LOG-Request

นักวิจัยที่มีความประสงค์ขอดำเนินการวิจัยภายในโรงพยาบาลขอนแก่น สามารถดำเนินการตามขั้นตอนดังนี้

1. เตรียมเอกสารการขอข้อมูล ซึ่งประกอบไปด้วย

เอกสารหมายเลข 1 หนังสือขอความอนุเคราะห์ เสนอต่อ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลขอนแก่น และโปรดลงนามในหนังสือโดยผู้มีอำนาจลงนามของสถาบันวิจัยนั้นๆ หากนักวิจัยลงนามเอง โปรดแนบเอกสารรับรองอำนาจในการลงนาม (จดหมายนำส่ง)

เอกสารหมายเลข 2 เอกสารรับรองจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ โรงพยาบาลขอนแก่น จำนวน 1 ฉบับ

เอกสารหมายเลข 3 เค้าโครงการวิจัย จำนวน 1 ฉบับ

2. จัดส่งเอกสารการขอข้อมูล มายังโรงพยาบาลขอนแก่น เลขที่ 54 หมู่ 6 ต.ในเมือง อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40000

3. เมื่อโรงพยาบาลขอนแก่นดำเนินการเรียบร้อยแล้ว เจ้าหน้าที่จะติดต่อไปยังนักวิจัยผู้ยื่นคำขอ เพื่อให้เริ่มดำเนินการวิจัย

********************************************

นักวิจัยที่มีความประสงค์ขอข้อมูลประวัติการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย เพื่อใช้ในการดำเนินโครงการวิจัยภายนอกโรงพยาบาลขอนแก่น สามารถดำเนินการแทนผู้ป่วยตามขั้นตอนดังนี้

1. เตรียมเอกสารการขอข้อมูล ซึ่งประกอบไปด้วย

กรณีที่ 1 ผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 20 ปี บริบูรณ์ ณ วันที่ขอข้อมูล

เอกสารหมายเลข 1 หนังสือขอความอนุเคราะห์ เสนอต่อ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลขอนแก่น พร้อมสรุปรายละเอียดของโครงการวิจัยโดยสังเขป และโปรดลงนามในหนังสือโดยผู้มีอำนาจลงนามของสถาบันวิจัยนั้นๆ (จดหมายนำส่ง)

เอกสารหมายเลข 2 แบบคำขอทราบประวัติการรักษาพยาบาล ลงนามโดยผู้วิจัยและผู้มีอำนาจลงนามของสถาบันวิจัยนั้นๆ คลิกเพื่อดาวน์โหลด

เอกสารหมายเลข 3.1 หนังสือมอบอำนาจและยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาจากผู้ป่วย คลิกเพื่อดาวน์โหลด

เอกสารหมายเลข 4 สำเนาโครงการวิจัย สรุปโดยย่อ ไม่เกิน 10 หน้า

เอกสารหมายเลข 5 สำเนาเอกสารรับรองจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์* จำนวน 1 ฉบับ

เอกสารหมายเลข 6 สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย (ผู้มอบอำนาจ)* จำนวน 1 ฉบับ

เอกสารหมายเลข 7 สำเนาบัตรประชาชนผู้รับมอบอำนาจ* จำนวน 1 ฉบับ

กรณีที่ 2 ผู้ป่วยมีอายุน้อยกว่า 20 ปี บริบูรณ์ ณ วันที่ขอข้อมูล

เอกสารหมายเลข 1 หนังสือขอความอนุเคราะห์ เสนอต่อ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลขอนแก่น พร้อมสรุปรายละเอียดของโครงการวิจัยโดยสังเขป และโปรดลงนามในหนังสือโดยผู้มีอำนาจลงนามของสถาบันวิจัยนั้นๆ (จดหมายนำส่ง)

เอกสารหมายเลข 2 แบบคำขอทราบประวัติการรักษาพยาบาล ลงนามโดยผู้วิจัยและผู้มีอำนาจลงนามของสถาบันวิจัยนั้นๆ คลิกเพื่อดาวน์โหลด

เอกสารหมายเลข 3.2 หนังสือมอบอำนาจและยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาจากผู้ป่วย (กรณีผู้ป่วยมีอายุน้อยกว่า 20 ปีบริบูรณ์ ณ วันที่ทำการขอข้อมูล) คลิกเพื่อดาวน์โหลด

เอกสารหมายเลข 4 สำเนาโครงการวิจัย สรุปโดยย่อ ไม่เกิน 10 หน้า

เอกสารหมายเลข 5 สำเนาเอกสารรับรองจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์* จำนวน 1 ฉบับ

เอกสารหมายเลข 6 สำเนาบัตรประชาชนผู้มอบอำนาจ* จำนวน 1 ฉบับ

เอกสารหมายเลข 7 สำเนาบัตรประชาชนผู้รับมอบอำนาจ* จำนวน 1 ฉบับ

เอกสารหมายเลข 8 สำเนาสูติบัตร/สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย* จำนวน 1 ฉบับ

เอกสารหมายเลข 9 สำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย (กรณีนามสกุลไม่ตรงกัน)*

2. จัดส่งเอกสารการขอข้อมูล มายังโรงพยาบาลขอนแก่น เลขที่ 54 หมู่ 6 ต.ในเมือง อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40000

3. เมื่อโรงพยาบาลขอนแก่นดำเนินการเรียบร้อยแล้ว เจ้าหน้าที่จะติดต่อไปยังนักวิจัยผู้ยื่นคำขอ เพื่อนัดหมายให้มาชำระค่าธรรมเนียมและรับข้อมูล

หมายเหตุ: ค่าธรรมเนียมขอสำเนาข้อมูลประวัติการรักษาพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น

1. ค่าถ่ายเอกสาร กระดาษขนาด เอ 4 1 บาท/แผ่น

2. การให้คำรับรองถูกต้อง 5 บาท/แผ่น

3. การบันทึกข้อมูลในรูปแบบ CD 100 บาท/แผ่น

* สำเนาเอกสารต้องรับรองสำเนาถูกต้อง และระบุข้อความ “ใช้เพื่อขอข้อมูลประวัติการรักษาพยาบาล ณ โรงพยาบาลขอนแก่น” ทุกฉบับ ด้วยปากกาหมึกสีน้ำเงิน

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม โทร. 096-331-9790