Agosto 07 del 2023

Paciente de 14 años, con antecedente de epilepsia focal motora en miembro inferior izquierdo en manejo con Keppra 750mg cada 12 horas (39mg/kg/d), oxacarbamacepina 450mg cada 12 horas (23 mg/kg/d). 

Diagnóstico dado en abril 2023 con videotelemetria: presencia de actividad epileptiforme fronto central derecha. 

28/04/2023 RMN DE CEREBRO CON ANGIORESONANCIA 

Múltiples lesiones comprometiendo regiones ganglios basales, regiones occipitales y regiones parietales, las lesiones parietales muestran leve edema cortical indicando que son recientes, las demás lesiones son probablemente antiguas, estas lesiones no son específicas, en el diagnóstico diferencial a descartar una enfermedad mitocondrial, Angiorresonancia dentro de parámetros normales. 

Ya se encontraba en estudio ambulatorio por genética. 

Ingresa en esa ocasión por cuadro de 8 días de evolución consistente en movimientos tipo clonías en miembro inferior izquierdo, que ceden rápidamente pero aparecen de manera muy recurrente, han aumentado e incluso se dan al dormir.

EF: Alerta, orientada, no focalizada, no presentaba signos meníngeos, moviliza 4 extremidades, sin alteraciones en pares craneales, pupilas normo reactivas, ROT ++ , movimiento tipo clonía en MII

Ajustan dosis de anticonvulsivantes y hospitalizan a cargo de pediatra de turno. Consideran dado la distribución de las lesiones evento cardioembólico vs Sd. De Melas. Solicitan laboratorios de extensión. 

08/08/23: Ecocardiograma: normal

08/08/23 Telemetría: Actividad epileptiforme fronto central derecha 

09/8/23 IRM CEREBRO: CON CONTRASTE 

Alteración de la intensidad de señal a nivel ganglio basal bilateral con mayor compromiso del lado izquierdo, en la región parietal parasagital derecha comprometiendo la sustancia gris y blanca; así como también el aspecto medial de ambos lóbulos occipitales y hacia la parte inferior y medial del hemisferio cerebeloso izquierdo. Estas lesiones tienen distribución vascular en el diagnóstico diferencial se deben incluir lesiones isquémicas de origen cardioembólico, vasculitis con síndromes como MELAS. Drenaje venoso anómalo temporal posterior y superior derecho. 

09 de Agosto 2023

Se torna letárgica, presentó hiponatremia moderada, persistencia de crisis epilépticas, trasladan a UCIP. 

En RMN con lesión isquémica aguda en región parietal derecha, cuadro clínico puede ser explicado por sospecha diagnóstica de enfermedad mitocondrial, pero se deben descartar otras etiologías. Niega disminución de AV o audición.

Genética extrainstitucional: Toma panel de epilepsias que incluya ADN mitocondrial. 

Se toman estudios metabólicos:  relación lactato piruvato en 48.86 (elevado) y acido láctico 4.32

Crisis epilépticas persisten a pesar de anticonvulsivantes. 

10/08/23 Neuropediatría: paciente femenina adolescente con lesión cerebral estructural multifocal a nivel ganglio basal bilateral y occipito-parietal bilateral, en lado derecho lesión aguda con restricción de la difusión compatible con área de infarto cortical parietal derecho. La distribución de lesiones es compatible con síndrome de encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a stroke. Actualmente al examen neurológico déficit sensorial cortical parietal y crisis focales motoras en mi izquierdo en control con poli terapia anticrisis. 

Presenta relación lactato-piruvato elevada lo cual se encuentra en el síndrome m.e.l.a.s., sin embargo se deben descartar otras causas de stroke por lo que se solicita valoración por reumatología pediátrica y hematoncológica pediátrica.
Se solicitan paraclínicos y evaluación interdisciplinar para las comorbilidades del síndrome m.e.l.a.s , que permitan descartar alteraciones visuales, auditivas, conducción cardiaca.
Se inicia cocktail mitocondrial.

Plan: 

-Coenzima q10 tab x 200 mg, dar 1 capsula vía oral cada 24 horas 

-L-carnitina 50 mg/kg/día: 800 mg vía oral cada 12 horas 

-Tiamina 300 mg/día
-Asa 100 mg/día, se suspenderá una vez se descarten alteraciones reumatológicas y hematológicas

- Evitar la administracion de los siguientes farmacos por toxicidad mitocondrial: valproico, topiramato, aminoglicosidos, estatinas, metformina, linezolid, isoflurano, propofol.

 IC: oftalmología, fisiatría, genética, psiquiatria, se solicitan potenciales auditivos evocados.

Valorada por Reumatología y Hematooncología: sin hallazgos de enfermedad autoinmune ni de trombofilias

11 de Agosto 2023 Genética: a distribución de lesiones es compatible con SÍNDROME MELAS (ENCEFALOPATIA MITOCONDRIAL, ACIDOSIS LACTICA Y EPISODIOS SIMILARES A STROKE). Valorada por neuropediatría evidenciando déficit sensorial cortical parietal y crisis focales motoras en MI izquierdo en control con politerapia anticrisis. Tiene relación lactato-piruvato elevada, también compatible con síndrome MELAS. Se discute con paciente y madre, quienes informan que paciente ya fue valorada por genética extrainstitucional y ya se solicitó y tomó muestra para panel NGS para genes relacionados con epilepsia y genes mitocondriales, por lo que está pendiente resultado. Se refuerza asesoramiento genético. Resalto importancia de valorar apenas lleguen los resultados de estudio molecular.

12 de Agosto 2023 Oftalmología:

Agudeza visual 2 mts sin corrección:
OD : 20/25 PH NC OI: 20/30 PH NC 

*Pupilas
OD 5 mm RD 1+ RC 2+ DPA dudoso 1+ 

OI 4 mm RD 2+ RC 2+ No DPA 

*Movimientos extraoculares sin limitaciones 

*Examen Externo: Dentro de la normalidad 

*Biomicroscopía

OD: Párpados sin alteraciones, Conjuntiva normal, córnea clara, cámara anterior formada, Iris normal, Cristalino transparente, Tyndall y células negativo
OI: Párpados sin alteraciones, Conjuntiva normal, córnea clara, cámara anterior formada, Iris normal, Cristalino transparente, Tyndall y células negativo 

*Presión Intraocular
OD: 16 mmHg OI: 16 mmHg
*Fondo de Ojo
OD: Disco óptico de bordes definidos, Exc 0.6, ANR ligeramente pálido, mácula sana, Vasos sin alteraciones evidentes, Retina aplicada sin lesiones dentro de lo valorado
OI: Disco óptico de bordes definidos, Exc 0.6, ANR ligeramente pálido, mácula sana, Vasos sin alteraciones evidentes, Retina aplicada sin lesiones dentro de lo valorado 

Concepto: Al examen oftalmológico con agudeza visual conservada sin embargo llama la atención respuesta pupilar , además nervios ligeramente pálidos y excavados, puede ser macrodiscos y neuropatía miopica, sin embargo por enfermedad de base asociada a isquemia cerebral considero estudios adicionales, revaloración con resultados 

SS OCT de nervio AO, Campos visuales 30-2 AO, Potenciales visuales evocados. 

16 de Agosto 2023: Se recibe reporte de panel de epilepsias y análisis de ADN mitocondrial donde se evidencia variante patogénica en heteroplasmia 22% de lecturas en el gen mitocondrial mt-nd5, este resultado confirma el dx genético de sd de leigh con herencia mitocondrial materna. Lo cual corrobora los paraclínicos y clínica actual con sd de leigh en asociación con Melas (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y acv). 

Genética: Ahora con resultado de estudio molecular que evidencia variante patogénica en gen MT-ND5 relacionado con síndrome de Leigh y MELAS. Fenotipo sobrelapante, presentando compromiso de ganglios basales, lesión compatible con área de infarto cortical parietal derecho. No tiene presentación clínica clásica de Síndrome de Leigh (edades mucho más tempranas, con compromiso severo y de rápido deterioro en infancia), no se ha documentado compromiso visual ni auditivo mas relacionado con MELAS. Difícil inferir pronostico, puede presentar cuadro clínico muy variable. Adicionalmente, variante encontrada en heteroplasmia del 22.4% en muestra de sangre periférica, no se conoce nivel de heteroplasmia en otros tejidos como músculo, corazón, ojo, o SNC, por lo que tampoco permite inferir pronóstico.

18 de Agosto 2023 Oftalmología: 

*Agudeza visual 2 mts sin corrección: OD : 20/40 PH NC OI: 20/40 PH NC 

*Pupilas
OD 3 mm RD 3+ RC 3+ DPA negativo OI 3 mm RD 3+ RC 3+ No DPA 

*Movimientos extraoculares sin limitaciones *Examen Externo: Dentro de la normalidad 

*Biomicroscopía
OD: Párpados sin alteraciones, Conjuntiva normal, Córnea clara, Cámara anterior formada, Iris normal, Cristalino transparente, Tyndall y células negativo
OI: Párpados sin alteraciones, Conjuntiva normal, Córnea clara, Cámara anterior formada, Iris normal, Cristalin transparente, Tyndall y células negativo 

*Presión Intraocular
OD: 15 mmHg OI: 16 mmHg
*Fondo de Ojo
OD: Disco óptico de bordes definidos, Exc 0.8, ANR palido, Mácula sana, Vasos sin alteraciones evidentes, Retina aplicada sin lesiones dentro de lo valorado
OI: Disco óptico de bordes definidos, Exc 0.8, ANR sin lesiones dentro de lo valorado 

Test de ishihara: NO lee ninguna imagen -  Test de saturacion al rojo. Lo reporta normal 

Campimetria por confrontacion: Dudosa Compromiso campo visual derecho, ojo izquierdo dudoso.