Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Приложение N 2

Код формы по ОКУД ______________________

Код учреждения по ОКПО _________________

Минздрав РФ Медицинская документация

Форма N 058/У

Наименование учреждения Утв. Минздравом СССР

04.10.80 N 1030

Экстренное извещение

об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном

отравлении, необычной реакции на прививку

_____________________________________________________________________________________

1. Диагноз

_____________________________________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, Имя, Отчество ___________________________________________________________________

_________________________________________ 3. Пол _______________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт______________________ район ________________________________________

_____________ улица _________________ дом N _________ кв. N _________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) _______________________________________ _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания ____________________________________________________________________________

первичного обращения (выявления) ____________________________________________________________

установления диагноза _____________________________________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

госпитализации __________________________________________________________________________

8. Место госпитализации ____________________________________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения ____________________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________________________________

____________________________________________________________________________________

Фамилия сообщившего _____________________________________________________________________

Кто принял сообщение _____________________________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения ______________________________________________________________

Подпись пославшего извещение _______________________________________________________________

Регистрационный N _______________ в журнале ф. N ______________________________________________

санэпидстанции.

Подпись получившего извещение _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.