I = Infection Control การป้องกันการติดเชื้อ
การแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาลส่วนใหญ่เกิดจากการสัมผัสทั้งทางตรงและทางอ้อม โดยเฉพาะจากมือของบุคลากรผู้ให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วย ทาให้เกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาล
การทำความสะอาดมืออย่างถูกวิธีเป็นวิธีการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ สามารถลดอัตราการติดเชื้อของผู้ป่วยในโรงพยาบาล รวมทั้งลดโอกาสที่บุคลากรจะติดเชื้อจากผู้ป่วย และลดความสูญเสียที่จะเกิดขึ้นจากการติดเชื้อในโรงพยาบาล
I1: Hand Hygiene
การปฎิบัติเพื่อลดจำนวนเชื้อจุลชีพที่อยู่บนมือโดยการถูมือด้วยแอลกอฮอล์ หรือล้างมือด้วยสบู่หรือสบู่ผสมน้ายาทำลายเชื้อ
เป้าหมาย บุคลากรทำความสะอาดมืออย่างถูกต้องและเป็นนิสัยเมื่อทำการตรวจหรือรักษาพยาบาลผู้ป่วย
การล้างมือ (Hand hygiene)
หมายถึง การขัดถูให้ทั่วมือรวมทั้งช่องลายนิ้วมือ ด้วยสบู่หรือสารเคมีและน้ำ แล้วล้างออกให้สะอาด โดยแบ่งวิธีการล้างมือดังนี้
1. Normal hand washing (การล้างมือทั่วไป)
หมายถึง การล้างมือเพื่อขจัดสิ่งสกปรกต่าง ๆ เหงื่อ ไขมัน ที่ออกมาตามธรรมชาติ และลดจำนวนเชื้อโรคที่อาศัยอยู่ชั่วคราวบนมือ การล้างมืออย่างถูกวิธีต้องล้างด้วยสบู่ก้อนหรือสบู่เหลว ใช้เวลาในการฟอกมือนานประมาณ 15 วินาที
2. Hygienic hand washing (การล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ)
หมายถึง การล้างมือด้วยสบู่เหลวผสมน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น Chlorhexidine 4% ใช้เวลาในการฟอกมือนาน 20-30 วินาที
3. Surgical hand washing (การล้างมือก่อนทำหัตถการ)
การล้างมือก่อนทำหัตการในห้องผ่าตัดหรือห้องคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ โดยการฟอกมือด้วยสบู่ผสมน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น Chlorhexidine 4% ตั้งแต่มือ แขน ถึงข้อศอกให้ทั่วเป็นเวลา 2-5 นาที
4. การล้างมือด้วยแอลกอฮอล์เจล (Alcohol gel)
หมายถึง การล้างมือในกรณีรีบด่วน ไม่สะดวกในการล้างมือด้วยน้ำและมือไม่ปนเปื้อนสิ่งสกปรก หรือสารคัดหลั่งจากผู้ป่วย ให้ทำความสะอาดมือด้วยแอลกอฮอล์เจล การล้างมือด้วยแอลกอฮอล์เจลประมาณ 10 มิลลิลิตร ใช้เวลาประมาณ 15-25 วินาที
Hygienic hand washing (การล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ) 7 ขั้นตอนที่ถูกต้อง ประกอบด้วย
เพื่อขจัดสิ่งสกปรกต่างๆ และลดจำนวนเชื้อโรคที่อาศัยอยู่ชั่วคราวบนมือเรา ควรล้างมือตามขั้นตอนดังนี้
1. เริ่มล้างด้วยนำ้และสบู่
2. ฟอกฝ่ามือและง่ามนิ้วมือด้านหน้า
3. ฟอกหลังมือและง่ามนิ้วมือด้านหลัง
4. ฟอกนิ้วและข้อนิ้วมือด้านหลัง
5. ฟอกนิ้วหัวแม่มือ ทั้ง 2 ข้าง
6. ฟอกปลายนิ้วมือ ทั้ง 2 ข้าง
7. ฟอกรอบข้อมือ ทั้ง 2 ข้าง
I 2: Prevention of Healthcare
I 2.1: Catheter-associated Urinary Tract Infection (CAUTI) Prevention
ป้องกันการติดเชื้อจากการคาสายสวนปัสสาวะ
การติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นการติดเชื้อที่พบบ่อย แต่จำนวนไม่น้อยเป็นการติดเชื้อที่ไม่มีอาการ จึงเป็นที่มาของการใช้ยาต้านแบคทีเรียที่มากเกินความจำเป็น ทาให้สิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย เป็นต้นตอของเชื้อดื้อยา และเป็นแหล่งเก็บเชื้อดื้อยา ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งจะมีอาการของการติดเชื้อ (Symptomatic urinary tract infection) ซึ่งจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างตามมา
1.โรงพยาบาลจัดให้มีระบบการเฝ้าระวังการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่มีการคาสายสวน
2. กำหนดแนวทางปฏิบัติที่สาคัญคือ คาสายสวนปัสสาวะเมื่อมีความจำเป็นตามข้อบ่งชี้ต่อไปนี้เท่านั้น
มีปัสสาวะค้างอย่างเฉียบพลันหรือมีการอุดตันในทางเดินปัสสาวะ
ได้รับการผ่าตัดทางเดินปัสสาวะ
การผ่าตัดที่ใช้เวลานาน
ขณะผ่าตัดได้รับสารน้้ำปริมาณมาก หรือได้รับยาขับปัสสาวะ
ต้องประเมินปริมาณปัสสาวะระหว่างผ่าตัด
ต้องประเมินปริมาณปัสสาวะอย่างถูกต้องในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤติ
ส่งเสริมการหายของแผลเปิดหรือแผลผ่าตัดตกแต่งบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ในกรณีผู้ป่วยกลั้นปัสสาวะไม่ได้
ถูกยึดตรึงให้อยู่กับที่ เช่น กระดูกสะโพกหัก multiple traumatic injuries
3. สำหรับผู้ป่วยที่ต้องช่วยระบายปัสสาวะในระยะสั้นควรหลีกเลี่ยงการสวนคาสายสวนปัสสาวะโดยใช้การสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว (intermittent catheterization) สำหรับผู้ป่วยเพศชายพิจารณาใช้ condom แทน
4. ผู้ใส่สายสวนปัสสาวะต้องได้รับการฝึกอบรมและมีทักษะเพียงพอ ล้างมือให้สะอาดก่อน
5. หากต้องการเก็บปัสสาวะเพื่อส่งตรวจ ให้เก็บตัวอย่างปัสสาวะจากช่องที่ออกแบบไว้เฉพาะ (sampling port)
จากหลักฐานเชิงประจักษ์การป้องกันติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ สรุปแนวทางปฏิบัติจากงานวิจัยที่ได้ศึกษา
จากการศึกษาแนวทางปฏิบัติจากงานวิจัยที่ได้ศึกษาจะแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ดังนี้
ระยะที่ 1 ระยะก่อนใส่สายสวนปัสสาวะ
1. Consider alternatives พิจารณาใส่สายสวนรายที่จาเป็นต้องใส่ตามความเป็นจริง (Priya Sampathkumar, 2016)
ข้อบ่งชี้ในการใส่สายสวนปัสสาวะ คือ
- การผ่าตัดที่ใช้เวลามากกว่า 3 ชั่วโมง
- ผู้ป่วยวิกฤติที่ต้องติดตามปริมาณน้าเข้า-น้าออก
- มีการบาดเจ็บอย่างเฉียบพลันที่ระบบทางเดินปัสสาวะ
- Neurogenic
- การช่วยเหลือในการการรักษาแผลกดทับรุนแรง (non-healing เกรด 3 หรือ 4) ตามมาตรฐานของ National Voltage Advisory Panel
- ความสะดวกสบายในช่วงสุดท้ายของชีวิต
2.ผลิตภัณฑ์ที่มีมาตรฐาน เลือกขนาดสายสวนที่เหมาะสม สายสวนปัสสาวะที่อยู่ในระบบปิด ปราศจากเชื้อโรค (W. LEE TITSWORTH, 2012)
ระยะที่ 2 ระยะใส่สายสวนปัสสาวะ
1.ใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ (Fahad M. Al-Hameed, 2018) เทคนิคการปลอดเชื้อที่กาหนดไว้ เช่น ถุงมือปลอดเชื้อ, หน้ากาก และชุดสวมใส่ ร่วมกับการทาความสะอาด perineal โดยใช้น้ายาฆ่าเชื้อ น้ายาทาความสะอาดและเทคนิคการใส่แบบปราศจากเชื้อ และการใช้อุปกรณ์ครั้งเดียว
2.การใช้ povidone-iodine หรือ Chlorhexidine ทาความสะอาด (Marget Willson, 2009)
3. Connect with a securement device ควรยึดติดสายสวนปัสสาวะทุกครั้งเพื่อลดการเคลื่อนไหวและการระคายเคืองในท่อปัสสาวะ (Priya Sampathkumar, 2016)
ระยะที่ ๓ ระยะหลังใส่สายสวนปัสสาวะ
1. Keep it clean เตือนเจ้าหน้าที่เพื่อดาเนินการการดูแลความสะอาดสายสวนปัสสาวะและดูแลทาความสะอาดอวัยวะเพศที่เหมาะสมด้วย chlorhexidine เป็นหนึ่งในกลยุทธ์ในการลดการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายกลาง (CLABSIs) ของผู้ป่วยICU
2. Keep it closed การระบายน้าปัสสาวะควรทาให้อยู่ในระบบปิด หลีกเลี่ยงการทาให้ปนเปื้อนที่สาคัญควรเน้นหลัก aseptic technique
3. Call for bladder scan before irrigating ควรทาการสแกนกระเพาะปัสสาวะเพื่อตรวจดูความตึงตัวของปัสสาวะ ว่ามีการอุดตันของสายหรือมีภาวะขาดน้าหรือไม่ (Priya Sampathkumar, 2016)
4. ให้ urine อยู่ในถุงปริมาณ ¾ ดูแลให้อยู่ในระบบปิด
5. ดูแลให้ถุงรองรับปัสสาวะอยู่ต่ากว่ากระเพาะปัสสาวะผู้ป่วยและไม่ให้สัมผัสกับพื้น
6. ถอดสายให้เร็วที่สุด (Fahad M. Al-Hameed, 2018) การเปลี่ยนสายสวนทุก 4-6 สัปดาห์ช่วยลดอุบัติการณ์ CAUTI ได้มากกว่าการเปลี่ยนทุก 2 สัปดาห์ได้อย่างมีนัยสาคัญ (Marget Willson, 2009)
I 2.3: Peripheral and Central Line-Associated Bloodstream Infection
ป้องกันการติดเชื้อจากการใช้สายสวนหลอดเลือดดำ
1. การเตรียมการก่อนใส่สายสวนหลอดเลือด ได้แก่ การเลือกตำแหน่งหลอดเลือดดำที่มีความเสี่ยงต่ำ (หลีกเลี่ยง femoral vein สาหรับ central line และหลอดเลือดดำที่ขาสำหรับ peripheral line) การเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมใช้เพื่อเอื้อต่อการปฏิบัติตามหลักการปลอดเชื้อ และการทำความสะอาดมือก่อนการใส่สายสวนหลอดเลือด
2. การใส่สายสวนหลอดเลือด ทำความสะอาดผิวหนังด้วย alcoholic chlorhexidine solution สำหรับหลอดเลือดดำส่วนกลาง ให้ใช้หลักของ maximal sterile barrier และในการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนปลาย อาจใช้ถุงมือสะอาดหรือถุงมือปลอดเชื้อก็ได้แต่ห้ามสัมผัสบริเวณที่จะแทงเข็มอีกหลังจากเช็ดทำความสะอาดด้วยน้ายาทาลายเชื้อแล้ว
3. การดูแลหลังการใส่สายสวนหลอดเลือด หากสายสวนหลอดเลือดดำนั้นได้รับการใส่ในสถานการณ์ฉุกเฉิน ไม่ควรคาสายไว้เกิน 48 ชั่วโมง หากเป็น central line ที่ได้รับการใส่ด้วยความเคร่งครัดตามหลักการปลอดเชื้อและ maximal sterile barrier อาจใช้ต่อไปได้ และต้องทบทวนความจำเป็นที่ต้องมีสายสวนหลอดเลือดดาทุกชนิด ทุกวัน และถอดออกทันทีที่ไม่มีความจาเป็นต้องใช้ การดูแลในขณะที่คาสายสวนอยู่ จะต้องยึดหลักปลอดเชื้อ เช่น การทำความสะอาดมือก่อนปฏิบัติการใดๆ กับสายสวน การเช็ดทำความสะอาดข้อต่ออย่างถูกต้อง การทำความสะอาดผิวหนังด้วย alcoholic chlorhexidine ในระยะเวลาที่เหมาะสม เป็นต้น
I 4: Prevention and Control Spread of Multidrug Resistant (MDR)
ป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
1. การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ กำหนดมาตรการแยกผู้ป่วยตามชนิดของเชื้อดื้อยาและความรุนแรงของการระบาดของเชื้อ โดยมาตรการหลักคือ standard และ contact precautions ในกรณีเชื้อดื้อยาที่เป็นปัญหารุนแรง ให้พิจารณาแยกผู้ป่วยเข้าห้องแยกหรือจัดบริเวณ (zoning, cohort) ให้ผู้ป่วยโดยเฉพาะ
2. การกำหนดนโยบายและแนวปฏิบัติในการทำความสะอาดและทำลายเชื้อพื้นผิวสิ่งแวดล้อม โดยเฉพาะบริเวณที่มีการสัมผัสบ่อย ให้ความรู้บุคลากรที่ทำหน้าที่ในการจัดการสิ่งแวดล้อม สนับสนุนอุปกรณ์ป้องกันและอุปกรณ์ในการทำความสะอาดและทำลายเชื้อสิ่งแวดล้อม
3. การย้ายผู้ป่วยภายในโรงพยาบาล พัฒนาระบบรับและส่งต่อผู้ป่วย ระบบการติดต่อประสานงานเพื่อให้หน่วยงานทราบว่าผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา การส่งต่อผู้ป่วยแจ้งให้หน่วยงานที่รับผู้ป่วยทราบล่วงหน้า เพื่อเตรียมการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ