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Você sabe as diferenças entre um plano de Saúde COLETIVO EMPRESARIAL para um plano COLETIVO POR ADESÃO?

Segundo a Agência Nacional de Saúde é obrigação das Operadoras de plano privados de assistência à saúde verificarem a legitimidade da pessoa Jurídica contratante, bem como a elegibilidade do beneficiário. Planos coletivos empresariais e planos coletivos por adesão são tratados na Resolução Normativa - RN nº 195 da Agência e se combinam com a Resolução Normativa – RN nº 196, ambas de 14 de junho de 2009.

A questão polêmica é saber se há obrigatoriedade de as Operadoras verificarem a legitimidade da pessoa Jurídica contratante, bem como a elegibilidade do beneficiário (futuro consumidor do plano de saúde) seja para planos coletivos empresariais, seja para planos coletivos por adesão.

As normas de planos de Saúde não só no Rio de Janeiro, RJ mas em todo o país não traz exigência expressa quanto à comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, nem quanto à condição de elegibilidade do beneficiário, enquanto que o art. 32, da mesma RN, faz remissão aos dois tipos de planos coletivos.

Para clarear a situação dos convênios médicos de Saúde e assistência médica privada basta trazermos os seguintes artigos:

“Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.§1º O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente:I - os sócios da pessoa jurídica contratante;II - os administradores da pessoa jurídica contratante;III - os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;IV – os agentes políticos;V – os trabalhadores temporários;VI – os estagiários e menores aprendizes; e VII - o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores.§2º O ingresso do grupo familiar previsto no inciso VII do §1º deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano privado de assistência a saúde”.

E , por fim o art. 9º, também da Resolução Normativa - nº 195, de 14 de junho de 2009, a seguir:

“Art. 9o Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;III – associações profissionais legalmente constituídas;IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;V - caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução;VI - entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de novembro de 1985; e§1º Poderá ainda aderir ao plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro.§2º A adesão do grupo familiar a que se refere o §1º deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano de assistência à saúde.§3º Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário.§4º Na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 23 caberá tanto à Administradora de Benefícios quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput deste artigo, e a condição de elegibilidade do beneficiário”(Grifou-se).

Ante o exposto, verifica-se que o art. 5º da RN nº 195 de 2009, ao dispor sobre os planos coletivos empresariais, não é explícito quanto à obrigação da Operadora em verificar a legitimidade da pessoa jurídica contratante e a elegibilidade do beneficiário, ao passo que o § 3º do art. 9º, também da RN nº 195, ao tratar dos planos coletivos por adesão, é claro quanto a essa obrigação.

Nesse sentido, uma solução encontrada para resolver a presente celeuma seria aplicar os arts. 4º e 5º da Resolução Normativa - RN nº 196, de 14 de julho de 2009, eis que se referem à elegibilidade para plano coletivo empresarial, a despeito de estarem inseridos numa Resolução que trata de Administradoras de Benefícios.

Em vista disso, cumpre salientar o disposto no art. 4º da RN nº 196, de 14 de julho de 2009, in verbis: “Art. 4º A Administradora de Benefícios poderá figurar no contrato coletivo celebrado entre a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde e a pessoa jurídica contratante na condição de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico. Parágrafo único. Caberá à Operadora de Planos de Assistência à Saúde exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma dos arts. 5o e 9º da RN nº 195, de 14 de julho de 2009 e da condição de elegibilidade do beneficiário” (Grifou-se).

Na mesma linha, vale observar as determinações contidas no art. 5º da RN nº 196, de 14 de julho de 2009:

“Art. 5o A Administradora de Benefícios poderá contratar plano privado de assistência à saúde, na condição de estipulante de plano coletivo, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto. §1º A ANS regulamentará a vinculação dos ativos garantidores através de resolução específica. §2º Caberá tanto à Administradora de Benefícios quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma dos arts. 5o e 9º da RN nº 195, de 14 de julho de 2009, e da condição de elegibilidade do beneficiário” (Grifou-se).

Portanto, apesar de os citados artigos estarem inseridos na RN nº 196, que versa sobre Administradoras de Benefícios, eles se referem à comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante e da condição de elegibilidade do beneficiário, tanto para planos coletivos empresariais, quanto para planos coletivos por adesão, quando determinam: "na forma dos arts. 5º e 9º da RN 195, de 14 de julho de 2009”.

Com base nos artigos acima, entende-se que há obrigatoriedade de as Administradoras de Benefícios e Operadoras de plano privados de assistência à saúde exigirem a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, bem como da condição elegibilidade do beneficiário, seja para planos coletivos empresariais, seja para planos coletivos por adesão.

FONTE: http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=entendimento&task=TextoLei&format=raw&id=MzIzNg==