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29/04/2024
29/04/2024
Sexo: masculino
Edad: 42 años
Paciente quien manifiesta antecedente de mala visión por ojo izquierdo a lo largo de toda su vida; sin embargo, refiere empeoramiento de visión borrosa de 12 horas de evolución por dicho ojo, 6 horas previa presentó cefalea leve autolimitada. Actualmente no usa gafas.
Antecedentes
Patológicos: niega
Farmacológicos: niega
Oftalmológicos: niega
Familiares: no glaucoma, ni ceguera
Examen físico
AVL SC
OD: 20/20 OI 20/CD 3 m, PH: 20/100
Pupilas
Isocóricas, reflejo fotomotor conservado OD con defecto pupilar aferente en OI
Test Ishihara
OD: 15/15
OI: 7/15
Biomicroscopia
OD: Párpados con leve descamación en base de pestañas, conjuntiva tranquila, pinguecula nasal, córnea clara, no tinción, cámara anterior formada, no tyndall ni flare, cristalino transparente
OI: Párpados con leve descamación en base de pestañas, conjuntiva tranquila, pinguecula nasal, córnea clara, no tinción, cámara anterior formada, no tyndall ni flare, cristalino transparente.
PIO
AO: 15 mmHg
Fondo de ojo bajo dilatación farmacológica lente de 90D y 20D
Video de WhatsApp 2024-05-16 a las 10.05.50_640a6e19.mp4OD
OD
Vítreo claro, disco rosado en bordes definidos, exc 0.3, mácula adherida, retina adherida en 360°
OI
OI
Vítreo claro, disco rosado de bordes definidos con leve edema peripapilar que se extiende hacia mácula, engrosamiento y tortuosidad vascular, exc 0.3, mácula con aparente edema macular, hemorragias intrarretinianas que comprometen región parafoveal y se extienden a los 4 cuadrantes, retina adherida en 360°
Paciente sin antecedentes personales, con oclusión de vena central de la retina OI, se solicita:
- AngioOCT mácula AO
- Angiografía segmento posterior AO
- Remisión medicina interna
30/04/2024 Angiografía bilateral
30/04/2024 Angiografía bilateral
IDX:
1 - MACULOPATÍA PIGMENTARIA; OJO DERECHO.
2 - POSIBLE OCLUSIÓN VASCULAR MIXTA, DE VENA CENTRAL DE LA RETINA Y DE RAMA ARTERIAL RETINAL MACULAR; OJO IZQUIERDO.
3 - CAMBIOS DE FLEBITIS ASOCIADOS; OJO IZQUIERDO.
OD
OD
Disco rosado, bordes regulares, excavación 0.4%. Vasos y mácula de aspecto normal. La foto aneritra muestra iguales hallazgos.
OI
OI
Disco hiperémico, edematoso, con hemorragias centrales e inferiores; hemorragias peripapilares; tortuosidad venosa con hemorragias profundas en polo posterior y media periferia. Se observa también una zona de isquemia en el haz papilomacular sobre sector inferior, que se extiende hasta la fóvea. Las hemorragias se observan hasta la periferia retinal.
TRÁNSITO ANGIOGRÁFICO OD: Los tiempos circulatorios son normales.
A lo largo del estudio se observa un pequeño defecto en ventana en mácula superior, sin observarse escape activo del medio de contraste.
No se observan áreas de isquemia ni otros patrones anormales de fluorescencia.
TRÁNSITO ANGIOGRÁFICO OI: Los tiempos circulatorios se hayan retardados ligeramente en fase arterial y muy retardados en fase venosa.
Desde fases tempranas se observan múltiples defectos en pantalla por las hemorragias y una zona de hipoperfusión, en el haz papilomacular inferior. Se observa también un componente de flebitis, sin observarse edema macular. No hay isquemia en periferia.
Cambio fase arterial a venosa
Hiperfluorescencia tardía del disco óptico, estasis venoso y captación de contraste en las paredes de las venas
30/04/2024 Angio-OCT bilateral
30/04/2024 Angio-OCT bilateral
IMÁGEN ANGIOTOMOGRAFIA MÁCULAR OJO DERECHO : Se observa un vitreo normal. Superficie retinal sin alteraciones. La estructura en capas de la retina se encuentra conservada. La eliposide, EPR y la coriocapilar son normales. La topografía muestra espesores normales. El plexo vascular superficial y el profundo son normales, no alteración en retina externa ni coriocapilaris.
IMÁGEN ANGIOTOMOGRAFIA MÁCULAR OJO IZQUIERDO : Se observa un vítreo normal. Superficie retinal sin alteraciones.
Se observa un marcado aumento de la reflectividad en capas retinales internas y medias que indican un posible proceso isquémico. Se observan cambios de edema quístico y se observan hemorragias intrarretinales. La elipsoide se observa irregular, el EPR y la coriocapilar son normales. La topografía muestra un engrosamiento generalizado. El plexo superficial es normal aunque se observa marcada alteración perifoveal con irregularidad, el plexo profundo muestra áreas de irregularidad y zonas donde no hay una adecuada vascularización. En retina externa y en coriocapilaris se observa una gran zona hiporreflectiva en mácula inferior.
IDX :
1 - ANGIOTOMOGRAFÍA DE MÁCULA EN LIMITES NORMALES; OJO DERECHO.
2 - POSIBLE PROCESO ISQUEMICO MACULAR; OJO IZQUIERDO.
3 - EDEMA MACULAR CON COMPONENTE QUÍSTICO; OJO IZQUIERDO.
4 - HEMORRAGÍAS INTRARETINALES; OJO IZQUIERDO.
5 - ALTERACIÓN DIFUSA DE FOTORECEPTORES; OJO IZQUIERDO.
6 - ALTERACIÓN DE VASCULATURA SUPERFICIAL, PROFUNDO Y COROIDEA; OJO IZQUIERDO.
04/05/2024
Inyección intravítrea de Ozurdex OI - Dra Silvana Bahamon
Oclusión de vena central de la retina
Epidemiología
Epidemiología
Asociación frecuente con pérdida visual.
Prevalencia: 4.42 por 1000 adultos
Mundialmente aproximadamente 13.9 millones de personas afectadas por esta patología.
Factores protectores
Factores protectores
Niveles elevados HDL
Ingesta baja o moderada de alcohol
Signos y síntomas
La apariencia típica del fondo es "blood and thunder". Con tortuosidad vascular, dilatación venosa del vaso afectado, edema de la retina, hemorragias intrarretinales, manchas blanco algodonosas, exudados duros o desprendimiento de retina en la región afectada
Hallazgos crónicos: hemorragia vítrea o neovascularización de la retina.
La severidad de la oclusión y la extensión de la isquemia son factores de pronóstico visual.
Fisiopatología
Fisiopatología
Oclusión de rama venosa retinal
Bloqueo de una vena retinal en un cruce AV.
> incidencia cuadrante superotemporal.
Riesgo > en ojos donde la arteria central de la retina es anterior a la vena central de la retina.
Oclusión de vena central de la retina
> isquemia tienen = discapacidad visual más profunda.
Oclusión venosa hemirretinal
Oclusión venosa hemirretinal
Similar a CRVO, pero con mayor potencial de colateralización dentro de la circulación retiniana.
< potencial de isquemia e hipoperfusión severa.
Diagnóstico
Historia clínica completa: énfasis en antecedentes patológicos, duración y localización de la pérdida visual, medicamentos que usa y antecedentes oculares.
Examen físico
Examen físico
AV
Examen pupilar
BMC: Determinación de rubeosis
Tonometría
Gonioscopia
Dilatación pupilar: evaluación retina periférica.
Ayudas diagnósticas
Ayudas diagnósticas
Ayudas diagnósticas
- Angiografía con fluoresceína para evaluar el estado de perfusión de la retina.
- La OCT para valorar el edema macular.
- La OCT con angiografía para valorar no perfusión en área macular.
- Examen de campo visual para objetivar escotomas
- Electrorretinograma o potenciales visuales evocados para diferenciar las formas isquémicas de las no isquémicas.
Se sugiere remisión con medicina interna para determinar si requiere estudios de extensión por riesgo elevado de patologías cardio-cerebrovasculares.
Diagnósticos diferenciales
Tratamiento
Tratamiento
El inicio rápido del tratamiento para el edema macular mejora los desenlaces visuales y reduce las complicaciones a largo plazo.
Triamcinolona intravítrea o subtenoniana
Fotocoagulación láser
VPP
Fármacos aprobados
Fármacos aprobados
Ranibizumab (Lucentis) 0.5 mg. Indicación - edema macular por oclusión venosa retinal.
Aflibercept (Eyelea) 2 mg. Indicación - edema macular por oclusión venosa retinal.
Implante intravitreo de dexametasona (Ozurdex) 0.7 mg - edema macular por oclusión venosa retinal.
Inyecciones mensuales de estos fármacos son efectivas para lograr mejoras significativas en la visión.
Monitoreo y Ajuste del Tratamiento: típicamente cada 4 a 6 semanas, para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la frecuencia de las inyecciones de acuerdo con la evolución del edema macular y la agudeza visual. La estrategia de "tratar y extender" puede ser útil para reducir la carga de inyecciones.
Tratamientos alternativos - casos refractarios
Tratamientos alternativos - casos refractarios
Con advenimiento de anti-VEGF el tratamiento quirúrgico para estas enfermedades perdió entusiasmo.
¿Qué hacer ante los casos refractarios de edema macular?
Liberación de cruce AV
25-gauge para liberar
Punta roma para distraer (confirmación)
Cistotomía
47-gauge
Herramientas de soporte robótico
Herramientas de soporte robótico
estabiliza brazo y muñeca del cirujano durante cirugía.
Permite disminuir fluctuación del temblor: amplitud promedio de 489 Hz a 48 Hz.
· Asistencia primaria vs dispositivos más desarrollados (sistema DaVinci).
· Comercialmente disponible en Japón, mejores resultados.
· Estudios experimentales con electromiogramas de superficie del bíceps y triceps durante pelamiento de MLI.
Estudios iniciales en vasculopatías retinales
Estudios iniciales en vasculopatías retinales
47 ojos con OACR llevados a canulación con tPA.
Se evaluó presencia de placa o estenosis con ecografía.
30 ojos fueron por embolismo, 17 por trombo.
Mejoría de AV de 0.3 LogMAR en 9/30 ojos (30%) en grupo de embolismo, mientras todos los 17 (100%) del grupo de trombo.
Conclusiones y aprendizajes
Conclusiones y aprendizajes
Evaluación Temprana y Diagnóstico Preciso: confirmar el diagnóstico. Esto incluye (OCT) para medir el grosor macular y angiografía con fluoresceína para evaluar la perfusión retinal y detectar áreas de isquemia.
Tratamiento Inmediato con Anti-VEGF: El tratamiento con agentes anti-VEGF, como aflibercept (2 mg) o ranibizumab (0.5 mg), debe iniciarse rápidamente para reducir el edema macular y mejorar la agudeza visual.
Uso de Corticosteroides Intravítreos en Casos Seleccionados: En casos donde los anti-VEGF no son efectivos o están contraindicados, el implante de dexametasona (Ozurdex, 0.7 mg) puede ser una alternativa viable. Es importante monitorear a los pacientes por posibles efectos secundarios como el aumento de la presión intraocular y la formación de cataratas.
Manejo de Factores de Riesgo Sistémicos: Es crucial abordar los factores de riesgo sistémicos como hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia y hábitos de vida poco saludables.
En aquellos ojos que no responden a tratamiento farmacológico podría considerarse un enfoque quirurgico como opción viable.
Referencias
Referencias
Han DP, Ahmad B. Retinal vein occlusion: epidemiology, clinicas manifestations and diagnosis.
Chapter 56: Central retinal vein occlusion. Section 2. Ryan´s Retina. Pg1189.
Arepalli S, Bessette A, Kaiser PK. Branch Retinal Vein Oclussions.
Li JQ, Terheyden JH, Welchowski T. Prevalence of Retinal Vein Occlusion in Europe: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2018
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. Febrero de 2020;127(2):P288-320.
García V, Gisbert R, Torres E, et al. Clasificación de oclusiones venosas. Arevalo JF, Agüero CA, Arzabe CW, et al. Retina 2019. Paao.org.
Guo J, Fang W, Wang F. Injectable fillers: current status, physiochemical properties, function mechanism, and perspectives. Royal society of chemistry. 2023
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