113輔導室  資優組長  謝沛原

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【A.第1階段_縮修免修 申請表_提出申請用】

請要提出申請的學生，填寫第一階段審查資料

1. 成績審查期程為：上學期九月份提出申請

2. 書面審查期程為：下學期六月份提出申請

________填寫說明__________

【壹、基本資料】請家長填寫學生基本資料

【貳、推薦資料】

1. 心理測驗資料：不需填寫，資優組填。

2. 學科成績紀錄：不需填寫，資優組填。

3. 學科成就測驗紀錄：不需填寫，資優組填。

4. 書面審定測驗資料：不需填寫，資優組填。

5. 教師觀察紀錄：請原班導師或資優班導師填寫。

6. 家長觀察紀錄：由家長填寫

7. 社會適應評量：由家長填寫，簡略寫一下適應狀況，因為會抽離原班上課，需有適應相關的相關評估。

8. 特殊表現紀錄：由家長填寫，如果有請列舉，如果沒有請寫無。

【參、鑑定結果】不需填寫

【肆、初步學習輔導構想】

1. 長期教育目標：以整學年度要完成的目標去思考。

2. 學習科目、地點與授課老師：請家長填寫。
   範例：英文、學校空教室、家長自行安排

3. 課程調整說明：請家長填寫。
   範例：抽離原班XXX課程安排OOO自學課程。

4. 家庭支持狀況：請家長填寫，請每一個欄位都需要填寫。

5. 自學或校外學習交通往返安排：請家長填寫。
   若外面上課，請依學校規定請假程序。
   如留在學校，請寫借用學校空教室自學。

6. 加速或充實學習所需授課鐘點費：由家長聘教師且家長支付
   請簡略的寫一下費用可能的支付狀況

【最下面欄位有家長簽章，要記得】

免修 【B.第2階段_縮修申請表_通過申請後提出具體學習計畫】

學生提出申請後，若通過成績審查或書面審查標準，請於新學期新課表確認後，盡快提出具體學習計畫，資優組將於開學期間送特推會審查。

________填寫說明__________

【伍、學習輔導計畫】與肆、初步學習輔導構想相似，若後期無調整，請依原本的規劃再填一次，若因課表時間問題有調整課程，請寫新的學習輔導計畫

1.長期教育目標，以整學年度要完成的目標去思考。

2.學習科目、地點與授課老師，請家長填寫。

3.課程調整說明，若無請寫無

4.家庭支持狀況，請家長填寫

5.自學或校外學習交通往返安排，若外面上課，請依學校規定請假程序

6.加速或充實學習所需授課鐘點費，由家長聘教師且家長支付

【陸、縮短修業年限通過後之教學計畫】

1.彈性課表，請填寫是哪一堂課進行免修

2.短期教育目標，請以拆解出數個短期目標，並先寫好教學方法與評量方式；評量結果與評量日期將會是實際執行教學時，每完成一個教學目標就填寫一個評量結果與日期。

【最下面欄位有家長簽章，要記得】

【C.第3階段_縮修免修 申請表_學習後要繳交學習檢核】

請於學習活動過程中，進行觀察評量撰寫，並於下學期末課程結束後，於六月份繳交相關資料，資優組將送交教育局備查。

【柒、觀察評量】

要請實際教學者，於教學過程依實際狀況填寫。

【捌、追蹤與輔導】

不需要填寫。

【最下面欄位有家長簽章，要記得】