這是他們方法的基石。但是，我後來發現為了找到問題的方向，他們還建立了一個由後工程拉動的系統（根據節拍時間讓物流拉動所需要的零件箱）和後工程拉動的行燈（讓班長來回應作業員反應的問題）。當我再繼續學習精實時，我意識到他們還有一個完整的學習系統來努力於改善—也就是著名的豐田生產系統：

1. 我們如何在安全、品質、交期、成本和士氣方面改善客戶滿意度？

2. 我們如何才能縮短前置時間並更接近單件流？

3. 我們如何才能在更接近問題出現的源頭發現問題，並在缺陷蔓延到下游之前，更快地做出響應而糾正？

4. 我們如何才能讓更多的作業員參與改善，不僅是為了解決問題，而且是為了發現問題並能自主地思考與提案？

5. 我們如何改善條件，使人們得到更好的培訓（人力，Man），更好地維護設備（機器，Machine），在正確的時間始終以正確的數量提供組件（材料，Materials）以及不斷檢查、挑戰和更新標準作業（方法，Method）？

如果您努力回答這 5 個問題，您將會發現自己在現場建構了截然不同的從輸入到輸出的網絡規則：人們以及與工作之間不同的連結方式。這顯然是洋蔥的第二層——精實學習系統—豐田生產系統：

但是高管要做什麼呢？幾年後，當我繼續研究該系統是如何演變時，我看到了一系列視頻，由 張富士夫，Fujio Cho 先生向北美豐田高管解釋 TPS 背後的價值觀，以及所需要的態度—如我的記憶：

1. 現地現物，Genchi Genbutsu：到實際的地方去了解事實，推動改善，讓人們對問題達成共識。

2. 改善，Kaizen：不斷改善作業，始終推動創新和適應，永不滿足於現狀。

3. 挑戰，Challenge：通過明確挑戰，並以勇氣和創造力迎接挑戰來實現我們的夢想，從而形成長期願景。

4. 尊重，Respect：盡最大的努力去理解他人，培養信任，承擔需要改變的情況和自己的責任。

5. 團隊合作，Teamwork：激發個人和個人成長，分享發展機會，最大化個人和團隊績效。

最後的兩個讓我困惑多年。當然，團隊合作應該是關於承擔集體責任，尊重刺激個人和專業成長，而不是反對、衝突？終於我明白了，張富士夫先生並沒有定義尊重和團隊合作，而是與 TPS 一樣，他概述了為實現尊重和團隊合作而努力的目標。要能尊重、表現理解和承擔責任。打造團隊，首先要培養人。這是洋蔥的第三層。

與往常一樣，這不是以系統為中心的觀點，而是以人為中心的願景，即如何通過組建最好的團隊來標齊個人成就和企業命運，他們將能建立最精簡的系統，從而導致對客戶的最高承諾滿意度和性價比。

在這裡，該框架再次向您展示了要努力於什麼？以及如何在高管和團隊之間發展出不同的網絡規則。高管從這個洋蔥中學到的教訓是首先去現場尋找改善的機會。在那裡，尋找一個願意參與改善的領導者，幫助他們探索問題，並以其他人可以理解的方式框定（Frame）問題（精實「工具」的起源），然後讓人們分享他們的對策並深化他們對問題的理解，以便改變需要改變的地方，同時讓改變有效--區分因循（老化，我們想要擺脫的）和傳承（我們想要保留的）。或者，用我的導師、朋友和合著者 Orry Fiume 的話來說：好的加倍，壞的減半。

與 Orry Fiume、Dan Jones 和 Jacques Chaize 一起，我們將親眼目睹的精實轉型實驗案例匯總在一起--《臨界戰略》，我們終於意識到精實思維意味著徹底的認知改變，改變我們看待情況和解決問題的方式。與其遵循直覺（在我們的腦海中）的4D（請參考刊頭的圖案） 定義（Defining）情況、決定（Deciding）做什麼、推動（Driving）執行然後處理（Dealing）不可避免的後果，我們需要學會首先通過努力於流動以找到（Find）現實世界中的問題，通過接受挑戰來面對（Face）我們沒有立即解決對策的問題，以每個人都能理解和貢獻的方式來框定（Frame）這個挑戰，以便最終從所有人的腦筋中形成（Form）更聰明的解決方案，而不僅僅是一個發號司令的腦袋和許多雙只會做事的手。

儘管如此，儘管這種 4F 與 4D 的洞察力現在支配了我對精實轉型的看法，但很容易屈服於知識的詛咒，並且忘記了這種理解是如何形成的：是先建立洋蔥的每一層。首先教授 PDCA，然後是 TPS 框架，最後是執行豐田模式，Toyota Way價值體系。

當您陷入困境時，任何精實轉型的核心問題是： 如何作呢？ 我們知道答案：在開發產品或服務之前先培養人才。但是接下來又如何作呢？還需要知道的東西太多了——他們怎麼可能吸收所有的這些？我相信我們需要重建學習曲線的過程，而不是用精實知識塞滿腦袋的結果。首先就具體問題教授 PDCA，並讓管理者意識到他們需要參與和領導他們的團隊，而不僅僅是推給員工更多的工作。然後教如何活用豐田生產系統，以開闊視野，看清楚一條通往零浪費願景的途徑，和一個沒有浪費的社會。一旦他們掌握了系統的竅門（是的，但困難是它是一個客戶滿意度、及時化、自働化jidoka、標準化/改善和相互信任、相互關聯和相互依賴的系統），然後教人們如何領導以「豐田模式的『持續改善和尊重人』」的兩隻腳向前邁進，而實踐豐田模式。通過這種方式，每一層洋蔥都可以搭建下一層洋蔥，我們可以從個人洞察力和主動性中建立集體的共識。