ส่วนที่ 1 : ข้อมูลของผู้ขอรับการประเมิน 

รอบการประเมิน 

ครั้งที่ 1 ( 1 ตุลาคม ………. - 31 มีนาคม ………. ) 

  a ( 1 เมษายน ........ - 30 กันยายน ........ ) 

ชื่อผู้รับการประเมิน.นายสมชิด  พบขุนทด. 

ตำแหน่ง ศึกษานิเทศก์….. เงินเดือน.......47,610.......บาท

.สังกัด.นักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษานครราชสีมา เขต5

สอนระดับชั้น..................................วิชา............................................................................................................... 

ชั่วโมงการสอน ………………………... ชั่วโมง/สัปดาห์

จำนวนวันลาในรอบการประเมิน ....................................วัน ประกอบด้วย 

1) ลาป่วย จำนวน ….-.. ครั้ง ……-. วัน     2) ลากิจ จำนวน ....-...... ครั้ง ……-… วัน 

3) ลาอื่น ๆ (โปรดระบุ) ................................................................. จำนวน ……… ครั้ง ...........วัน 

ชื่อผู้ประเมิน ………………………………………………………………….……...........................................................…………

ตำแหน่ง................................................................................................................................................................