แบบฟอร์ม

*สำหรับเบิกค่ารักษาพยาบาลในกรณีที่นักศึกษารับบริการสถานพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัยมหิดล หรือสถานพยาบาลเครือข่าย โดยที่ไม่ได้แสดงการเป็นนักศึกษาของมหาวิทยาลัยมหิดลที่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลก่อน

ตามประกาศ ม.มหิดล เรื่อง หลักเกณฑ์การจ่ายเงินสงเคราะห์นักศึกษา มหาวิทยาลัยมหิดล พ.ศ.2566 ประกาศ ณ วันที่ 19 มิย. 66 [Link : Thai Version / English Version]

สำหรับนักศึกษาสัญชาติไทยที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยนักศึกษาที่เคยแจ้งความยินยอมย้ายสิทธิผ่านระบบครั้งที่ 1 เรียบร้อยแล้ว และมีการย้ายสิทธิออกไปยัง รพ.อื่นหลังจากได้รับสิทธิฯ จะต้องกรอกหนังสือแสดงเจตนาในการขอเปลี่ยนหน่วยบริการประจำของนักศึกษาที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพร้อมแนบสำเนาบัตรประชาชนส่งให้แก่กองกิจการนักศึกษาเพื่อดำเนินการต่อไป

สำหรับนักศึกษาต่างชาติที่ประสงค์เบิกค่ารักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพกลุ่ม