СТОП БУЛІНГ

Порядок подання та розгляду (з дотриманням конфіденційності) заяв про випадки булінгу (цькування) в закладі освіти

Додаток 1

до Порядку розгляду звернень та повідомлень з приводу жорстокого поводження з дітьми або загрози його вчинення

(пункт 1 розділу II)

_________________________________________________________________________________________________________

(найменування органу, установи, закладу, який(а) надсилає повідомлення)

ЗАРЕЄСТРОВАНО

від ____/_____/20____року

№ _____________________

ПОВІДОМЛЕННЯ

про дитину, яка постраждала від жорстокого поводження або стосовно якої існує

загроза його вчинення

Інформацію отримано:

анонімно;  від дитини;  від батьків дитини, осіб, які їх замінюють;  від інших фізичних осіб;  від підприємств, установ, організацій, громадських обєднань;

від служби у справах дітей;  органу внутрішніх справ;  центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді;  закладу освіти;  закладу охорони здоров'я ____________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування органу, установи, закладу)

_______________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові та дата народження дитини, яка постраждала від жорстокого поводження або стосовно якої існує загроза його вчинення)

Проживає/перебуваєза адресою:_____________________________________________

Змістповідомлення: ____________________________                

Вжиті заходи: _______________________________________________________________

________________________________________________________________

До повідомлення додано документи (за наявності) ______________________________

___________________________________________________________________

 (прізвище, ім’я, по батькові та посада особи, яка надсилає повідомлення)

Дата надсилання повідомлення ___________   ______________  Телефон ______________