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¿Qué es la Historia Clínica?
¿Qué es la Historia Clínica?
La historia clínica es el conjunto de documentos donde se contienen todos los datos que genera la atención de un paciente, incluida la anamnesis como su parte medular.
La historia clínica constituye así el único medio para transmitir esta información, entre los distintos miembros del hospital que intervienen en la asistencia del paciente. Sin embargo, la utilidad de la historia clínica sobrepasa los límites puramente asistenciales hasta convertirse en un elemento fundamental para la investigación, la docencia, la gestión hospitalaria y para el ámbito jurídicolegal.
La escritura ha de ser legible. Todos los documentos deben estar firmados de manera permitan la identificación del autor.
La terminología debe ser la universalmente aceptada por la práctica profesional.
Cuando se empleen abreviaturas éstas serán las de uso común. En caso de duda, la primera vez que se utilicen se acompañarán de su significado completo; muchas veces las abreviaturas forman parte de la jerga de la especialidad y no del lenguaje científico. No es aconsejable utilizarlas para expresar diagnósticos.
La redacción debe ser sistematizada, ordenada.
Comentario:
Una historia clínica es muy importante para poder conocer los datos del paciente, ya que quizás el paciente ya halla visitado el hospital con anterioridad. esto nos sirve para llegar rápidamente a una conclusión de manera acertada acertada, también es importante siempre generar un ambiente de confianza para poder lograr que el paciente colabore de una manera más natural.
Bibliografía
Alberto Sanagustín. ¿Qué es la historia clínica?. [Video Informativo]. https://www.youtube.com/watch?v=o59eVI1G48w
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