導言 ▶

當發生問題時，你會如何思考？直覺上大都會想到「要責備誰？誰該負責？」但這樣能解決問題嗎？

因此，為解決這人性的盲點，不論是豐田的「TBP, 問題解決」或是「品管圈」的步驟中都有要因解析，在表面結果，執行者的層次下，都有更深層次的管理者、決策者要因，解決了根本原因才能再發防止。

環顧周圍，除了公司內部的現象之外，新聞中的許多事件也都有這樣的現象，代罪羔羊容易找，願意承擔責任，追求、解決根本原因的領導者難尋。

Jason Schroeder 一個月前的領英貼文對這說法有圖文並茂的闡釋。

本文▶

如果你站在喬科·威林克（Jocko Willink，美國作家，作品有多本中譯本，有本的書名是《自律就是自由：輕鬆取巧純屬謊言，唯有紀律才是王道》）的面前接受他的指導：「你會因為我們的問題而責怪工人和新一代嗎？🤯 你會承擔完全的責任嗎？」

無論我走到哪裡，我都會聽到以下的解釋：

▶ 我們只是沒有人願意再工作了。

▶ 新一代很懶。

▶ 你再也找不到合適的人了。

▶ 我們的新進人員太糟糕了。

▶ 沒有人再關心他們的工作了。

讓我問你一個問題…即使上述的問題是真的，如何才能對我們有幫助呢？

😳 如果把它當成是別人的錯或問題，那麼我們就是無助的受害者，註定將永遠討厭我們的工作。

😎 但如果把它當成是我們的問題，我們就是勝利者，可以承擔完全的責任並可以解決它。以下我們就直話直說吧！

儘管我們、決策者的計劃不周、系統不完善、缺乏基本的尊重和培訓，但工人和現場主管仍把它完成。他們是英雄，我們才是問題。如果你不相信我，請閱讀《戴明的本質，The Essential Deming》或《轉危為安，Out of Crisis》。我們不能責怪那些沒有權力與能力解決問題的人。

我們產業的現況是：

🔆 我們總是責怪執行層面的工人和現場主管。

🔆 確實沒有人應該受到責備，因為我們都是邪惡制度的一部分。

• 🔆 只有我們（教育者、政府、業主、系統設計者和管理者）才能解決這個問題，因為我們控制預算並且可以修復系統。

• 🔆 如果我們不這樣做，現場工人和現場主管將「繼續」受苦。（圖4）