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HISTORIA CLÍNICA
Primera consulta COC: 10/01/2023
MC: “Hace 15 días me empezó a doler el ojo”
Procedencia: Betania Jamundí
Paciente de 56 años trabajador de labores del campo en una finca. Consulta por cuadro clínico de 15 días de dolor y enrojecimiento del ojo derecho.
Fue valorado inicialmente por medicina general el 03/01/23 quien sospechó una conjuntivitis e indicó manejo con Neomicina + Polimixina + Dexametasona cada 12 horas y control del dolor con naproxeno. Debido a persistencia de los síntomas ingresa al servicio de urgencias.
Antecedentes:
Patológicos: Diabetes Mellitus (no recuerda última HbA1C)
Farmacológicos: Metformina y Linagliptina
EXAMEN OFTALMOLÓGICO
AV: OD: MM OI: 20/20 VL SC
Motilidad: Normal
BIOMICROSCOPIA:
Ojo derecho:
Córnea: Infiltrado anular blanquecino de bordes definidos que mide 5 x 5mm en cuadrante central con adelgazamiento estromal severo con descematoceles
Cámara anterior: Hipopion de 4mm de nivel
Iris: Sin alteraciones
Cristalino: No valorable
Margen palpebral: Congestión de glándulas de meibomio
Conjuntiva Bulbar: Hiperemia conjuntival severa
Ojo izquierdo: sin alteraciones
Tonometría:
OD: normotenso al tacto
OI: 12mmHg
FD sin dilatación, lente 90D:
OD: no valorable por opacidad de medios.
OI: Disco rosado, bordes definidos, excavación papilar 0.2/0.2. Mácula y vasos sin alteraciones, periferia sin alteraciones, retina adherida.
Se consideró paciente con ulcera de corneal severa con adelgazamiento severo ojo derecho con inminente riesgo de perforación corneal, con hipopión avanzado, con riesgo de endoftalmitis y pérdida del globo ocular.
Conducta:
1- Recubrimiento conjuntival + lavado de cámara anterior + toma de cultivos (gram y koh) ojo derecho + anestesiólogo urgente
2- Vancomicina + Amikacina cada hora día y noche ojo derecho
3- SUSPENDER Neomicina+ Polimixina + Dexametasona
11 de Enero: llevado a recubrimiento conjuntival + lavado de cámara anterior más toma cultivos.
Nota qx:
* Asepsia y antisepsia
* Queratectomia superficial y toma de muestras para Gram KOH y cultivo
* Incisión a las 11hs perilimbar
* Lavado de cámara anterior con infusión con cefaxidal
* Peritomía superior e inferior
* Anclaje de la conjuntiva superior a 2 mm del limbo inferior con varios puntos de nylon 10 ́0
* Inyección subconjuntival inferior de cefaxidal
* Sin complicaciones + Oclusión
EVOLUCIÓN
Enero 12 - 17: Control POP sin alteraciones
Enero 24: Reporte cultivo Serratia marcescens.
Cambio antibiótico: Cefepime cada hora + Doxiciclina + Acido ascórbico
Enero 27- Febrero 07-21-28: Control sin alteraciones. Se envía ecografía ocular.
Marzo 07: Finaliza antibiótico. Se añade Flumetol cada 12 horas y hialuronato de sodio cada 4 horas.
Marzo 15: Recubrimiento conjuntival sobre superficie de la córnea adherido. Menores cambios inflamatorios.
Reporte ecografía ocular: Aumento de la densidad del cristalino, condensaciones vítreas escazas y DVP parcial. Retina aplicada
APRENDIZAJES
La queratitis por Serratia Marcescens es una infección rara pero grave que puede provocar perdida de visión significativa si no se realiza una intervención certera y oportuna. En nuestro medio los pacientes que llegan al servicio de oftalmología vienen previamente tratados con medicamentos que no son ideales e incluso pueden complicar el cuadro clínico.
Es un bacilo gram (-) que puede provocar infecciones oportunistas en distintas partes del cuerpo incluyendo el ojo. Se encuentra en el suelo, agua contaminada y plantas.
Tiene como factores riesgo: trauma ocular, cirugía previa, uso prolongado de lentes de contacto y disrupción del sistema inmunológico.
Clínicamente se presenta como dolor ocular intenso de 1-3 días posterior a la exposición, fotofobia, secreción, perdida de la visión, entre otras.
El tratamiento de esta patología se basa en el uso de antibióticos tópicos de amplio espectro y en ocasiones es necesario implementar antibióticos sistémicos. Una vez se tenga reporte de cultivos se debe redireccionar el tratamiento.
Esta infección puede tener un curso clínico grave, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, y puede llevar a complicaciones importantes, como la perforación de la córnea o la pérdida permanente de la visión. Por lo que se debe realizar un seguimiento estrecho.
El objetivo en cuadros clínicos tan severos con inminencia de perforación es cuidar la integridad del globo ocular. Para esto la cirugía con recubrimiento conjuntival es realmente importante, ya que el suministro de vasos sanguíneos y linfáticos ofrecen nutrientes y factores de crecimiento que aumentan la resistencia a la infección y brindan sustancias anticolagenolíticas que inhiben la lisis del estroma.
El recubrimiento conjuntival permite la restauración de la integridad de la superficie ocular y proveer soporte mecánico y metabólico para la recuperación de la córnea además crea condiciones apropiadas para una futura Queratoplastia verdaderamente útil en nuestro país que presenta una carencia de tejido corneal.
Caso clínico reportado por: Valeria Cortés Castillo
Residente 1er año oftalmología
Visto junto al Dr. Gerson López
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