中華牙醫學會 2021

陳殿冠▲(Chen T K)

台中羅馬牙醫診所

【摘要】

前牙美觀區的植體，一直都有術後軟硬組織萎縮而影響美觀的挑戰，本報告闡述以應用 PEEK(常應用於椎間盤或膝關節)強化後的生物相容暨高表現性聚合體 BioHPP (Biocompatible High Performance Polymer) 作為植體用支柱，來完成這樣的治療，並避免軟、硬組織萎縮而得到理想的美觀結果。在上顎單顆前牙的植體手術中，立即裝置 BioHPP 支柱，又立即裝置暫用性的牙冠，以一次門診手術同時完成植牙第一階加第二階手術；此後再無其他手術進行，在裝置永久牙冠之後，再追蹤近一年，可見到硬組織與軟組織皆有理想的表現，而於初診當日顯已萎縮殆盡的齒間乳頭則重新豐厚的長出，並完全遮蔽了剛裝置永久牙冠時的齒間黑色三角空間。BioHPP 支柱兼具有氧化鋯支柱的白底美觀性，以及鈦合金支柱的生物相容性，可提供為植體用支柱的一個選擇。而基於 BioHPP 支柱的耐震以分散咬合力的特性，來執行以一次門診手術即完成植體第一階暨第二階手術，在本病歷中則顯現出，術後當日依然可維持外貌美觀，以及在治療後軟硬組織皆有正成長的結果。 

【治療前的患者主訴與診斷】

二十八歲男性，#21 牙冠斷裂已半年，詢問植體贋復的可行性。無全身性的病史，#21 兩鄰接面齒間乳頭已喪失。(Fig 01 & Fig 02)

【治療計畫】

於一次性的手術門診中，在拔除 #21 殘根後，立即合併執行第一階手術—植體植入，與第二階手術—接上植體用支柱，並於支柱上立即裝置暫用性的牙冠。採用 3.5/16 mm narrow Blue-SKY/Bredent 植體和 BioHPP/Bredent 支柱。

【手術過程與手術設計】

Oct-12-2019 第一階手術＋第二階手術＋暫用性牙冠

1.  拔除 #21 殘根。 Extraction of #21 (Fig 03 & Fig 04)

2.  以牙齦分離器將 #21處的唇側牙齦與齒槽骨撥分開，而做成一個如同口袋狀的空間，範圍擴至兩鄰接牙的遠心端，如同Fig 05 所示的設計範圍。

3.  植體植入的路徑，並非從原來 #21 的牙根尖所在的齒槽骨往下鑽入，而是在該齒槽底端偏顎側的斜坡上，另鑽一個很接近原牙根尖處的開口，然後以想像盡量平行但實際會略偏顎側的角度，鑽出一個新的植體植入的路徑，這一路徑會與原 #21 拔除路徑，呈現略偏顎側的角度，如同Fig 06 所示。

4.  依著 Fig 06 所示的設計，完成最後的 3.5/16 mm植體植入路徑，可目視到在 #21 齒槽處有兩孔，靠唇側的孔是原 #21 根尖的所在處，而靠顎側的孔即是新鑽出的植體植入路徑(Fig 07-1 & Fig 07-2)。 

5.  將 3.5/16 mm narrow Blue SKY-Bredent 的植體 (Fig 08) 植入靠顎側的孔(如 Fig 07-2 所示的紅色入口)，直至植體上緣平台與唇側骨壁的頂端邊緣齊平(iso-crestal)，而植入完成時的扭力達 40 牛頓釐米 (Fig 09)。目視可見，植體與唇側骨之間留有寬約 3.5 mm 的空間。(Fig 10)  

6.  測得植體穩定度商數 (Implant Stability Quotient, ISQ) 數植為 67，而一般認為數值若在 55 以上即可做立即負載。

7.  確定可立即負載後，接著做第二階手術。BioHPP 支柱有 0° 與 15° 兩種角度(Fig 12)，而為了補償如 Fig 06 所造成的角度偏差，於是選擇 15°/small(Bredent/Germany) 以最恰當的角度(內六枚花瓣套接，在六個置入角度中挑選最佳者)置入植體中，在目視確認 BioHPP 支柱與兩鄰接牙齒形成一個和諧的排列後(Fig 13, Fig 14-1)，就將隨附內建的螺絲鎖上扭力至 25 Nt-cm(Fig 14-2)。

8.  備妥適當裁切好(一個長方形連著一個圓形的剪紙狀態)的膠原蛋白再生膜，與骨再生移植充填物 Grafton/Medtronic (Fig-15)，將再生膜依著 Fig 05 設計所撥出的口袋，將長方形的剪紙全部平行填入，而露出圓形的剪紙在口袋外，這個填入的再生膜是介於牙齦與唇側骨之間(Fig 16-2)；接著，把 Grafton 逐量填入植體與唇側骨的縫隙中，直至與唇側骨的頂端齊平為止(Fig 16-1, Fig 16-2)，再把露出的圓形剪紙，中間打洞(也可在剪裁時就已打洞)，然後蓋穿過整個 BioHPP 支柱，也將整個骨再生移植充填物封住(Fig 16-3)，其剖面結構如 Fig 16-4 所示。

9.  以 PTFE 4/0縫合傷口。 Sutures with PTFE 4/0. (Fig 17)

10.   裝上PMMA暫用性的牙冠。至此，從拔牙起，歷經第一階手術/植體植入、第二階手術/BioHPP支柱裝載入植體中並鎖上至永久負載扭力，以至於暫用性牙冠裝載完成，共歷時約九十分鐘，並以一次門診完成(Fig 18)。

July-14-2020 術後九個月回診為製換永久牙冠

11.   經過上述手術門診九個月後，患者回診。患者的口腔衛生不佳，可見到牙菌斑在所有牙齒的齒頸部與牙齒鄰接面都到處堆積，但環繞著 BioHPP 支柱的牙齦卻生長飽滿，並向唇側面鼓起，顯示其下的硬組織有不錯的骨整合與支撐(Fig 19)。

12.   把 BioHPP 支柱當作天然牙，來車牙、排齦、印模，然後交付牙科技師，做出一顆氧化鋯的全鋯牙冠(Fig 20-1, Fig 20-2, Fig 21)。

July-30-2020 永久牙冠完成交付

13.   這一天，是永久牙冠的完成交付日。在永久牙冠黏著於原 #21 位置的 BioHPP 支柱之前，已交代患者把口腔衛生狀況改善，此時可以從咬合面清楚看到， BioHPP 支柱與環繞的牙齦有緊密的結合，而牙齦溝邊緣飽滿，且支柱所在的唇側面牙齦隆起，顯現軟、硬組織在手術日的九個月後，都已呈現理想的預後(Fig 22)。

14.   把全鋯牙冠黏著於原 #21 位置的 BioHPP 支柱上，可見到該牙冠與兩鄰接牙齒之間，完全不見齒間乳頭，而留下兩個明顯的黑色三角空間(Fig 23-1)，其X光影像則顯示並無任何異狀(Fig 23-2)。

May-06-2021 術後18個月後 / 永久牙冠黏著9個月後的回診追蹤

15.   在術後 18 個月，亦即永久全鋯牙冠黏著交付後 9 個月，患者回診追蹤，顯現其口腔衛生狀況不佳，牙菌斑滿布於齒間並環繞於齒頸部，但 #21 兩鄰接面的齒間乳頭已飽滿的長出，並充滿了整個齒間縫隙，完全看不見 9 個月前那樣的黑色三角空間；而在 #21 的唇側牙脊面，可見到鼓起飽滿的狀態，與對稱的 #11 唇側牙脊面的天然飽滿狀態，無分軒輊(Fig 24-1)。值得一提的是，在 18 個月前的那一次「第一階植體植入加第二階裝上 BioHPP 支柱的合併單診手術」之後，就再也沒有進行過任何的軟、硬組織移植手術，而前述的單診手術也不曾使用過鈦網架或骨釘，來幫助牙脊與牙齦的成形，一切只是讓骨頭與牙齦自然的長成天然牙應有的型態(Fig 24-2)。

16.   從X光片可見到，在植體植入18 個月後，植體周圍的齒槽骨長得很好，而且骨整合狀況也不錯，這都也促成了 #21 的唇側牙脊面與牙齦可以呈現鼓起飽滿的自然狀態，而這一切似乎都不受到患者本人口腔衛生狀況長期不良的影響(Fig 24-3)。

【討論與結論】

1.  關於植體的相關手術，每多一次的切開軟組織讓齒槽骨曝露出來，就容易讓植體周圍齒槽骨的高度多一次的退縮，因此，本病歷報告以合併第一階、第二階手術，且不再另外進行其它診次的軟、硬組織移植手術，其目的便是盡量讓齒槽骨保持在穩定的軟組織覆蓋下，安穩地進行牙床豐隆度復原，與植體的骨整合。這樣的兩階手術合併單診治療，除了可讓患者不需要多診手術之苦外，也可讓患者在這唯一的一次手術當下，就可用所裝上的牙冠支柱，立刻套上暫用性的牙冠而恢復美觀，以度過所有的骨整合等待時期(Fig 18)。

2.  植體若接出牙冠，因不具有天然牙的牙周韌帶所帶來的緩衝性，而常被認為會影響到骨整合，所以也就不立即接出支柱，以致無法立刻裝上暫用性的牙冠。聚醚醚酮 PEEK 應用於椎間盤或膝關節的醫療置換已歷四十年，其特性便是在於具有生物相容性之外，也兼具有一定的緩衝性，而生物相容高表現聚醚醚酮 BioHPP(Biocompatible High Performance Polymer) 是以前述 PEEK 再加上 30% 瓷填體 (ceramic fillers) 所製成以符合口腔咬合負載的需要；於是 BioHPP 支柱所具有的緩衝性，可提供類比牙周韌帶的咬合力緩衝功能，在本病歷報告中，當 ISQ(植體穩定度商數)數植客觀呈現可立即負載後，便應用於兩階手術合併單診完成治療。 

3.  除了在 #21 的唇側牙脊面，以牙齦分離器將唇側牙齦與齒槽骨撥分開，做成一個口袋(Fig 05)，而範圍擴至兩鄰接牙的遠心端之外，整個手術並未再對軟組織做任何切開動作，其目的乃是做最低狀態的唇側美觀面傷害，以利將來整體的美觀回復。而前述口袋可將整片膠原蛋白再生膜完全固定住(也不用再釘上任何骨釘)(Fig 16-2)，如此一來，良好的固定性，會讓覆蓋的穩定性良好，以至其下所延伸覆蓋的骨再生移植充填物，能穩定復原(Fig 16-4)。

4.  在我們亞洲東方人的病例中，前牙拔除後，其唇側的齒槽骨壁通常很薄(Fig 07-1)，不宜以原殘根的拔牙路徑當作植體植入路徑，以致將來唇側的骨壁萎縮而讓植體曝露出來。而亞洲東方人前牙區的咬合面牙脊平台一般也是窄小的，致使植體植入路徑很難以原拔牙路徑做依據，略推移向顎側來平行鑽下；因此，由原拔牙開口伸入鑽頭，但鑽入點位於偏顎側的齒槽斜坡上，且盡量靠近原牙根尖所在的骨凹陷處，而鑽入路徑要盡量想像著平行於原拔牙路徑，這樣所完成的植體植入路徑，還是會與牙齒拔除路徑形成一個小的角度(Fig 06)，但會讓置入的植體與唇側骨壁之間，形成一個理想的寬大空間，用以填入足夠而飽滿的骨再生移植充填物(Fig 10, Fig 16-1)。前述的角度偏差，用 15° 的 BioHPP 支柱加以補償(Fig 12, Fig 14-1)，若偏差的角度大於 15°，其實還可透過修磨 BioHPP 支柱來修正，而這個動作也是易於達成的(Fig 20-1)。

5.  #21 拔除後的唇側骨壁雖然很薄(Fig 07-1)，但卻是患者自身所有且具有供血的組織，在搭配了前述牙齦下口袋嵌入膠原蛋白再生膜，然後再覆蓋住寬厚的骨再生移植充填物之後，仍然具有很穩定的包覆成型與保護效果，提供其下方的骨再生與骨整合的穩定環境(Fig 16-3, Fig 16-4)，也因此，多重的鈦網架固定與取出手術也就不需要了(Fig 24-2)。

6.  本病例患者的口腔衛生狀況長期不佳，每次來門診都是牙菌斑滿布於牙周的狀況，但是在裝置永久牙冠 9 個月之後回診時，發現之前 #21 兩鄰接面原本不存在的齒間乳頭，在9 個月內全都長滿而填塞了整個齒間縫隙，使得 #21 永久牙冠交付當日所見到的兩鄰接面黑色三角空間，至此不復見而完全改善。由本報告臨床照片記錄回顧，發現本患者的牙菌斑雖到處堆積，但在 BioHPP 支柱處就是少見(Fig 19, Fig 24-1)，推估也許是 BioHPP 同時具有生物相容性與表面細緻性所致。BioHPP 的表面細緻性(surface roughness)為 0.05μm，牙菌斑難以在這麼平滑的表面堆積，以致於BioHPP 的周圍不易有細菌生長，也就未對齒間乳頭的重新長出造成干擾。 

7.  本患者的 #11 唇側面是舊有已變色黯沉的複合樹脂填補面，#22 則是本色偏黯黃但多處去鈣化的天然牙，以致本病例的主角 #21 永久牙冠的比色難以抉擇(Fig 19)。經與患者溝通商定，最後以 Vita-A2 比色的全鋯牙冠，來做為 #21 的永久牙冠，患者自己會在日後經濟狀況許可後，以這個比色與材料為參考，來做其他牙齒的後續美觀改善治療(Fig 23-1)。

【參考資料 References】

1.  Markovic A, Calvo-Guirado JL, Lazic Z, Gomez-Moreno G, Calasan D, Guardia J, et al. Evaluation of Primary Stability of Self-Tapping and Non-Self-Tapping Dental Implants. A 12-Week Clinical Study. Clinical implant dentistry and related research 2011 Dec 15.

2.  Frau Candida Sturz. Effect of different chair-side surface treatment methods on dental restorative materials with respect to contact angles and surface roughness. Uniklinik Koeln-Vorklinische-Zahnheikunde. 20.01.2014.

3.  Sebastian Bauer, Marlis Eichberger, Bogna Stawarczyk, Retentionskraefte von Teilprothesenklammern aus PEEK-basierten kunststoffen. Ludwig-Maximillian Universitaet Muenchen-Poliklinik fuer Zahnaerztliche Prothetic. 08.05.2014.

4.  Priv.-Doz. Dr. Dipl.-Ing. (FH) Martin Rosentritt, Prof. Dr. Carola Kolbeck. Versuch zur Ueberpruefung der AbzugSkraefte zwischen Abutment (Titan, BioHPP) und Kaeppchen (ZrO2 BioHPP) mit 4°/ 8° Konus-winkeln zur Verifizierung verschiedener Zemente. Universitaetsklinikum Regensburg-Poliklinik fuer Zahnaerztliche Prothetik. 01.07.2014.

5.  Professor Lars Sennerby. Resonance Frequency Analysis for Implant Stability Measurements, INTEGRATION DIAGNOSTICS UPDATE 2015;1:1-11.