問1　活動拠点となる自治会・町会会館がありますか。

　1　ある（所有・賃貸）→問2へ　2　ない→問10へ

 ●土地について

 問2　土地の所有者はだれですか。

　1　所有（自治会・町会名義）　2　賃貸

 問3　問2で賃貸の場合、差し支えばければ貸主を記入ください。

 問4　問2で賃貸の場合、差し支えなければ賃料を記入ください。

 問5　土地について困っていることなどがあれば、自由に記入ください。

 ●建物について

 問6　建物の所有者はだれですか。

　1　所有（自治会・町会名義）　2　賃貸

 問7　問6で賃貸の場合、差し支えなければ貸主を記入ください。

 問8　問6で賃貸の場合、差し支えなければ賃料を記入ください。

 問9　建物について困っていることなどがあれば、自由に記入ください。

 ●自治会・町会会館を所有していない自治会・町会

 問10　自治会・町会活動に伴う打合せ等はどこで行っていますか。

　1　会長宅　2　特別出張所会議室　3　その他

 問11　自治会・町会会館が無いことで困っていることがありますか。自由に記載ください。

 ●その他

 問12　その他、何か意見等がありましたら記載ください。