ส่วนที่ 1 : ข้อมูลของผู้ขอรับการประเมิน 

ชื่อผู้รับการประเมิน : นางโสภา  ลำพูน

ตำแหน่ง :  ครู  วิทยฐานะ  ครูชำนาญการพิเศษ

สถานศึกษา : โรงเรียนจักราชวิทยา

สังกัด :  สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษานครราชสีมา 

สอนระดับชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3,4

กลุ่มสาระการเรียนรู้สังคมศึกษาศาสนาและวัฒนธรรม

จำนวนวันลาในรอบการประเมิน  -   วัน ประกอบด้วย 

1) ลาป่วย จำนวน ....... ครั้ง ….… วัน

2) ลากิจ จำนวน ....... ครั้ง ...… วัน 

3) ลาอื่น ๆ (โปรดระบุ) ...... จำนวน ……… ครั้ง ........วัน