Keterangan:
PD : Untuk Siswa-Siswi
Akademik : Untuk Sekolah
Melunasi seluruh tanggungan biaya pendidikan selama di SMK Pertiwi Mojokerto;
Tidak memiliki tanggungan perpustakaan;
Fotocopy ijazah SMP/MTs (Legalisir) sebanyak 5 lembar;
Fotocopy akte kelahiran sebanyak 5 lembar;
Fotocopy kartu keluarga sebanyak 5 lembar;
Foto hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 6 lembar.