แบบฟอร์มการขอใช้สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า และประกันสังคมให้กับบุคคลในครอบครัว คลิก... 

มีขั้นตอนดังนี้

1.สแกน QR Code เพื่อดาวน์โหลดแบบแบบฟอร์มการขอใช้สิทธิ เพื่อกรอกข้อมูลของญาติบุคลากร

2.กรอกข้อมูลในระบบ Google Form ให้ครบถ้วนพร้อมทั้งแนบเอกสารประกอบ

ในการขอใช้สิทธิ

3.เมื่อเจ้าหน้าได้รับเอกสารจะตอบกลับทาง Email เพื่อรับทราบ

**เอกสารประกอบการขอใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และสิทธิประกันสังคม

1.1. เอกสารสำหรับการขอรับสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ตนเอง)

       (เอกสารต้องรับรองสำเนาถูกต้อง ทุกฉบับ)

       1.1.1.สำเนาบัตรประชาชน (ของบุคลากร)

       1.1.2.สำเนาทะเบียนบ้าน (ของบุคลากร)

       1.1.3.สำเนาใบเปลี่ยนชื่อ – สกุล (ถ้ามี)

1.2. เอกสารสำหรับการขอรับสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า และสิทธิประกันสังคม

(ญาติสายตรง เช่น บิดา มารดา คู่สมรส บุตร)

       (เอกสารต้องรับรองสำเนาถูกต้อง ทุกฉบับ)

       1.2.1.สำเนาบัตรประชาชน สำเนาทะเบียนบ้าน (ของบุคลากร)

       1.2.2.สำเนาบัตรประชาชน สำเนาทะเบียนบ้าน (ของญาติ)

       1.2.3.สำเนาทะเบียนสมรส (กรณีขอคู่สมรส)

       1.2.4.สำเนาสูติบัตร (กรณีถ้ายังไม่มีบัตรประชาชน)

       1.2.5.สำเนาใบเปลี่ยนชื่อ – สกุล (ถ้ามี)

1.3. เอกสารสำหรับการขอรับสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า และสิทธิประกันสังคม (ญาติสายขวาง เช่น ญาติ )

       (เอกสารต้องรับรองสำเนาถูกต้อง ทุกฉบับ)

       1.3.1.สำเนาบัตรประชาชน (ของบุคลากร)

       1.3.2.สำเนาบัตรประชาชน สำเนาทะเบียนบ้าน (ของญาติ)

       1.3.3.สำเนาสูติบัตร (ถ้ายังไม่มีบัตรประชาชน)

       1.3.4.สำเนาใบเปลี่ยนชื่อ – สกุล (ถ้ามี)

**กรณี ขอให้กับญาติสายขวาง เช่น ญาติ ต้องมีอายุงาน 15 ปี ขอได้ 1 คน 

ถ้าขอคนที่ 2  ต้องมีอายุงาน25 ปี ขึ้นไป**

**ดาวน์โหลดแบบฟอร์มการขอใช้สิทธิ เพื่อกรอกข้อมูลของญาติบุคลากรแล้ว

แนบเอกสารกลับมา (ส่งไฟล์ PDF)**

*ประกันสุขภาพถ้วนหน้า*  Download...

*ประกันสังคม*  Download...

หมายเหตุ

             โปรดแนบเอกสารที่ระบุมา ให้ครบถ้วน ถูกต้อง หากผู้ขอยื่นคำร้อง เตรียมเอกสารมายื่นไม่ครบตามรายละเอียดที่ได้แจ้งไว้ เจ้าหน้าที่จะไม่ดำเนินการ

** หากมีข้อสงสัยติดต่อ 02-244-3025 หรือ E-mail odi.fc@nmu.ac.th  **