Состав команды :
Капитан команды, программист, математик:
Балаева Есения
Оформитель, математик:
Фиялковская Диана
Математик, аналитик:
Пахутко Алина
Аналитик, дизайнер:
Шайымова Аннасолтан
Знаменитый случай гибели нескольких человек, получивших смертельную дозу облучения во время сеансов радиационной терапии с применением медицинского ускорителя Therac-25. Ускорители подобного типа используют электроны для создания лучей высокой энергии, высокоточно уничтожающих опухоли. Но некоторые пациенты получили дозы не в несколько сотен рад, как предписывало лечение, а в 20 000 рад; доза в 1000 рад для человека считается несовместимой с жизнью, причем смерть может наступить сразу после облучения.
Всего один программист создал все ПО, используемое в аппаратах Therac — а это 20 тысяч инструкций, написанных на ассемблере. И при этом во всех Therac встречался один тот же пакет библиотек, содержащий ошибки.
Ускоритель Therac-25, ставший третьим в серии успешных аппаратов лучевой терапии, мог работать с рентгеновскими лучами до 25 МэВ. Несколько лет в середине 80-х аппараты Therac-25 работали безупречно, однако со временем начали накапливаться инциденты, повлекшие за собой тяжелые последствия: от ампутации конечностей до гибели пациентов.
Первое время баги просто не замечали, а все неполадки связывали с аппаратными сбоями. Программное обеспечение, безукоризненно проработавшее тысячи часов, воспринималось идеальным и безопасным. Никаких действий для предотвращения последствий возможных ошибок не предпринималось. Кроме того, выдаваемые оператору сообщения о критических с точки зрения безопасности ситуациях выглядели как рутинные. Производитель устройств расследовал каждый инцидент, но при этом не мог воспроизвести сбой. Потребовалось несколько лет исследований сторонних экспертов, привлеченных во время суда после череды смертей, чтобы сделать вывод о наличии большой плеяды именно программных ошибок.
Так при определенной последовательности ввода команд с клавиатуры происходил некорректный вызов процедур, влекущих за собой облучение любого произвольного участка тела пациента. Отсутствие на устройстве аппаратного блокиратора критических и продолжительных доз излучения усугубляло проблему.
Одна и та же переменная в ПО Therac-25, применялась как для анализа введенных чисел, так и для определения положения поворотного круга, отвечающего за направление излучателя. Поэтому при быстром вводе команд аппарат мог принять число дозы излучения за координаты места, куда нужно направить луч — например, прямо в мозг.
Иногда Therac-25 при расчете излучения делил на ноль и соответствующим образом увеличивал величины облучения до максимально возможных. Установка булевской переменной в значение «true» производилась командой «x=x+1» из-за чего с вероятностью 1/256 при нажатии кнопки «Set» программа могла пропустить информацию о некорректном положении излучателя.
Во внутренней документации производителя было обнаружено, что одно и то же сообщение об ошибке выдавалось как в случае ненадлежащей (малой) дозы облучения, так и для большой дозировки — отличить по сообщению об ошибке одно от другого было невозможно.
Как ни печально, но проблемы Therac-25 не остались уникальными. В 2000 году серию аварий вызвал другой софт, точно так же просчитывающий нужную дозу облучения для пациентов, проходящих курс лучевой терапии.
Программное обеспечение Multidata позволяло медицинскому работнику рисовать на экране компьютера порядок размещения металлических блоков, предназначенных для защиты здоровых тканей от радиации. Но софт разрешал использовать только четыре защитных блока, в то время как врачи, в целях повышения безопасности, хотели использовать все пять.
Врачи воспользовались «лайфхаком». Оказалось, что в программе не предусмотрена защита от ввода некорректных данных — можно было нарисовать все пять блоков как один большой блок с отверстием в середине. В медицинском центре онкологии Панамы не понимали, что софт Multidata устанавливал разные показатели конфигурации в зависимости от того, как размещено отверстие: от направления его размещения рассчитывалась правильная доза облучения.
Из-за неверно введенных данных умерли восемь пациентов, в то время как еще 20 получили передозировку, повлекшую серьезные проблемы со здоровьем.
Маленькая ошибка в программном обеспечении системы мониторинга работы оборудования General Electric Energy привела к тому, что 55 миллионов человек остались без электричества. На Восточном побережье США оказались обесточены жилые дома, школы, больницы, аэропорты.
14 августа 2003 года в 0:15 ночи оператор энергетической системы в Индиане с помощью инструмента мониторинга работы оборудования заметил небольшую проблему. Проблема вызвала раздражающий сигнал об ошибке, который оператор выключил. Оператору удалось за несколько минут решить все трудности, но он забыл перезапустить мониторинг — аварийный сигнал остался в выключенном положении.
Отключение сигнала не стало основной причиной блэкаута. Но когда через несколько часов из-за контакта с деревом вырубились провисшие линии электропередачи в Огайо — об этом никто не узнал. Проблема приняла лавинообразный характер, перегруженные линии передачи и электростанции начали вырубаться в Онтарио, Нью-Йорке, Нью-Джерси, Мичигане и далее.
Ни один из операторов не заметил каскад ошибок, которые медленно убивали энергосистему, из-за единственного выключенного сигнала тревоги — никаких дублирующих систем на этот случай не предполагалось.
Итоговый продукт
Итоговый продукт
В 1998 году NASA потеряло спутник «Mars Climate Orbiter» стоимостью $ 125 млн из-за того, что субподрядчик, работавший над инженерными задачами, не перевел английские единицы измерения (фунты) в метрическую систему. В результате ошибки спутник после 286-дневного путешествия на большой скорости вошел в марсианскую атмосферу, где из-за возникших перегрузок его системы связи вышли из строя. Аппарат оказался на сто километров ниже планируемой орбиты и на 25 км ниже высоты, на которой еще можно было исправить ситуацию. В результате спутник разбился. Такая же участь постигла космический аппарат Mars Polar Lander.
Заключительный этап.docx
