Рекомендовано

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «15» сентября 2015 года

Протокол № 9

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола: Туберкулез органов дыхания у детей.

2. Код протокола:

3. Код (коды) по МБК - 10:

A15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

A16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически

A19 Милиарный туберкулез

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АЛаТ –аланинаминотрансфераза

АД – артериальное давление

АСаТ – аспартатаминотрансфераза

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БАС – бронхоальвеолярный смыв

БК – бацилла Коха

БСМ –бактериоскопия мокроты на КУБ

ВИЧ –вирус иммунодефицита человека

ДТ –диссеминированный туберкулез легких

ИТЛ –инфильтративный туберкулез легких

КТ –кавернозный туберкулез легких

КТ –компьютерная томография

КУБ –кислотоустойчивые бактерии

МБТ –микобактерии туберкулеза

НКЛ –непосредственно контролируемое лечение

ОАК –общий анализ крови

ОТЛ –очаговый туберкулез легких

ПТИ –протромбиновый индекс

ПТК –первичный туберкулезный комплекс

ПТП –противотуберкулезные препараты

СВА –сельская врачебная амбулатория

СОЭ –скорость оседания эритроцитов;

ТБ –туберкулез

ТВГЛУ–туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТЛЧ –тест на лекарственную чувствительность

ФКТ –фиброзно-кавернозный туберкулез легких

ФА –фибринолитическая активность

ФВД –функция внешнего дыхания

ЦВКК –центральная врачебно-консультативная комиссия

УД –уровень доказательности

ЭКГ –электрокардиография

ЧДД–частота дыхательных движений

Rh –фактор – резус фактор

GPP –рекомендованная лучшая практика (Good practice point)

5. Дата разработки – 2015 год.

6. Категория пациентов – дети.

7. Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, врачи скорой

медицинской помощи, фельдшера, фтизиатры, торакальные хирурги.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [19].

8. Определение:

Туберкулез органов дыхания – это инфекционное заболевание, вызванное штаммами МБТ с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда, характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной [1].

9.Клиническая классификация:

клинические формы:

первичный туберкулезный комплекс
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
диссеминированный туберкулез легких
очаговый туберкулез легких
инфильтративный туберкулез легких
казеозная пневмония
туберкулома легких
кавернозный туберкулез
туберкулезный плеврит (в т.ч эмпиема плевры)
туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
милиарный туберкулез

локализация:

по долям легкого
по сегментам

фаза процесса:

инфильтрация
распад
обсеменение (характеризуют тенденции к прогрессированию процесса)
рассасывания
уплотнение, рубцевание, обызвествление (отражают затихание активного туберкулеза)

наличие бактериовыделения:

с бактериовыделением (МБТ+)
без бактериовыделения (МБТ-)

наличие осложнений:

кровохарканье и легочное кровотечение
спонтанный пневмоторакс
ателектаз (нарушение бронхиальной проходимости), гиповентиляция гипервентиляция
туберкулез бронхов, бронхолегочные поражения
легочно-сердечная и дыхательная недостаточность

остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания:

фиброзные

фиброзно-очаговые
буллезно-дистрофические
кальцинаты в легких и лимфатических узлах
плевропневмосклероз, цирроз
состояние после хирургического вмешательства

типы случаев регистрации:

новый случай
рецидив
неудача лечения
нарушение режима
переведен
другие («рецидив МБТ–», «неудача МБТ–»)
переведен в категорию IV

категория лечения:

I категория
II категория [3,4,5]

10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:

ТБ органов дыхания с бактериовыделением;
легочное кровохарканье, кровотечение;
спонтанный пневмоторакс;
экссудативный плеврит;
эмпиема плевры;
гипертермия;
легочно-сердечная недостаточность 2-3 степени.

Показания для плановой госпитализации

наличие активного туберкулезного процесса, подтвержденного и не

подтверждѐнного бактериоскопическим методом, относящиеся к I и II категории

лечения;

дифференциально-диагностические случаи, требующие инвазивных

вмешательств: открытая биопсия, торакоскопия, лапароскопия, ригидная

бронхоскопия, спинномозговая пункция, пункция перикарда и другие;

ТБ органов дыхания, подлежащий хирургическому лечению

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

11.1Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на

амбулаторном уровне:

сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни (УД – GPP);
физикальное обследование (УД – GPP);;
общий анализ крови

общий анализ мочи;

подсчет лейкоформулы в крови;
бактериоскопия мокроты на БК (УД – GPP);
бактериологическое исследование биологического материала на микобактерии

туберкулеза (выделение чистой культуры) (УД – GPP);

определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных

культур;

выделение ДНК МБТ из биологического материала молекулярно генетическим

методом (УД – GPP);

рентгенография органов грудной клетки (2 проекции) (УД – GPP);
продольная томография органов грудной клетки (УД – GPP);
туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ (УД – GPP).

11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на

амбулаторном уровне:

постановка реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в

сыворотке крови;

биохимический анализ крови (билирубин, АЛаТ, тимоловая проба, глюкоза

крови, общий белок, мочевина, креатинин, АСаТ) (УД – GPP);

определение маркеров вирусного гепатита ИФА методом;
гистологическое исследование операционно-биопсийного материала;
анализ крови на ВИЧ методом ИФА (УД – GPP);
ФВД;
ЭКГ;
УЗИ почек;
УЗИ плевры и плевральной полости (УД – GPP);
КТ органов грудной клетки и средостения (с контрастированием);
тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при

направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту

стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области

здравоохранения.

11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на

стационарном уровне при экстренной госпитализации или по истечении сроков

более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

антропометрия (определение роста и веса);
физикальное обследование (УД – GPP);
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
подсчет лейкоформулы в крови;

исследование мокроты общеклиническое;

исследование транссудатов и экссудатов общеклиническое;
микроскопия транссудатов, экссудатов на КУБ;
бактериоскопия мокроты на БК (УД – GPP);
бактериологическое исследование (посев) биологического материала на

микобактерию туберкулеза (УД – GPP);

выделение ДНК МБТ из биологического материала молекулярно-генетическим

методом (УД – GPP);

бактериологическое исследование мокроты (выделение чистой культуры GPP);
определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных

культур (УД – GPP);

бактериологическое исследование биологического материала на грибы рода

Candida ручным методом (с выделением чистой культуры);

гистологическое исследование биопсийного материала (УД – GPP);
цитологическое исследование материала (УД – GPP);
рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) (УД – GPP);
продольная томография органов грудной клетки;
УЗИ плевры и плевральной полости (УД – GPP);
торакоскопия;
фибробронхоскопия.

11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на

стационарном уровне при экстренной госпитализации или по истечении сроков

более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

биохимический анализ крови (билирубин, АЛаТ, тимоловая проба, глюкоза

крови общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АСаТ и электролитов) (УД

– GPP);

постановка реакции микропреципитации с кардиолпиновым антигеном в

сыворотке крови;

коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген, ФА, времени свертывания крови);
определение времени свертывания крови;
определение времени кровотечения;
определение электролитов в сыворотке крови (Са++,К+, Na+, Mg++);
определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
анализ крови на ВИЧ ИФА-методом (УД – GPP);
определение группы крови по системе АВО;
определение резус-фактора крови;
бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой

культуры), при высокой температуре 3-х кратно;

ЭКГ;
УЗИ комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка,

почки);

УЗИ щитовидной железы;

ФВД;
ФГДС;
КТ органов грудной клетки (с контрастированием) и средостения.
туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ (УД – GPP);
тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

сбор жалоб и анамнеза (УД – GPP);
физикальное обследование (УД – GPP).

12. Диагностические критерии постановки диагноза

12.1 Жалобы и анамнез:

жалобы:

кашель более 2-х недель (сухой/влажный) (УД – GPP);
мокрота-слизистая, слизисто-гнойная/гнойная с примесью крови (без крови), с

запахом (без запаха);

кровохарканье;
одышка при физической нагрузке или в покое;
боль в грудной клетке (локализация, характер, длительность);
повышение температуры тела (вечером или в ночное время) (УД – GPP);
потливость;
потеря веса (УД – GPP);
снижение аппетита;
адинамия, апатия;
эмоциональная лабильность;
общая слабость (особенно выраженная в утренние часы);
быстрая утомляемость.

анамнез:

контакт с больным туберкулезом (УД – GPP);
инфицирование МБТ, проведенное химиопрофилактическое лечение;
дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом (поликлинические группы «риска») (УД – GPP).

12.2 Физикальное обследование осмотр:

 дефицит массы тела (УД – GPP);

 бледность (цианоз, периорбитальный цианоз, акроцианоз);

 параспецифические реакции (фликтенулезный кератоконьюктивит, узловатая эритема, отиты, блефарит, псевдоревматизм Понcе ) (УД – GPP);

деформация грудной клетки в виде уплощения/выбухания;
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
отставание грудной клетки на стороне поражения;
учащение дыхания;
выраженная венозная сеть на грудной клетке.

пальпация:

микрополиадения (увеличение периферических лимфатических узлов в 4 и

более группах до II-III размера) (УД – GPP);

нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
снижение тургора тканей;
ослабление или отсутствие голосового дрожания;
периферические отеки, пастозность.

перкуссия:

притупление или тупость перкуторного звука в зоне поражения, тимпанит (при

плевритах определяются зоны притупления в виде треугольника (Раухфуса,

Гарланда, линии Дамуазо);

возможен ясный легочный звук при ограниченных процессах;

аускультация:

ослабленное дыхание на стороне поражения;
влажные разнокалиберные хрипы, реже сухие;
шум трения плевры;
амфорическое дыхание;
возможно отсутствие аускультативных данных (при ограниченных процессах

возможно отсутствие патологических аускультативных данных).

12.3 Лабораторные исследования:

общий анализ крови – норма/анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ мм/час,

лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы

влево;

общий анализ мочи – норма/невыраженные изменения (небольшая

протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения);

биохимический анализ крови – норма/изменения в виде повышения

тимоловой пробы, гипопротеинемия;

бактериоскопия мокроты на БК – в мокроте обнаруживаются КУБ ( – , +,

++,+++);

бактериологическое исследование мокроты на МБТ – рост культуры МБТ и

определение лекарственной чувствительности к ПТП первого и второго ряда;

бактериологическое исследование биологического материала на Cаndida –

наличие грибов и определение чувствительности к антимикотическим препаратам;

исследование патологического материала (мокрота, промывные воды

желудка и др.) на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности

к антибактериальным препаратам – для определения патогенной микрофлоры и

чувствительности к антибиотикам;

исследование плевральной жидкости - макроскопически серозная жидкость

(МБ геморрагический, гнойный), прозрачная, различного оттенка желтого цвета,

относительная плотность -1,015 и выше, реакция Ривальта – положительная,

экссудат – лимфоцитарный (90% и более), белок – 30г/л и более;

диагностические пробы: туберкулиновая проба с 2ТЕ, тест с аллергеном

туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении – положительная

(нормергическая, положительная) реакция, крайне редко – отрицательная анергия;

гистологическое исследование биопсионного материала – обнаружение

эпителиоидных гранулем с гигантскими многоядерными клетками типа Лангханса,

лимфоидной инфильтрацией и казеозным некрозом;

12.4 Инструментальные исследования:

Обзорная рентгенография органов грудной клетки (одна/две проекции) +

томография органов грудной клетки – в легочной ткани изменения

специфического характера (инфильтрация, очаги, наличие жидкости в плевральной

полости, ателектаз, спонтанный пневмоторакс), в корнях легких - увеличенные

внутригрудные лимфатические узлы (см таблица - 1);

КТ органов грудной клетки - в легочной ткани изменения специфического

характера (инфильтрация, очаги, распад легочной ткани, жидкость в плевральной

полости, спонтанный пневмоторакс), в корнях легких - увеличенные внутригрудные

лимфатические узлы.

ФБС – определяются воспалительные изменения, нарушение проходимости

бронхов, бронхонодулярные свищи; взятие БАС для исследования на МБТ методом

микроскопии, молекулярно-генетическими и бактериологическими методами;

лечебные ФБС больным с воспалительными изменениями в бронхах.

УЗИ плевры и плевральной полости – наличие и объем (свободная,

осумкованная) жидкости в плевральной полости, фибриновые нити;

Торакоскопия – на поверхности висцеральной и париетальной плевры

определяются просовидные белесоватые высыпания на фоне отека и гиперемии,

возможны спайки;

ФВД - снижение вентиляционной способности легких по рестриктивному типу

различной степени (зависит от распространенности и давности процесса, наличия

осложнений);

Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов

дыхания

12.5 Показания для консультации узких специалистов:

невропатолог – при появлении неврологической симптоматики на фоне приема ПТП;
гастроэнтеролог – при патологии желудочно-кишечного тракта на фоне приема ПТП;
консультация офтальмолог – с целью определения нарушения зрения и коррекции на фоне приема ПТП;
эндокринолог - при наличии эндокринной патологии;
инфекционист – при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита;
кардиолог – при патологии сердечно-сосудистой системы на фоне приема ПТП;
стоматолог – для санации очагов хронической инфекции.
психиатр – при изменении психического и поведенческого состояния на фоне приема ПТП;
психолог/психотерапевт – с целью психологической поддержки ребенка и родителей/опекунов;
дерматолог – при неспецифических изменениях кожных покровов на фоне приема ПТП;
гинеколог – при нарушении менструального цикла;
торакальный хирург – с целью определения показаний к диагностическим хирургическим манипуляциям и оперативному лечению;
диетолог – с целью коррекции питания у детей раннего возраста.

12.6 Дифференциальная диагностика:

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими заболеваниями легких

13. Цели лечения:

достижение конверсии мазка;
купирование клинических признаков туберкулеза;
рассасывание инфильтрации в легких;
закрытие полостей распада.

14. Тактика лечения.

Общий курс лечения ТОД:

I категория: 6 – 8 месяцев (при милиарном ТБ – 12 месяцев):

Интенсивная фаза 2-4 месяца 4 ПТП: изониазид (H)+ рифампицин (R)+пиразинамид Z) + этамбутол (E);

Поддерживающая фаза 4 (8) месяцев 2 ПТП: изониазид (H)+ рифампицин (R).

При монорезистентности к изониазиду дополнительно – этамбутол (E).

II категория: 8 – 10 (при милиарном ТБ – 12 месяцев):

Интенсивная фаза 3-5 месяцев 5 ПТП: изониазид (H)+ рифампицин (R)+пиразинамид (Z) + этамбутол (E) + стрептомицином (S); Стрептомицин

используется в течение первых 2 месяцев и продолжается лечение 4 ПТП;

Поддерживающая фаза 5(7) месяцев 3 ПТП: изониазид (H)+ рифампицин (R) + этамбутол (E).

Продление сроков интенсивной и поддерживающей фазы лечения решается ЦВКК.

Лечение больных I категории:

Интенсивная фаза:

после 2 месяцев и в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ пациент переводится на поддерживающую фазу лечения (если мазок остается положительным проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах с постановкой ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц);
после 3 месяцев и в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты пациент переводится на поддерживающую фазу лечения (если мазок остается положительным, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц);
после 4 месяца при отрицательном результате двукратного исследования мазка мокроты пациент переводится на поддерживающую фазу лечения (если мазок мокроты остается положительным или возобновилось бактериовыделение, определяется исход «неудача лечения»).

Лечение больных II категории:

Интенсивная фаза:

после 3 месяцев в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ пациент переводится на поддерживающую фазу лечения (если мазок остается положительным, то повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц);
после 4 месяца при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты пациент переводится на поддерживающую фазу лечения (если мазок остается положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц);
после 5 месяца при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты пациент переводится на поддерживающую фазу лечения (если мазок остается положительным, то пациенту определяется исход «Неудача лечения» и он перерегистрируется в категорию IV). Особенности лечения детей:
лечение детей проводится в стационарных и санаторных условиях.
лечение проводится в ежедневном режиме;
в процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются, и проводится коррекция дозы ПТП;
больные без бактериовыделения переводится на поддерживающую фазу лечения на основании клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса;
при отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессировании процесса на фоне лечения ПТП, с отрицательными результатами бактериоскопии и посева своевременно представляется на заочную или очную консультацию специалистов национального уровня;
прием ПТП в интенсивной фазе –7 дней в неделю, 6 раз в неделю - в амбулаторных условиях; в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю. Тактика по профилактике и устранению побочных реакций ПТП:
применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;
при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом;
при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отменяются все ПТП;
назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по

принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических

реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая

постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы;

при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций

проводится кортикостероиды, плазмаферез;

при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный

препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

14.1 Немедикаментозное лечение

Режим I, II, III.

Диета: Стол 11. В рацион питания вводятся продукты, богатые витаминами группы

В. Калорийность диеты 2500-3500 ккал/сутки.

14.2 Медикаментозное лечение:

Специфическая терапия ПТП первого ряда:

Таблица – 11. Стандартные схемы и суточные дозы противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза у детей до 18 лет о (I и II категория)

Таблица – 12. Стандартные схемы лечения ПТП первого ряда для больных

милиарным туберкулезом

Цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Один месяц лечения означает прием 30 доз.

*Данная схема лечения назначается при сочетании туберкулеза органов дыхания с туберкулезным менингитом, причем стрептомицин (S) только в течение первых 2-х месяцев.

**Данная схема лечения назначается при наличии монорезистентности к изониазиду.

Таблица – 13. Лекарственные формы и дозировки противотуберкулезных препаратов первого ряда

Таблица – 14. Расчет и допустимые колебания суточных доз противотуберкулезных препаратов первого ряда

С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:

медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

14.3 Другие методы лечения:

Ингаляционная аэрозольтерапия (с противотуберкулѐзными препаратами).

Показания:

туберкулез гортани, трахеи и бронхов, для улучшения дренажной функции бронхов и улучшения кровотока в зоне поражения;
для повышения информативности микробиологического обследования, в тех случаях, когда мокрота не отделяется, рекомендуется провоцировать ее отхождение при помощи раздражающих ингаляций.

Лечебная ФБС:

Показания:

туберкулѐз трахеи или крупных бронхов, при наличии лимфобронхиальных свищей (для удаления грануляций и бронхолитов);
ателектаз или гиповентиляция лѐгкого в послеоперационном периоде;
санация трахеобронхиального дерева после лѐгочного кровотечения;
санация трахеобронхиального дерева при сопутствующих неспецифических
эндобронхитах;
введение в бронхиальное дерево противотуберкулѐзных или иных препаратов;
несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или

танталовых скобок и введения медикаментов).

эндоскопическая клапанная бронхоблокация [16].

Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум) применяется:

при снижении эффективности стандартных схем терапии туберкулеза;
при локализации деструктивных изменений в нижних отделах легкого;
при рецидивирующих кровохарканьях и легочных кровотечениях;
после различной резекционных операции на органах грудной клетки с целью

профилактики формирования остаточной полости.

после клапанной бронхоблокации [16].

Лечебная и дыхательная гимнастика:

Цели ЛФК – регулирование глубины и частоты дыхания, удлинять или укорачивать фазы вдоха и выдоха, улучшать ритм дыхания, увеличивать вентиляцию легких.

Задачи ЛФК:

общеукрепляющее воздействие на все органы и системы организма;
улучшить функцию внешнего дыхания;
уменьшить интоксикацию, стимулировать иммунные процессы;
ускорить рассасывание при воспалительных процессах;
уменьшить проявление бронхоспазма;
увеличить отделение мокроты;
стимулировать экстракардиальные факторы кровообращения;
стимулировать крово- и лимфообращение в целях уменьшения воспаления в плевральной полости;
профилактика развития спаек и шварт;
восстановление физиологического дыхания.

Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений –1:1, 1:2. Упражнение

повторяют 4-8 раз в медленном и среднем темпе с полной амплитудой.

Продолжительность занятия – 5-7 минут, и повторяют его через каждый час.

Полупостельный режим назначают в конце 1-й недели. Продолжительность занятия

увеличивают до 20 минут, но уменьшают повторение его до 3-4 раз в день. Общий

режим назначают с 8-10-го дня.

14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: ЛФК.

14.3.2 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

ингаляционная аэрозольтерапия (с противотуберкулѐзными препаратами);
лечебная ФБС + эндоскопическая клапанная бронхоблокация;
лечебная и дыхательная гимнастика;
коллапсотерапевтические методы.

14.4. Хирургическое вмешательство:

Показания для экстренных операций:

профузное лѐгочное кровотечение;
напряжѐнный пневмоторакс;
эмпиема плевры (с бронхиальным свищем/без него, пострезекционные).

Показания для неотложных операций:

неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулѐзную химиотерапию;
повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.

Показания для плановых операций:

все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу туберкулеза.

Противопоказания к операции [рекомендации ВОЗ]:

тотальное деструктивное поражение обоих легких;
нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1секунд) менее 1,5 литра и 2 литра;
легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
индекс массы тела до 40-50% от нормального веса;
тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
активный ТБ бронхов;
острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному

лечению (показания):

Туберкулома легкого:

выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза [2,5,7,8,9,10];
туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

Кавернозный туберкулез:

изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного

легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической

динамики обратного развития. [2,6,11,15].

Первичный туберкулезный комплекс:

формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента,

ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита. [6,7,15].

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов:

нарушение бронхиальной проходимости;
наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов.

Фиброзно-кавернозный туберкулез:

одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.

Цирротический туберкулез

при наличии деструкции;
с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Туберкулома легких.

Виды оперативных вмешательств

резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

Послеоперационные осложнения:

внутриплевральное кровотечение;
бронхиальные свищи;
остаточная плевральная полость;
нагноение послеоперационной раны.

Кавернозный туберкулез легких.

Виды оперативных вмешательств:

резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

Послеоперационные осложнения:

внутриплевральное кровотечение;
бронхиальные свищи;
остаточная плевральная полость;
нагноение послеоперационной раны.

Первичный туберкулезный комплекс.

Виды оперативных вмешательств:

резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30).

Послеоперационные осложнения:

внутриплевральное кровотечение;
бронхиальные свищи;
остаточная плевральная полость;
нагноение послеоперационной раны.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Виды оперативных вмешательств:

лимфонодулэктомия.

Фиброзно-кавернозный туберкулез.

Виды оперативных вмешательств:

резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);

Послеоперационные осложнения:

внутриплевральное кровотечение;
бронхиальные свищи;
остаточная плевральная полость;
нагноение послеоперационной раны.

Цирротический туберкулез легких.

Виды оперативных вмешательств:

резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50).

Послеоперационные осложнения.

внутриплевральное кровотечение;
бронхиальные свищи;
остаточная плевральная полость;
нагноение послеоперационной раны.

Легочное кровотечение:

Виды оперативных вмешательств:

резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);
турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого;
трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии.

Послеоперационные осложнения:

внутриплевральное кровотечение;
бронхиальные свищи;
остаточная плевральная полость;
нагноение послеоперационной раны.

Экссудативный плеврит.

Виды оперативных вмешательств:

плевральные пункции (МКБ 9-34.91);
дренирование плевральной полости (МКБ 9- 34.04).

Послеоперационные осложнения:

внутриплевральное кровотечение;
ятрогенный спонтанный пневмоторакс;
нагноение послеоперационной раны.

Панцирный плеврит.

Виды оперативных вмешательств:

плеврэктомия (МКБ 9- 34.59);
декортикация легкого (МКБ 9- 34.51).

Послеоперационные осложнения:

внутриплевральное кровотечение;
бронхиальные свищи;
остаточная плевральная полость;
нагноение послеоперационной раны.

Спонтанный пневмоторакс.

Виды оперативных вмешательств:

дренирование плевральной полости (МКБ 9 - 34.04).

Послеоперационные осложнения:

внутриплевральное кровотечение;
нагноение послеоперационной раны.

Казеома плевры.

Виды оперативных вмешательств:

другие виды иссечения плевры (МКБ 9-34.59)

Эмпиема плевры (с бронхиальным /без бронхиального свища);

Виды оперативных вмешательств:

дренирование плевральной полости (МКБ 9 - 34.04);
торакостомия (МКБ 9 - 32.36) - при наличии большого диаметра;
бронхиального свища, в случаях, когда дренирование трубкой не адекватна;
декортикация (МКБ 9 - 34.51);
плеврэктомия (МКБ 9-34.59) с резекцией легкого;
плевропневмонэктомия (МКБ 9- 32.50);
плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании с резекцией сегмента легкого (МКБ 9- 32.30).

Послеоперационные осложнения:

внутриплевральное кровотечение;
бронхиальные свищи;
остаточная плевральная полость;
нагноение послеоперационной раны.

14.5. Профилактические мероприятия.

Мероприятия, проводимые среди детского населения:

вакцинация и ревакцинация БЦЖ;
санитарные меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от

инфекции и суперинфекции.

Мероприятия, осуществляемые среди детей с повышенным риском развития туберкулеза:

диагностика туберкулеза в ранней стадии заболевания;
адекватная химиотерапия с соблюдением НКЛ на всех этапах лечения;
профилактические и противоэпидемические мероприятия очагах ТБ.

Мероприятия, осуществляемые на амбулаторном этапе:

санитарно-просветительная работа среди населения;
правильная организация врачебного приема в ПМСП, не допускающая скопления пациентов;
организация внеочередного обслуживания больных с кашлем и обеспечение их масками;
лиц, кашляющих более двух недель, рассматривать как пациентов с подозрением на туберкулез и обследовать на туберкулез;
обеспечить пребывание в кабинете не более одного пациента;
вентиляция процедурных кабинетов, где проводится НКЛ, в соответствии с требованиями инфекционного контроля.

Мероприятия, осуществляемые на стационарном этапе [25]:

зонирование отделения (красная, желтая, зеленая) и размещение пациентов по зонам в соответствии с инфекционным статусом;
отделение зон шлюзами и правильное ихпользование;
использование индивидуальных средств защиты (медицинский персоналреспираторы, больные-маски);
размещение пациентов с подозрением на туберкулез в отдельные палаты или боксы до установления диагноза;
своевременное и адекватное лечение с соблюдением НКЛ;
использование вентиляционной системы в соответствии с требованиями

инфекционного контроля.

Факторы, уменьшающие вероятность заражения:

обучение пациентов правилам использования средств индивидуальной защиты и предметов личной гигиены;
правильное использование пациентами средств индивидуальной защиты и предметов личной гигиены;
соблюдение правил гигиены кашля пациентами.

14.6. Дальнейшее ведение:

больные, успешно завершившие лечение с исходом «вылечен», «лечение завершено» наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по II группе ДУ;
обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгенотомография);
дополнительные методы обследования по показаниям;
срокr наблюдения больных с МОИ -1 год; с БОИ- 2 года
после снятия с ДУ дети наблюдаются в группе риска по туберкулезу в ПМСП.

.Ведение больных в раннем послеоперационном периоде после сегментарных резекции:

рентгенологический контроль оперированного легкого;
наблюдение за характером отделяемого экссудата и его количеством по

дренажам из плевральной полости (критерием удаления дренажной трубки является

полное расправление оперированного легкого, уменьшение отделяемого из дренажа

менее 50,0 мл);

контроль за послеоперационной раной (швы удаляется на 12-е сутки. [11,14]).

Ведение больных в раннем послеоперационном периоде после пневмонэктомии:

рентгенологический контроль за заполнением гемиторакса;
с целью профилактики нагноения экссудата в гемитораксе;
внутриплевральное введение антибиотиков широкого спектра действия в течении 14 суток;
контроль за послеоперационной раной (швы удаляется на 12-е сутки [11,14]).

15. Индикаторы эффективности лечения.

прекращение бактериовыделения: отрицательные результаты анализа мокроты на МБТ методом микроскопии и посева;
закрытие полостей распада в легких;
нормализация клинического состояния пациента;
нормализация показателей лабораторных и функциональных, инструментальных методов исследования.

III. Организационные аспекты внедрения протокола:

16. Список разработчиков протокола:

1) Серикбаева Кагаз Султангалиевна – кандидат медицинских наук, РГКП

«Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР, руководитель отделения для

лечения детей и подростков с ТБ и МЛУ ТБ.

2) Кастыкпаева Лариса Владимировна – РГКП «Национальный центр проблем

туберкулеза» МЗСР, отделение для лечения детей и подростков с ТБ и МЛУ ТБ,

научный сотрудник.

3) Латанова Хамида Эркебулатовна – РГКП «Национальный центр проблем

туберкулеза» МЗСР, отделение для лечения детей и подростков с ТБ и МЛУ ТБ,

врач – ординатор.

4) Тулемисова Гульнур Душановна – кандидат медицинских наук, АО «Казахский

медицинский университет непрерывного образования», доцент кафедры

фтизиатрии.

5) Бектурсинов Бакытжан Умиралиевич – РГКП «Национальный центр проблем

туберкулеза» МЗСР, отделение хирургического лечения легочного туберкулеза с

МЛУ, врач – ординатор.

6) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры

общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический

фармаколог.

17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

18. Рецензенты:

Ракишева Анар Садуевна – доктор медицинских наук, профессор РГКП «Казахский

Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая

кафедрой фтизиопульмонологии.

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления

в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

20. Список использованной литературы:

1) Приказ МЗСР № 19 «Инструкция по организации и осуществлению

профилактических мероприятий по туберкулезу».–2014г.

2) Приказ МЗСР № 19 «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу».–2014г.

3) Приказ МЗСР № 19 «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу».–2014г.

4) Приказ МЗСР № 19 «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу».–2014г.

5) Аксенова В.А. Осложненные формы туберкулеза органов дыхания у детей и подростков (причины возникновения, клиника, течение и лечение): дис. . канд. мед. наук. М., 1987. - 237 с.2.

6). Ракишева А.С., Г.Цогт. Фтизиатрия.: Учебник, - Алматы, 2014г.-420 с.

7) А.Г. Хоменко. Руководство по внутренним болезням «Туберкулез» М., 1996 г.

8) Исмаилов Ш.Ш, Еримбетов К.Д, Зетов А.Ш. Хирургическое лечение туберкулеза

легких (методические рекомендации). – Алматы, 2009. - 18 с. УДК 616.24-002.5-089.

9) Г.Б. Ракишев, К.Д. Еримбетов: "Хирургическое лечение туберкулеза легких", Алматы, 2006г.192 с.

10) Репин Ю.М. Современные принципы и результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких //X съезд фтизиатров: Тез. докл.- Киев, 1986.- С. 133- 134.

11) Л.Д. Линденбратен, И.П.Королюк, "Медицинская радиология" Медицина-2000г. 672 с.

12) Залескис Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза // Пробл. Туберкулеза - 2001.- № 9.- С. 3-5.

13) Гиллер Д.Б. Хирургическое лечение легочных кровотечений у больных

туберкулезом и другими заболеваниями легких: автореферат канд. мед.наук:

23.04.91.- М., 1991.- 25с.

14) Ганущак М.М., Жайворонок В.Г., Равицкий Д.У., и др. Опыт лечения эмпиемы плевры // X Всесоюзный съезд фтизиатров, Киев.- 1986.- С. 249- 250.

15) Ганущак М.М. Хирургический этап в лечении больных ограниченными формами туберкулеза легких // VIII Всесоюзный съезд фтизиатров.- М., 1973.- С. 116.

16) Богуш Л.К Хирургия легочного туберкулеза в условиях антибактериальной терапии // Проблемы медицинской климатологии, курортологии и физиотерапии.-

Киев, 1964.- С. 129- 132.

17) Садыков С.Ж., Аденов М.М., Исмаилов Ш.Ш. и др. Инфекционный контроль в борьбе с туберкулезом // Метод. рекомендации.- Алматы.- 2015.- 102 с.

18) Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков//Руководство для врачей. Издание 2-е, исправленное и дополненное. – Санкт-Петербург. – 1999. – 336 с.

19) Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. World Htalth Organization 2006.

20) UNAIDS and WHO: Report on Global HIV/AIDS Epidemic, June 1998. Ceneva: Unaids and WHO; 1998.

21) Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. World Htalth Organization 2006. Tuberculosis. A. Global Emergency: Case

Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis Programme World Health

Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.–S. 1–2).

22) UNAIDS and WHO: Report on Global HIV/AIDS Epidemic, June 1998. Ceneva: Unaids and WHO; 1998.

23) American College of Gastroenterology — ACG. DeVault K.R. et al., 2005.

23) The Montreal Definitionand Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A

Global Evidence-Based Consensus // Am. J. Gastroenterol. - 2006. – V.101. – P. 1900–

1920.

24) Tramplitch E., Pipam W., Moerty M. et al. (2003) Lornoxicam bei gynakologichen

Eingriffen. Der Schmerz., 17(1): 4–10.

25)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15613570

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091562.

26)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24091932

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940882

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188875

27) http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK214449/#ch4.s2.

28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949 .

29)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435507

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590343

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349317.

30)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435507.

31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069685

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16174597.

32)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12959681

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17693284

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18266994.