Додаток 1
до Положення про атестацію
педагогічних працівників
(пункт 2 розділу ІІІ)
Голові атестаційної комісії
______________________________________________
______________________________________________
(найменування закладу освіти,
відокремленого структурного підрозділу,
органу управління у сфері освіти)
______________________________________________
______________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)
педагогічного працівника, який атестується,
його посада, адреса електронної пошти, телефон)
Прошу провести позачергову атестацію у 20___ році для присвоєння (підтвердження):
Кваліфікаційної категорії ____________________________________________________________
Педагогічного звання _______________________________________________________________
Повідомляю такі дані:
Освіта ____________________________________________________________________________
(фахова передвища, вища)
Ступінь (освітньо-кваліфікаційний рівень) вищої освіти __________________________________
__________________________________________________________________________________
(молодший спеціаліст, бакалавр, спеціаліст, магістр)
Освітньо-науковий, освітньо-творчий, науковий ступінь (за наявності)
__________________________________________________________________________________
Вчене звання (за наявності) __________________________________________________________
Найменування закладу освіти, який видав документ про освіту ____________________________
__________________________________________________________________________________
Спеціальність, зазначена в дипломі ___________________________________________________
Кваліфікація, зазначена в дипломі (додатку до нього) ____________________________________
Стаж роботи на посадах педагогічних працівників _______________________________________
Підвищення кваліфікації ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(найменування закладу (закладів), у якому (яких) педагогічний працівник підвищував кваліфікацію, кількість кредитів ЄКТС)
Дата проходження та результати попередньої атестації ___________________________________
__________________________________________________________________________________
Посада, за якою атестується (яку займає) педагогічний працівник та місце роботи ____________
__________________________________________________________________________________
Навчальний предмет (інтегрований курс, дисципліна тощо), який (які) викладає педагогічний працівник _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Підстави для позачергової атестації ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________
(підпис)
«____» ____________ 20___ року