Pérdida de visión bilateral por ACV occipital
Francisco Javier Corvalán García
Dra. Ana Milena Bautista
Residente Oftalmología
Pontificia Universidad Javeriana de Cali
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Caso Clínico
Caso Clínico
Urgencias COC
Hombre, 76 años
MC:
Paciente refiere haber iniciado hace 1 semana cuadro de disminución súbita de la visión en ambos ojos asociado a cefalea y mareos. Al interrogatorio refiere ser hipertenso pero con mala adherencia al tratamiento (suspendido hace varios meses).
Antecedentes:
Patológicos: HTA, Dislipidemia
Oftalmológicos: Niega
Medicamentos: Losartan, Espironolactona, Amlodipino, Rosuvastatina
Exámen Físico
Exámen Físico
PA:
186/102 mmHg
AVL SC:
AO: 20/400 PH: 20/400
Test de Ishihara:
AO: 0/11
Pupilas:
AO: Reflejo directo 1/4, 3 mm, DPA (-)
Campo visual por confrontación:
Difícil, no sigue adecuadamente instrucciones pero aparenta haber una hemianopsia homónima bilateral.
BMC
AO: múltiples leucomas puntiformes, cristalino NO2, C2
PIO:
AO: 16 mmHg
Fondo de ojo:
AO: Disco óptico de bordes definidos, anillo neuroretinal rosado, excavación 0.5x0.6, adelgazamiento anillo neuroretinal inferior, lámina cribosa positivo. Adelgazamiento arterial, cruces AV, mácula normal, DVP.
OD
OD
OI
OI
Concepto
Concepto
Paciente hipertenso, en el momento con crisis hipertensiva, con pérdida de la visión en ambos ojos hace una semana.
Al examen se encuentran signos de retinopatía hipertensiva, sin edema de disco ni signos de oclusión vascular retinal aguda.
Aparenta haber un defecto homónimo bilareral. Por esto se debe descartar evento cerebrovascular que pudiera explicar disminución de la visión de origen cortical.
Requiere RM cerebral con gadolinio y valoración medicina interna urgente.
Conducta
Conducta
Impresión Diagnóstica:
Obs ACV occipital? vs NOIP bilateral?
Crisis hipertensiva
Retinopatía hipertensiva AO
Catarata AO
Conducta:
Remisión a Urgencias Hospital Universitario del Valle.
Valoración Urgente por Medicina Interna.
Orden de RM cerebral con Gadolinio
Orden exámenes de laboratorio:
Hemograma + VSG
PCR
Creatinina
Glicemia
HbA1c
Perfil lipídico
VDRL
Control
Control
Paciente estuvo hospitalizado en HUV por crisis hipertensiva asociada a ACV parietooccipital bilateral que se evidenciaba en RM cerebral tomada en dicho centro.
Informe RM cerebral:
Zonas de infartos agudos a nivel parioetoccipital bilateral con signos de transformación hemorrágica.
Microhemorragias que comprometen especialmente la periferia y el aspecto posterior del parénquima cerebral.
Signos de leucoencefalopatía microangiopatía.
Concepto:
Paciente con compromiso de la visión secundario a ACV parietooccipital bilateral reciente, por lo que se decide esperar evolución.
Indicaciones:
Realizar CV para evaluar defecto secundario a lesión occipital y por presentar excavaciones aumentadas.
Mantener control de la PA.
Acudir a cita de control con resultado de exámenes.
Aprendizajes
Aprendizajes
En pacientes que consultan por disminución de la visión hay 3 aspectos claves de la historia que nos ayudarán a determinar la etiología de esta:
Lateralidad.
Velocidad de instauración y tiempo de evolución.
Síntomas asociados.
Una pérdida de visión bilateral suele sugerir o un proceso ocular bilateral, o una lesión quiasmal/retroquiasmal o un proceso sistémico en curso.
Pérdida de visión súbita suele indicar un evento isquémico, mientras que procesos que evolucionan de días a semanas suelen ser causados por inflamación. La progresión gradual de meses a años es típica de lesiones compresivas, neuropatías ópticas tóxico-metabólicas y glaucoma.
Las lesiones del lobo occipital producto de un ACV en territorio de la ACP suelen cursar sólo con pérdida de visión, sin otras focalidades neurológicas ni síntomas evidentes.
Lesiones occipitales bilaterales pueden ocurrir de manera simultánea o consecutiva. Es más frecuente que se produzcan por eventos consecutivos, generalmente el paciente consulta después del segundo evento, ya que el primer evento y su defecto visual acompañante suelen pasar desapercibidos.
En caso de sospecha de ACV, importancia de derivación inmediata a centro de alta complejidad para evaluación, manejo y realización de neuroimagen.
Gracias por su atención
Gracias por su atención
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