza CEC e utilizzando talora degli stratagemmi e dei trucchi per evitare la compromissione della circolazione coronarica.

Casistica di ferite penetranti da arma da taglio del prof Actis Dato (da Cinquant'anni di Cardiochirurgia. Minerva Medica ed 2002)

Bibliografia

1 Aulo Cornelio Celso. De Medicina, Libro V (traduzione)
2 De Vecchi P. Modern italian surgery and old Universities of Italy. Ed Paul B. Hoeber, NY (1921)
3 Mattioli M. La scoperta della circolazione del sangue, Edizione Scientifiche Italiane, Napoli (1972)
4 Riolano I. Enchiridium anatomicum et patologicum in quo ex naturam constitutione partium recessus a naturali statu demonstratur ad usum theatri anatomici adornatum. Paris (1648).
5 Del Vecchio S. Sutura del cuore. Riforma Medica 1895;11: 38–40, 50-3.
6 Salomoni A. [Diskussion zu: Kleinere Mitteilungen. 14) XI. Kongress der Italienischen chirurgischen Gesellschaft, gehalten in Rom vom 26–29 Oktober 1896, Beitrag zur Chirurgie des Herzens.] Centralblatt für Chirurgie 1896;23:1224.
7 Hill L. A report of a case of successful suturing of the heart and table of thirty-seven other cases of suturing by different operators with various termination and the conclusion drawn. Medical Record 1902; 62:846-8
8 Farina G. Sutura del ventricolo destro. Boll Accad Med Roma 1896;23:248.
9 Parrozzani A. I primi due casi di sutura del ventriculo sinistro. Bollettino della Reale Accademia Medica Di Roma 1897;22:243– 60.
10 Giordano E. Il primo caso di sutura del seno sinistro del cuore. La Riforma Medica 1898;3:674–93.
11 Ninni G. Un’altra sutura del cuore per ampia ferita penetrante del seno destro. La Riforma Medica 1901;205:650–6.
12 Trattato di patologia e terapia chirurgica, IV, Roma-Milano (1906)
13 Alexi-Meskishvili V, Böttcher W. Suturing of Penetrating Wounds to the Heart in the Nineteenth Century: The Beginnings of Heart Surgery. Ann Thorac Surg 2011;92:1926–31
14 Tritto G. Sutura di due ferite del cuore - Guarigione. Quaderni di anatomia pratica. Serie II n 1 (Nov 1946)
15 Dizionario Biografico degli Italiani - Volume 44 (1994)
16 Romagnuolo G, Trojaniello B. La Società Napoletana di Chirurgia. 1925-2002. Fridericiana Editrice Universitaria (2003)
17 Uffreduzzi O., Teneff S. Chirurgia di guerra- Le ferite d'arma da fuoco del pericardio e del cuore. Unione Tipografico-Editrice Torinese (1940) pag 866-881.
18 Actis Dato A. Cinquant'anni di Cardiochirurgia. Minerva Medica (2002)