発熱外来を予約された方へのお願い
発熱外来を予約された方は、事前に以下の内容をメールしてください。
円滑な診療のために、ご協力をお願い致します。
指定以外のファイル名や、添付ファイルに不備があると、確認できないことがありますのでご注意ください。
メールでのお問合せや予約外の方へは対応できませんので、ご了承ください。
メール宛先: madoclinic.remote@gmail.com
件名は 【発熱外来】○○○○(お名前) としてください
メールに添付して頂きたいもの
(JPGファイルで写真を添付してください 書類は1枚ずつ撮影してください ZIPなどで圧縮しないでください)
①保険証(マイナンバーカードは添付しないでください)
②医療券や限度額認定証(表裏 おもちの方だけで結構です)
③おくすり手帳(内容が分かるページ おもちの方だけで結構です)
④自主検査陽性の方は、検査結果が確認できるもの(抗原キットの写真や陽性通知書の画面など)
メール本文には、以下の内容を入力してください
(文面を省略せずにこのままコピーして入力してください)
氏名(漢字・フリガナ): 性別:
生年月日:
年齢: 歳
郵便番号:
住所:
携帯電話番号: 固定電話番号:
発症日:【 月 日】
発症日の症状と体温:
検査日(自主検査で陽性だった方):【 月 日】
本日の体温:【 度】
現在の症状(例:咽頭痛 咳など):
現在、治療中の病気(例:高血圧など):
服薬中の薬があれば、具体的に教えてください:
今までに大きな病気にかかったことがあれば、具体的に教えてください(例:胃癌など):
今までに新型コロナウイルス感染症にかかったことがありますか?:【あり→いつですか?: なし】
アレルギーがあれば具体的に教えてください:
妊娠の可能性はありますか?:【あり なし】
喫煙:【あり なし】
ワクチン接種回数:コロナ【 】回
必要な薬はありますか?(例:解熱剤など):
感染経路がわかれば教えてください(例:家族が自宅療養中、〇月〇日会食など):