Municípios atendidos em cada área

Dúvida frequente apresentada por beneficiários diz respeito aos municípios que serão atendidos por cada plano.

Tanto o Salutem como o Salvus estão divididos em duas grandes áreas: Estado do Rio de Janeiro (com abrangência em todos os municípios do Estado do Rio de Janeiro) e Regional (que cobre todas as demais áreas regionais do país, onde existem beneficiários do Plames).

Clique abaixo e veja quais são as áreas e respectivos municípios:

Os novos planos Salutem e Salvus trazem como novidade a possibilidade de inclusão de beneficiários até o quarto grau de vínculo com o titular do plano. Assim, será possível a adesão de genros, noras, irmãos, cunhados, netos do cônjuge, sobrinhos, primos e sobrinho-neto, entre outros, na condição de agregados. Como dependentes permanecerão somente cônjuge, filhos, filhos adotivos ou enteados até 21 anos ou 24 anos, se universitário.

Confira abaixo um quadro explicativo sobre o tipo de vínculo de quem poderá aderir aos novos planos:

Os planos Salutem e Salvus cobrem a totalidade dos Procedimentos e Eventos de Saúde previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é a cobertura padrão obrigatória que deve ser garantida pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

A ANS atualiza esse Rol de procedimentos a cada dois anos e a tabela mais recente está vigência desde 2 de janeiro de 2018.

O Rol ANS garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde. Para acessar o normativo vigente do Rol, veja a RN nº 428/2017. Para saber mais sobre o que é o Rol de Procedimentos, acesse aqui.

Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela RN nº 439/2018, bem como a definição de regras para sua utilização, é definida pela ANS por meio dos sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que ocorrem a cada dois anos.

Mas além do Rol ANS, estarão cobertos pelos planos o serviço de Homecare e Atenção Domiciliar, desde que aprovados em perícia técnica realizada pela Real Grandeza.

Atualmente o Rol ANS contempla 3.329 procedimentos, distribuídos nos subgrupos detalhados abaixo:

Confira o Rol na íntegra, clicando no botão abaixo:

Em 2018, foram realizados apenas 74 procedimentos fora do Rol ANS na carteira do PLAMES e essas autorizações geraram um custo médico-hospitalar superior a 9.9 milhões de reais.

Confira quais foram esses procedimentos:

A migração dos planos Básico e Especial para o Salutem ou Salvus não implicará para esses casos o cumprimento de prazos de carência, aquele período de tempo em que o beneficiário contribui mas ainda não tem direito a utilizar os serviços do plano.

No entanto, novos beneficiários terão de cumprir esses prazos, de acordo com a tabela da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Todos os novos entrantes nos planos terão de preencher um formulário chamado Declaração de Saúde, informando se é portador de alguma Doença ou Lesão Preexistente (DLP). Nesse caso, dependendo da análise feita por médicos da Real Grandeza, o beneficiário poderá ser incluído na Cobertura Parcial Temporária (CPT), restrição na cobertura do plano de saúde que pode ser imputada pelas operadoras. Isso quer dizer que alguns procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistentes, declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal, poderão ter o prazo de carência estendido para até 24 meses, como uso de leitos de alta tecnologia, procedimentos cirúrgicos e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC).

A chamada “carência” é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato do plano de saúde, durante o qual o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas previstas na segmentação do plano. Quando se tratar de um novo beneficiário, será preciso passar pelo período de carências, mas nos casos de migração para planos de categoria superior, será exigida carência apenas para os procedimentos não cobertos pelo plano de origem.

Confira no quadro, os períodos de carência para cada grupo de procedimentos:

É o direito que o beneficiário de plano de saúde tem de mudar de plano e/ou de operadora sem cumprir períodos de carências ou cobertura parcial temporária.

A Resolução Normativa nº 438, de 3 de dezembro de 2018 ampliou as regras para utilização da portabilidade, mas passa a valer a partir de junho de 2019.

Para realizar a portabilidade de carências, devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos:

• I - o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo;
• II - o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem;
• III - o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência:

Confira, abaixo , a resolução e as principais mudanças nas regras.

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma restrição na cobertura de plano de saúde que pode ser imputada pelas operadoras no caso de Doença ou Lesão Preexistente (DLP). Ela pode durar no máximo 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual e só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal.

IMPORTANTE:

• Estão sujeitos à avaliação de CPT apenas os NOVOS beneficiários dos planos Salutem e Salvus.
• Aqueles que vierem oriundos de migração do Plames não precisarão preencher a Declaração de Saúde e nem passar por avaliação de CPT.
• Aqueles que vierem migrados de outros planos de mercado, poderão solicitar portabilidade de carência e ficar isento da CPT, desde que tenham cumprido os requisitos necessários no plano de origem, como detalhado no item anterior.

Para manter a sustentabilidade e suavizar o valor das mensalidades, os novos planos contam com um modelo de coparticipação e franquia dentro dos limites estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim, os beneficiários do Salutem e do Salvus terão de arcar com a coparticipação de 30% nos seguintes casos: consultas médicas, exames laboratoriais, tratamentos seriados, demais procedimentos ambulatoriais, urgência e emergência. O teto de pagamento limita-se a R$ 150.

Com o mesmo objetivo, o beneficiário terá de pagar franquia de R$ 100 por dias de internação, limitado a 10 diárias. Se a pessoa ficar internada três dias pagará R$ 300. O que ultrapassar 10 dias de internação não será cobrado. Por exemplo, se a internação se estender por um mês, o beneficiário pagará o teto acordado em contrato, R$ 1.000,00.

Com o objetivo de criar uma alternativa para os beneficiários que deixaram o plano por falta de capacidade de pagamento e flexibilizar a entrada de novos agregados, a Real Grandeza buscou novas modelagens de planos, mais sustentáveis, capazes de oferecer uma opção para substituir o Plames Básico e Especial. Para isso, redimensionou a rede credenciada, com o cuidado de garantir o melhor atendimento por menor custo, mantendo a qualidade da rede.

Os beneficiários dos novos planos serão atendidos exclusivamente na rede credenciada. Os planos não contemplam direito à livre escolha, exceto nos casos devidamente previstos pela legislação em vigor. O Salutem dá direito à internação em enfermaria e, o Salvus, em apartamento.

A rede credenciada do Salutem Rio é composta por 87 hospitais; quatro centros de psiquiatria e dependência química; dois centros de ortopedia; e dois centros de oncologia. Os exames de laboratório poderão ser feitos na rede Labs A+ e Lafe, que possuem mais de 80 unidades. A rede Salvus Rio é a mesma do Salutem, acrescida de 13 outros hospitais e do laboratório Felipe Mattoso.

Para os beneficiários do Plames Básico e Especial, já atendidos pelos convênios de reciprocidade Cassi ou Unimed, nada muda nessa questão. Nas áreas em que não houver cobertura da rede própria o beneficiário poderá contar com a rede dos convênios de reciprocidade, que atualmente são da Unimed São José do Rio Preto e CASSI.

Os novos planos regionais contemplam as cinco regiões do Brasil onde há beneficiários do Plames, com presença em 24 estados mais o Distrito Federal e 563 municípios, cuja relação completa pode ser consultada no site da Real Grandeza.

Assim como no Rio de Janeiro, hospitais das áreas regionais com preços acima da média de mercado e que agravem o custo final dos planos serão descredenciados. A exceção ficará por conta daqueles que fazem já parte da rede de reciprocidade ou que representem a única alternativa de atendimento em uma determinada na região.

Os beneficiários dos planos regionais poderão utilizar o plano em qualquer município coberto pelo Salutem e Salvus Regional. Por exemplo, uma pessoa que mora em Belo Horizonte, por exemplo, poderá marcar uma consulta em São Paulo, e vice-versa.

Para manter a sustentabilidade e suavizar o valor das mensalidades, os novos planos contam algumas diferenças. Os inscritos no Salutem e no Salvus serão atendidos exclusivamente na rede credenciada. Os planos não contemplam direito à livre escolha, exceto nos casos devidamente previstos pela legislação em vigor. O Salutem dá direito à internação em enfermaria e, o Salvus, em apartamento. Os procedimentos cobertos por ambos seguem o rol determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que não inclui contratação de cuidador social e home care, que só será autorizado em situação excepcional, após avaliação da equipe de médicos-auditores da Real Grandeza.

Veja, no quadro abaixo, as principais diferenças entre as modalidades Básico e Especial do Plames e as alternativas Salvus e Salutem que estão sendo oferecidas:

A comercialização dos planos Básico e Especial será suspensa e não haverá mais migrações dos planos executivos para esses dois planos e nem a entrada de novos titulares. As únicas pessoas que ainda poderão entrar nos planos Básico e Especial serão os dependentes. Por exemplo: se um participante do plano básico ou especial tiver um filho, ele terá direito de incluí-lo nos planos citados.

O Conselho Deliberativo da Real Grandeza aprovou, em 21/02/2019, uma série de medidas relevantes relacionadas ao Plano de Assistência Médica Suplementar (Plames), em busca de solução para a questão do desequilíbrio recorrente entre receitas e despesas nas categorias Básico e Especial, que exigem reajustes acima da capacidade de pagamento dos assistidos. Diante disso, a repactuação das mensalidades do Plames, normalmente aplicada no mês de abril, foi postergada e os valores das novas mensalidades serão aplicados nos contracheques e/ou boletos encaminhados no final de junho.

A inflação médica, sempre acima dos índices oficiais de preços, é um problema que afeta não só a Real Grandeza, mas a todas operadoras de saúde no Brasil e no mundo. As causas mais comuns para o descompasso são o valor elevado dos insumos e o acelerado avanço tecnológico, que resultam em procedimentos mais sofisticados e também mais caros, provocando crescimento exponencial dos custos.

Como operadora de planos de saúde de autogestão e sem fins lucrativos, a Real Grandeza buscou a modelagem de novos planos, mais sustentáveis. Com isso, a comercialização dos planos Básico e Especial será suspensa e não haverá mais migrações dos planos executivos para esses dois planos e nem a entrada de novos titulares. Além disso, o plano Básico não contará mais com o subsídio do Fundo Especial de Saúde (Fesp), que passa a ser destinado aos assistidos dos planos Salutem, com descontos aplicados de acordo com a renda familiar.

O cálculo para reequilíbrio anual tem como base a avaliação atuarial que inclui, além da análise de perfil dos beneficiários (faixa etária e expectativa de vida, entre outros indicadores), a tendência de evolução de custos, a fim de definir o volume de recursos capaz de fazer frente às necessidades de uso do plano, bem como para constituir fundos, reservas e provisões. No caso das modalidades Básico e Especial do Plames, essa questão é agravada pela idade média dos beneficiários, uma vez que 37% têm 59 anos ou mais, o que significa mais do que o triplo da média de mercado, aumentando sensivelmente a frequência de uso e, consequentemente, os custos.

Coparticipação – O Conselho Deliberativo também aprovou novas regras de coparticipação para todos os planos (Básico, Especial, Executivo e Executivo Plus). A coparticipação será a mesma que será aplicada nos novos planos Salutem e Salvus:

Os planos PLAMES serão reequilibrados a partir de 1º de julho de 2019, com base nos percentuais abaixo:

A seguir, a nova tabela de mensalidades do Plames, cujos valores passam a valer a partir de julho de 2019, com vencimento em junho de 2019:

Os preços da tabela abaixo serão praticados para os beneficiários oriundos do PLAMES.

A tabela de preços abaixo será praticada para os novos beneficiários que ingressarem nos planos Salutem e Salvus.

Os planos regionais estão sendo desenvolvidos para serem autossuficientes. No entanto, os subsídios não serão extintos. A concessão será destinada aos assistidos dos planos Salutem e os descontos aplicados de maneira escalonada, de acordo com a renda bruta familiar.

Atualmente, o FESP é utilizado para o custeio de todos os beneficiários inscritos no Plames Básico, independente da capacidade financeira de cada beneficiário. Com o lançamento do Programa Acolher, será levada em conta a renda familiar para concessão de subsídios ao Salutem (RJ e Regional). Os Planos Salvus não terão direito ao subsídio oriundo do FESP.

Para ter direito ao subsídio concedido pelo Programa Acolher os beneficiários (Titular e Cônjuge/Companheira) precisam estar enquadrado nas seguintes condições:

• Estar inscrito nos planos de saúde Salutem Rio de Janeiro ou Salutem Regional;
• Ter idade igual ou superior aos 54 anos;
• Ser Assistido ou Pensionista dos planos previdenciários de Furnas, Eletronuclear e da Real Grandeza, administrados pela Entidade, ou ter sido Assistido do Plano CD em plano de benefício temporário encerrado; e
• Ter renda familiar bruta * (titular + cônjuge) menor que R$ 15.968,00.

* Serão consideradas como Renda Familiar os rendimentos obtidos pelo Beneficiário Titular e Cônjuge ou Companheiro(a) com benefícios de previdência pública ou privada, salários, proventos, pensões e pensões alimentícias.

• Serão consideradas como Renda Familiar os rendimentos obtidos pelo Beneficiário Titular e Cônjuge ou Companheiro(a) com benefícios de previdência pública ou privada, salários, proventos, pensões e pensões alimentícias.

Os planos Salutem e Salvus estão divididos em duas grandes áreas: Estado do Rio de Janeiro (com abrangência em todos os municípios do Estado do Rio de Janeiro) e Regional (que cobre todas as demais áreas regionais do país, onde existam beneficiários do Plames). Ou seja, aderindo ao FRG em Trânsito o beneficiário garante cobertura para urgência e emergência em todo o território nacional, fora da sua área de cobertura.

Sem qualquer custo para os beneficiários, todas as localidades que tiverem um grupo com mais de 500 participantes, com idade igual ou superior a 59 anos, contarão, em breve, com o programa FRG Vida, com o objetivo de organizar, integrar e coordenar os cuidados e serviços de ações de saúde, atuando com uma rede de atenção primária composta por médicos (antigo médico de família), nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, enfermeiros, que trabalham integrados na coordenação do cuidado baseados em linhas específicas para os idosos.

A iniciativa prevê que enfermeiros farão visitas domiciliares aos idosos, a fim de verificar as condições de segurança do mobiliário, por exemplo, e, caso necessário, sugerir medidas corretivas, tais como a adaptação do box dos banheiros para evitar quedas ou a troca de cadeiras que possam causar desconforto ou agravar problemas de coluna, por exemplo, entre outras medidas preventivas.

Avaliadas as condições da moradia, o enfermeiro estará apto a agendar consulta do beneficiário com um médico de referência, que vai acompanhá-lo em todas as suas necessidades de saúde, incluindo o direcionamento a médicos de outras especialidades e o encaminhamento a um hospital de referência, próximo à residência do beneficiário, para atendimento em casos de urgência e emergência.

Principais benefícios:

• Experiência positiva do beneficiário em relação ao cuidado de sua saúde;
• Acompanhamento em tempo real de indicadores e resultados;
• Controle contínuo dos custos em saúde;
• Redução do custo médico.

Já está disponível para os beneficiários da Real Grandeza o portal de migração para os novos planos regionais de saúde, Salutem e Salvus.

Nesse portal, os beneficiários podem fazer simulações, inclusive com dependentes e agregados, para verificar a melhor alternativa. Pode comparar, também, com os preços das mensalidades dos planos Básico e Especial, que terão novas tabelas a partir de 1º de julho.

Os beneficiários que desejam fazer a migração para ses novos planos de saúde têm até o dia 5 de junho para fazer a opção e não sofrer o desconto pela nova tabela do Básico e do Especial.

Assistidos e pensionistas que tiverem mais de 54 anos, com renda familiar bruta* (titular + cônjuge) menor que R$15.968,00 nos planos Salutem, também poderão verificar o valor da mensalidade com o subsídio do Programa Acolher.

* Serão consideradas como renda familiar os rendimentos obtidos pelo Titular e Cônjuge com benefícios de previdência pública ou privada, salários, proventos, pensões e pensões alimentícias.

1. O atual plano básico nacional deixará de existir e novas adesões ao mesmo ficarão fechadas?

R: Não. Ele não deixará de existir. Mas o plano básico nacional ficará fechado para novas adesões. Tanto ele quanto o Plames especial. Mas isso só vai acontecer a partir de 01/07/2019, quando a Real Grandeza iniciará a operação dos novos planos regionais para que nenhum beneficiário fique sem plano de saúde.

2. O Plano Salutem Regional é para todo o estado? Por exemplo: No estado de São Paulo, incluindo a capital, onde temos hospitais de referência credenciado pelo atual Básico.

R: Sim. Os planos cobrem duas áreas: o primeiro plano cobre o estado do Rio de Janeiro inteiro e o segundo cobre todas as áreas regionais onde existem participantes do Plames. Por exemplo, uma pessoa do interior de São Paulo (SP) poderá se tratar na capital. O mesmo acontece com uma pessoa do interior de Minas Gerais (MG), que poderá se tratar em Belo Horizonte ou em São Paulo.

3. Será credenciado mais de um hospital por região?

R: A escolha dos hospitais credenciados é feita de acordo com o perfil de cada plano. Se numa região houver mais de um hospital que atenda ao perfil do plano, eles serão credenciados.

4. Quem tem remuneração acima de R$15.000,00 não poderá entrar no Salutem Regional? mesmo sem subsídio?

R: Pelo contrário. Todos podem aderir ao Salutem Regional ou RJ, a diferença é que quem tem renda familiar acima de R$ 15.000,00 não contará com o subsídio.

5. O Hospital do câncer ou melhor hospital A.C. Camargo em São Paulo, permanecerá credenciado pelo Salutem Regional ou Salvus Regional? Quem faz tratamento neste hospital poderá migrar para o Salutem Regional ou Salvus Regional?

R: Sim. A Real Grandeza conseguiu renegociar a tabela cobrada pelo hospital e os pacientes que fazem tratamento poderão migrar para o Salutem Regional e continuar fazendo o tratamento.

6. Tem projeto para criar um especial regional?

R: Sim. O plano Salvus é o que a Real Grandeza está oferecendo como uma alternativa ao Plames Especial.

7. Com o projeto de regionalização do plano, o básico e o especial nacional atual continuarão a existir para novas adesões e migração?

R: Sim. Eles continuarão a existir, porém será suspensa a comercialização e não haverá migração. As únicas pessoas que ainda poderão entrar nos planos básico e especial são os dependentes. Por exemplo: se um participante do plano básico ou especial tiver m filho, ele tem direito de incluir o dependente nos planos citados.

8. Após o reequilíbrio de 2019, para o básico 136,6 % e especial 41%, no futuro as repactuações das mensalidades serão também nestas proporções ou os planos serão equacionados e serão dentro da normalidade?

R: O reequilíbrio dos planos leva em conta a inflação hospitalar, o índice de sinistralidade, a idade média dos seus participantes (que leva a necessidade de reequilíbrio maior devido ao uso frequente do plano, monopólio das redes credenciada, aumento da expectativa de vida, entre outros. A Real Grandeza equaciona o produto é espera que ele passe a apresentar repactuações menores.

9. A Unimed/Cassi atenderá quem for do Salutem Regional?

R: Sim. Para quem usa a reciprocidade nada muda em relação à rede.

10. Terei direito a reembolso nesse plano?

R: O direito ao reembolso nesse plano só será concedido nos casos previstos em legislação.

11. O que vai acontecer com quem permanecer no plano básico atual?

R: O plano básico atual será reequilibrado. Então o que vai acontecer é que o participante deverá suportar a retirada de subsídios.

12. Permanecerei tendo direto ao cuidador nesse novo plano? Home care?

R: Os novos planos terão a cobertura garantida pelo Rol de Procedimentos estabelecidos pela ANS. O serviço de Home Care poderá existir sempre que houver a indicação do médico assistente e aprovação da auditoria médica interna da Real Grandeza, sendo uma alternativa para garantir a alta de internação hospitalar. Enquanto o cuidador, que não faz parte dos procedimentos obrigatórios, não existirá nos novos planos.

13. A cobertura desse plano é idêntica ao plano básico atual, difere apenas dos credenciados?

R: Não é idêntica. Esses novos planos são rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

14. Posso migrar para os novos planos e deixar meus agregados no plano atual? O inverso é possível, caso eu seja empregado? E aposentado?

R: A regra da relação dos Planos Plames continuará semelhante àquela praticada atualmente, ou seja, os agregados poderão estar em planos equiparados ou inferiores aos do beneficiário titular.

15. Terei que cumprir carência nesse novo plano? Se meu filho, que hoje está em um plano fora, resolver aderir ao novo plano, ele precisará cumprir carência como o Plames atual ou o novo plano comprará carência?

R: Não tem carência para quem tem um dos planos da Real Grandeza. Já para os usuários oriundos de planos de mercado que desejam entrar no novo plano regional, é necessário obedecer às regras de portabilidade de carência.

16. Será divulgada a rede credenciada para que possamos avaliar antes de fazer a migração?

R: Sim. A rede credenciada foi divulgada a todos os participantes nos principais canais de comunicação da FRG, inclusive no documento acima.

17. Terei prazo para fazer a opção pelo plano regional, ou ficará aberto para adesão a qualquer tempo?

R: A adesão ao plano ficará aberta a qualquer tempo.

18. Gostaria de receber uma tabela onde fiquem claras as diferenças de cobertura entre os planos atuais e os planos regionais (Salutem e Salvus)?

R: Já foi disponibilizada no site da Real Grandeza e no FRG Conecta.

19. Qual a garantia que o problema de falta de recursos atuais do plano básico não ocorrerá nos planos regionais?

R: Não há garantia.

20. Nos casos de viagem pelo Brasil, como fica a cobertura caso aconteça alguma emergência fora da área de cobertura, para os participantes dos planos Salutem e Salvus? Poderei pedir reembolso?

R: Não. Os planos são regionais. Ou seja, a pessoa só está coberta naquela área. O plano regional tem uma área bem extensa de cobertura. A Real Grandeza está estudando um produto que será uma espécie de "FRG em trânsito" - você paga uma mensalidade todo mês e fica coberto caso viaje para algum lugar que não seja da sua cobertura para casos de urgência e emergência. Fora isso, a pessoa pode adquirir um seguro viagem como é feito em qualquer corretora quando você viaja.

21. Os planos regionais têm anestesista credenciado?

R: Os Planos Regionais garantirão as coberturas contratuais aos nossos beneficiários. Caso determinada região não conte com anestesista credenciado, os beneficiários serão reembolsados, conforme previsto na RN nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde (ANS).

22. Poderei indicar profissionais para credenciamento?

R: Todas as indicações são muito bem recebidas, para devida análise técnica e de suficiência de rede.

23. O que hoje é chamado de subsídio cruzado, sempre foi tratado como solidariedade, princípio que norteou o Plames desde sua criação. A diretoria da Real Grandeza acredita que um plano poderá ser equilibrado, considerando que a grande maioria dos participantes da FRG já é aposentado e não há previsão de renovação dos quadros da patrocinadora? Ao excluir completamente o subsídio, qual a viabilidade de um plano cuja maioria de sua massa é de aposentados?

R: Os Planos Regionais foram desenvolvidos para serem autossuficientes. Além disso, a Real Grandeza vem desenvolvendo diversas ações de saúde com o intuito de garantir a melhoria da qualidade de vidas dos nossos beneficiários, através da prevenção de doenças crônicas e da promoção de saúde, gerando a redução do custo assistencial, tendo como objetivo a perpetuidade dos nossos planos.

24. No caso de atraso de pagamento da mensalidade dos novos planos, o beneficiário que fizer parte do Programa Acolher perderá o subsídio? Se sim, será apenas para o mês do atraso?

R: O atraso da mensalidade não suspenderá o Programa Acolher.

25. O beneficiário que fizer parte do Plames Básico e migrar para o Salvus cumprirá carência? Se sim, a rede credenciada e cobertura durante a carência será garantida pelo básico ou pelo Salutem?

R: Sim. Será garantida a cobertura e a rede do plano SALUTEM.

26. Lembrando que hoje o beneficiário permanece com a cobertura do plano atual até que cumpra a carência de 180 para a rede superior a qual está migrando. Com esses novos planos, mesmo saindo do básico e migrando para o Salvus, haverá perda na cobertura.

R: Como a cobertura do novo produto será Rol ANS, ele terá a cobertura e rede do SALUTEM.

27. A partir de que data iniciaremos a contagem das carências? Do momento em que a documentação completa foi enviada ou do nosso deferimento após análise?

R: A partir de 01/07/2019, que é a data que a operação dos novos produtos iniciará. Posteriormente, ocorrerão a partir da data do recebimento da proposta de adesão pela FRG.

28. Como faremos para garantir o atendimento de urgência/emergência cuja a carência é de 24h, já que neste prazo os beneficiários ainda não constarão em sistema?

R: No caso de novas adesões, o início da vigência dos contratos será na data do deferimento do pedido de adesão, a partir de quando começará a contagem dos prazos de carência.

29. O dependente de ativo que tornar-se agregado por atingir a idade limite poderá migrar para o Básico ou Especial se já tiver outro agregado nesta condição?

R: Não. Após a suspensão dos produtos será permitida apenas a entrada de dependentes legais nos planos em questão.

30. E se não tiver nenhum agregado até este momento, só poderá migrar para os novos planos?

R: A partir de 01/07/2019 somente será permitida a entrada de Agregados nos planos SALUTEM, SALVUS, EXECUTIVO e EXECUTIVO PLUS.

31. Qual será a data de corte para adesão/migração nos planos Básico e Especial?

R: A data de corte será em 30/06/2019.

32. O beneficiário que aderir ao Salutem ou Salvus Regional, mudando para o Rio, o sistema fará a migração automática conforme a atualização de endereço?

R: Não. Será necessário a solicitação de alteração do Plano.

33. Nos Planos atuais temos alguns casos de ex-companheiro(a) que permaneceram no plano. Estes poderão migrar para o Novos Planos? Se sim, para análise do Programa Acolher iremos considerar a renda de ambos?

R: Todos os beneficiários dos planos da Real Grandeza poderão migrar para os novos planos. Para o Programa Acolher, estarão cobertos exclusivamente TITULAR e CÔNJUGE.

34. Os beneficiários inadimplentes nos planos atuais poderão migrar para os novos planos?

R: Não. Para migrar ou aderir aos novos planos o beneficiário não poderá estar inadimplente em qualquer produto ou serviço prestado pela Real Grandeza. O beneficiário poderá solicitar a migração através do Portal de Adesão, mas em seguida a Fundação entrará em contato com o beneficiário titular para regularização da dívida. Caso a situação não seja regularizada, a solicitação de migração será indeferida.

35. O acompanhante nos casos de internação será garantido baseados na legislação? Prevê a alimentação dos acompanhantes como é feito hoje?

R: A cobertura das internações hospitalares incluirá as despesas relativas a um acompanhante exclusivamente para beneficiários(as) com menos de 18 anos e mais de 60 anos de idade.

36. Para inscrição no Programa Acolher, como será declarada a renda bruta familiar de um casal de aposentados, em que ambos são titulares do plano de saúde, mas não são interdependentes? Deve ser declarada a renda do casal ou apenas a renda de cada um?

R: Independente de haver ou não a dependência no plano de saúde, a Renda Familiar deverá considerar as rendas do Marido e Esposa.

37. Quando encerrar o período de incentivo de um aposentado, ele poderá migrar para os novos planos sem cumprir carência?

R: Sim, quando há a migração de categoria, como por exemplo, de Ativo/Incentivado para Assistido, não são praticados os prazos de carência previstos para novas adesões, sendo considerada somente a mudança de plano, que pode contemplar carência de rede credenciada, mas não de procedimentos.

38. Existe limite de sessões de fisioterapia nos novos planos?

R: Não, o número de SESSÕES de fisioterapia é ilimitado e determinado pelo médico que acompanha o paciente. A limitação que existe é para o número de consultas com o fisioterapeuta. Nesse caso, são duas por ano, por CID (Código internacional que define a doença).

39. Atendimento domiciliar está coberto nos novos planos?

R: Sim. O Atendimento Domiciliar poderá ser concedido mediante perícia técnica realizada previamente pela FRG.

40. O Homecare está coberto nos novos planos?

R: O Homecare poderá ser concedido mediante perícia técnica realizada previamente pela FRG.

41. Qual a data limite para migração para os novos planos?

R: Não existe uma data limite, mas os beneficiários que migrarem até o dia 5 de junho não sofrerão os impactos do reequilíbrio dos planos Plames.

42. É possível ter dois agregados em planos diferentes (um agregado no Executivo e outro no Salvus, por exemplo) ou todos os agregados precisam estar no mesmo plano?

R: Os agregados podem estar em planos diferentes desde que estes planos sejam de categoria igual ou menos complexa. Ex: se o titular é do Especial, o agregado poder ser do Salvus ou do Salutem.

43. Com a migração para os novos planos (Salutem e Salvus), a cobertura continuará a mesma? Se não, o que não vai ser coberto nos novos planos?

R: A cobertura dos novos planos será o Rol de Procedimentos da ANS, que é utilizado pelo mercado de saúde suplementar, envolvendo mais de 3.300 procedimentos. Em 2018, foram realizados apenas 74 procedimentos fora do Rol ANS na carteira do PLAMES. (Encaminharemos anexo os procedimentos fora Rol)

44. Se não atingir o número mínimo de adesão para os novos planos, como ficará a situação, inclusive para os que já tenham migrado?

R: Não há estabelecido número mínimo de adesões. Os novos planos passarão a compor o portfólio de produtos da REAL GRANDEZA, considerando a hierarquia dos produtos, esses dois serão os planos com os preços mais enxutos.

45. Por que, após tantos anos de contribuição, praticamente somos obrigados a mudar de plano?

R: Diferentemente do modelo de capitalização dos planos previdenciários, os planos de saúde arrecadam para arcar com as despesas médicas atuais, sendo necessário a atualização anual através de estudos atuariais, para garantir que o arrecadado suprirá as despesas que surgirão. O aumento dos planos de saúde é um problema mundial e a REAL GRANDEZA criou os novos produtos com o objetivo de apresentar alternativas para os planos atuais que necessitavam de aumentos consideráveis nas mensalidades. Além disso, desenvolveu um novo critério de subsídio, buscando contribuir com os beneficiários que se encontram em situação de vulnerabilidade socioeconômica.

46. Com a mudança para os novos planos, qual a garantia de sustentabilidade dos mesmos?

R: Em saúde, não há garantia de sustentabilidade. Para haver a diluição do risco, o plano de saúde deve contar com o maior número de beneficiários. Dessa forma, a REAL GRANDEZA permitiu a entrada dos parentes até 4º grau colateral e descendente, com o objetivo de atrair um público que até hoje não tinha acesso à REAL GRANDEZA. Além disso, diversas ações em na gestão da saúde estão sendo realizadas, como por exemplo: ampla negociação com a rede credenciada; ampliação das auditorias médicas; revisão do processo de compra de OPME; entre outros, que em 2018 garantiram uma redução das despesas/custo evitado superior aos R$ 15 milhões.

47. Com a regionalização dos planos a Cassi ficará regionalizada também?

R: O Atendimento das reciprocidades estará limitada a área de abrangência dos produtos, por exemplo, para os Planos SALUTEM REGIONAL e SALVUS REGIONAL, o atendimento das reciprocidades será nos mais de 560 municípios dos produtos.

48. A Fundação Real Grandeza terá critérios de escolha direcionada a uma boa qualidade de prestação de serviço, caso a reciprocidade com a Cassi seja cancelada?

R: As principais premissas para a criação dos novos planos foram manter a qualidade da Rede, substituir os credenciados com preços abusivos, garantir que os beneficiários terão acesso a rede em suas localidades e buscar novos credenciados com qualidade e preços competitivos. Dessa forma, não há dúvidas que serão sempre realizadas as melhores escolhas para garantir o pleno atendimento de nossos beneficiários.

49. Quem é usuário da Cassi poderá utilizar a Unimed em caráter de urgência, mesmo com a mudança para os novos planos?

R: Poderá utilizar Unimed para Urgência e Emergência na área de abrangência do produto, ou seja, para os Planos SALUTEM REGIONAL e SALVUS REGIONAL será nos mais de 560 municípios listados.

50. Para um titular do plano com um dependente que mora no Rio, qual a melhor opção, sendo que o titular reside na regional fora do Rio?

R: Essa é mais uma mudança que a REAL GRANDEZA passará a oferecer aos seus beneficiários. Atualmente, os dependentes obrigatoriamente precisam estar no mesmo plano que o Titular está. A partir de julho/2019, com o início das operações dos novos planos, assim como os agregados, o dependente poderá estar em plano diferente ao do Titular, não podendo estar em um plano acima do que o Titular, devendo estar em plano equivalente ou inferior.

51. O aumento que teremos nos planos é representativo e de efeito rápido. Esse aumento é, juridicamente, legal? Como fica a aplicação da lei para os idosos (em relação ao aumento)?

R: A REAL GRANDEZA não é um plano de mercado, com fins lucrativos. Pela nossa característica, de sermos autogestão, anualmente realizamos um estudo atuarial para identificar a repactuação que será necessária, para as receitas obtidas suprirem a expectativa das despesas. O que a REAL GRANDEZA está realizando é a suspensão do subsídio para o Plano Básico do Assistidos, não reajuste da mensalidade. Reforçamos que esse subsídio era periodicamente reforçado aos beneficiários, em especial no período que eram anunciadas as repactuações. Destacamos ainda que no período de estudo, tivemos reuniões com a Diretoria da ANS onde a proposta do lançamento dos novos produtos e substituição do subsídio foram devidamente apresentadas à agência reguladora.

52. A migração para os novos planos terá a possibilidade de reembolso? Ou teremos que utilizar somente os credenciados?

R: Os novos produtos preveem a utilização da rede credenciada/reciprocidade.

53. A pessoa que está no Básico poderá migrar para o Salvus (novo especial)? Terá carência?

R: Sim. As pessoas poderão realizar upgrade de produto. Não haverá carência de procedimentos, somente da acomodação (180 dias) e da rede adicional, quando houver.

54. Pode ser avaliada pela Fundação, a possibilidade de utilização do Fundo FESP para amenizar os impactos do reequilíbrio dos planos básico e especial por um período de um ano e, nesse período, a Fundação tomar outras medidas para tornar estes mesmos planos saudáveis, sem criar os planos regionais?

R: Independentemente da criação dos novos planos regionais, a REAL GRANDEZA já vem tomando diversas medidas, visando a redução do custo assistencial dos seus planos, com o objetivo de poder amenizar as repactuações anuais das mensalidades, garantindo a satisfação de nossos beneficiários. De qualquer forma, entendemos que a manutenção dos Planos Básico e Especial seria uma ação temerária, pois os mesmos são estruturalmente comprometidos.

55. Para quem tem dependente com idade (mãe) no plano básico, vai poder migrar para o Salutem?

R: Todos beneficiários que estão inscritos na REAL GRANDEZA poderão realizar a opção de migrar de plano, observando as alterações que os mesmos terão. Outro ponto importante é que somente Titular e Cônjuge terão a possibilidade de aderir ao Programa Acolher.

56. É possível unificar em cláusula contratual, no ato do credenciamento, o valor em CH para atos cirúrgicos?

R: Não podemos garantir essa unificação, pois as remunerações pactuadas nos contratos com a rede credenciada são individualizadas, considerando capacidade, estrutura, concentração/concorrência, entre outros tantos fatores.