Toestemmingsformulier

BEPERKING AANSPRAKELIJKHEID ZIEKENHUIS

voor transport naar/van en bezoek aan Villa Samson

§ Op [...................................] [datum ] werd ik, ondergetekende [...................................] [naam patiënt], geboren op [...................................] [geboortedatum patiënt] door mijn behandelende arts/een verpleegkundige van de dienst, namelijk [...................................] in kennis gesteld van de hieronder vermelde voorwaarden en beperking van de aansprakelijkheid van UZ Brussel (hierna: “het ziekenhuis”) voor mijn bezoek aan Villa Samson en mijn transport tussen het ziekenhuis en Villa Samson, beiden gelegen te Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel.

§ Door de ondertekening van dit formulier bevestig ik door mijn behandelende arts/een verpleegkundige van de dienst op de hoogte te zijn gebracht van alle elementen opgenomen in dit formulier, en meer bepaald van het feit dat:

- ik zelf volledig verantwoordelijk ben voor elke mogelijke vorm van schade die zich zou voordoen tijdens of naar aanleiding van mijn transport tussen het ziekenhuis en Villa Samson (en terug) en/of tijdens of naar aanleiding van mijn bezoek aan Villa Samson. Het ziekenhuis kan dan ook niet aansprakelijk of verantwoordelijk gesteld worden voor dergelijke eventuele schade. Zo kan het ziekenhuis bijvoorbeeld niet aansprakelijk gesteld worden voor welke schade dan ook die ik zou oplopen als rechtstreeks of onrechtstreeks gevolg van het in contact komen met mijn eigen huisdier(en) of (een) ander(e) huisdier(en) aanwezig in of rond Villa Samson.

Ik ben er eveneens van op de hoogte dat het transport tussen het ziekenhuis en Villa Samson (en terug) en het bezoek aan Villa Samson volledig op mijn eigen risico en zonder enige medische begeleiding gebeuren.

§ Door de ondertekening van dit formulier doe ik dan ook afstand van iedere mogelijke aansprakelijkheidsvordering ten laste van het ziekenhuis wegens schade opgelopen tijdens of naar aanleiding van mijn transport tussen het ziekenhuis en Villa Samson (en terug) en/of tijdens of naar aanleiding van mijn bezoek aan Villa Samson;

- het transport tussen het ziekenhuis en Villa Samson zal worden uitgevoerd door een vrijwilliger die geen enkele band heeft met het ziekenhuis. Deze vrijwilliger handelt volledig onafhankelijk; er bestaat geen enkele gezagsverhouding tussen het ziekenhuis en deze vrijwilliger.

Het ziekenhuis kan dan ook niet aansprakelijk of verantwoordelijk gesteld worden voor eventuele schade die zich zou voordoen door een fout of een onzorgvuldigheid van deze vrijwilliger.

§ Door de ondertekening van dit formulier doe ik afstand van iedere mogelijke aansprakelijkheidsvordering ten laste van het ziekenhuis wegens schade opgelopen door toedoen van een vrijwilliger die mij transporteert tussen het ziekenhuis en Villa Samson;

- het transport kan mogelijks worden uitgevoerd met een daartoe geschikte ambulance die door het ziekenhuis werd aangekocht. Het ziekenhuis verbindt zich ertoe om deze ambulance zorgvuldig te onderhouden en om deze ambulance enkel in te zetten voor het gebruik waartoe ze geschikt is.

Het ziekenhuis kan evenwel niet aansprakelijk of verantwoordelijk gesteld worden voor eventuele schade die zich zou voordoen door of tijdens het gebruik/besturen van deze ambulance voor mijn transport van en naar Villa Samson.

§ Door de ondertekening van dit formulier doe ik afstand van iedere mogelijke aansprakelijkheidsvordering ten laste van het ziekenhuis wegens schade opgelopen door of tijdens het gebruik/besturen van deze ambulance voor mijn transport van en naar Villa Samson.

§ Door de ondertekening van dit formulier geef ik toestemming voor de uitvoering van mijn transport tussen het ziekenhuis en Villa Samson (en terug), alsook voor mijn bezoek aan Villa Samson onder de voorwaarden en omstandigheden zoals uiteengezet in dit formulier.

Deze uitdrukkelijke toestemming geldt voor elk transport naar Villa Samson (en terug) en voor elk bezoek aan Villa Samson dat ik tijdens mijn verblijf in het ziekenhuis zal afleggen.

Gedaan te …………..... [plaats invullen], op …………………….. [datum invullen]

Naam:………………………..

Handtekening “voor gelezen en goedgekeurd” : ……………………………….


Opgesteld te [...................................] [invullen: plaats] op [invullen: datum]

Naam van de patiënt:

Handtekening van de patiënt: