Wie finanziere ich einen Pflegedienst oder Pflege durch Angehörige?

→ Sobald die Pflegekasse über den Antrag informiert ist, beauftragt diese den MD (Medizinischer Dienst, für gesetzlich Versicherte) bzw. MEDICPROOF oder eine andere Dienstleistungsfirma (für privat Versicherte) mit der Übernahme der Begutachtung. 

Dazu wird meist im Vorfeld ein Fragebogen verschickt, der ausgefüllt und mit begleitenden Unterlagen (Arztbriefe, Reha-Bericht, ggf. erläuternde Selbstauskunft) zurückgeschickt werden muss.

→ Einen Termin zur Begutachtung erhält man normalerweise verhältnismäßig schnell, denn die Frist für die Bearbeitung eines Antrags auf Pflegeleistungen ist kurz. Innerhalb von 25 Werktagen muss eine Entscheidung seitens der Pflegekasse bereits vorliegen! Ansonsten stehen dem Antragstellende pauschal 70 € pro Woche zu, die von der Pflegekasse gezahlt werden müssen (wenige Ausnahmen gibt es aber). Das führt teilweise dazu, dass der MD spontan vor der Tür steht und die Begutachtung unangekündigt durchführen möchte - dem muss man nicht zustimmen! Denn bei der Begutachtung muss bzw. sollte die Pflegeperson anwesend sein können, und das ist spontan oftmals nicht zu bewerkstelligen. Andererseits sollte man angekündigte (!) Termine unbedingt versuchten, wahrzunehmen - denn wenn ein solcher Termin durch die*den Pflegebedürftigen oder die Pflegeperson abgesagt bzw. verschoben wird, dann ist die Befristung der Bearbeitungszeit hinfällig. In diesem Fall kann es sein, dass die Begutachtung erst Wochen oder Monate nach der Antragstellung zustande kommt, da andere, neue Anträge bevorzugt abgearbeitet werden müssen (wegen der dort existierenden Frist).

→Kürzere Fristen zur Bearbeitung gelten, wenn der Antrag bei akuten Hilfebedarf aus einer Klinik heraus mit Unterstützung des Sozialdienstes gestellt wird oder die pflegende Person bei ihrem Arbeitgebenden Antrag auf Pflegezeit gestellt hat. 

→ Die Begutachtung erfolgt normalerweise persönlich im Wohnumfeld der pflegebedürftigen Person. Während der Begutachtung wird ein standardisiertes Frageformular durch die begutachtende Person ausgefüllt, das schriftliche Gutachten darüber wird anschließend erstellt.  Nebenbei erfolgt durch die begutachtende Person aber auch eine Sichtung der Wohnung, denn im Rahmen der Begutachtung können Hilfsmittel oder wohnumfeldverbessernde Maßnahmen empfohlen werden. 

→ Vorbereiten sollte man sich, indem für mindestens eine Woche ein Pflegetagebuch geführt wird, aus dem ersichtlich ist, welche Hilfestellung durch welche Personen in welchem Zeitumfang geleistet wird. Hilfreich ist für Viele das Heft vom Fatigatio "Pflege bei Belastungsintoleranz" - was jedoch einen gravierenden Fehler enthält: Das Modul 3 wird dort sehr ausführlich beschrieben, was in der Praxis jedoch nicht funktioniert, da dieses Modul nur ärztlich diagnotizierte psych. Störungen umfasst. 

Auch kann und sollte beim Termin eine pflegende Person anwesend sein (dies wird seitens des MD sogar gewünscht), sofern diese sinnhaft Auskunft geben kann zum Krankheitsbild, den individuellen Einschränkungen und dem sich daraus ergebenden personellen Unterstützungsbedarf.

Fragen werden gestellt aus insgesamt 6 verschiedenen Modulen, deren Gewichtung bei der Punktevergabe unterschiedlich ist. Beispielsweise wird dem Modul der Selb(stversorgung deutlich mehr Gewicht beigemessen als dem der Mobilität.

Diese Module umfassen: (die Fragen in Klammern sind Beispiele zur Verdeutlichung)

• Mobilität (wie komme ich in der Wohnung von A nach B? (Wege außerhalb der direkten Wohnung zählen nicht!) Wer hilft mir wie und wann?)

• Kommunikation (benötige ich eine Brille, kann ich diese selbst reinigen? Kann ich sprechen oder benötige ich einen Gebärdensprachen-Dolmetscher? Kann ich Gesagtes verstehen und umsetzen oder brauche ich personelle Hilfe? Kann ich selbständig Post, Telefon, Emails benutzen mit allen Einzelschritten, die dazu notwendig sind und wo brauche ich Unterstützung?)

• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (hier geht es bsp. um (diagnostizierte!) Angst- oder Panikstörungen, aber auch um die Orientierung zu Zeit, Ort und zur eigenen Person und deren (diagnostizierte!) Einschränkungen)

• Selbstversorgung (alles, was mit Waschen, Ankleiden, Essen und Trinken (nicht jedoch der Zubereitung oder des Einkaufs!) zu tun hat), und die benötigte direkte oder indirekte Unterstützung.

• Bewältigung und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen (Medikamente, Insulin, aber auch Begleitung zu Therapien? Wer zieht Kompressionsstrümpfe an, wer erinnert an Medikamente, wer begleitet mich wie oft zur Physiotherapie?) 

• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (kann ich meine Freizeit eigenständig sinnvoll gestalten? Benötige ich eine Person, die mir Materialien für bsp. ein Hobby anreicht und wieder wegräumt? Kann ich Treffen mit Freunden planen und durchführen? Wie komme ich zu Familienfeiern und kann ich daran uneingeschränkt teilnehmen - oder welche Hilfe wäre nötig, um das umzusetzen? Wie komme ich mit Veränderungen des Alltagslebens durch die Erkrankung und ihre Einschränkungen klar? Wer hilft mir wie, mit den notwendigen Änderungen klarzukommen, wer unterstützt in Ausnahmesituationen?)

→ Eine (hoch-)dynamische Erkrankung, wie es ME/CFS in aller Regel ist (zumindest in den ersten Jahren und/ oder bei mild oder moderatem Schweregrad) macht es schwer, die korrekte Einstufung zu treffen. Es ist fast unmöglich, die verschiedenen Tagesformen objektiv zu beschreiben. Es kann sinnvoll sein, die eigenen Einschränkungen mit anderen Erkrankungen zu vergleichen, die im System der Versorgungsstrukturen bekannter sind, beispielsweise Multiple Sklerose, Morbus Parkinson oder Herzerkrankungen.

→ Speziell bei ME/CFS sollten meiner Meinung nach Unterlagen bereitgehalten werden, die über die Erkrankung und speziell über Belastungsintoleranz/ PEM informieren. Selbstverständlich kann und sollte dies in einer Selbstauskunft beschrieben werden, aber eine objektive Informationen ist für den Gutachtenden hilfreich, die beschriebenen Einschränkungen überhaupt einordnen zu können, sollte er*sie vorher noch nie von dieser Erkrankung/ diesen Krankheitsbildern gehört oder gelesen haben. 

→ Das Problem beim Personen mit mildem oder moderatem ME ist, dass diese zwar rein körperlich alles machen können, aufgrund der massiv reduzierten Energie und PEM (PENE) das aber nicht in vollem Umfang und auch nicht dann tun können, wann die Betroffenen es wollen oder es notwendig wäre. 

Das der Pflegekasse bzw. den gutachtenden Menschen klar zu machen, das bleibt vorerst an uns Betroffenen hängen und muss aufgrund der jeweiligen eigenen Symptomatik ziemlich umfassend auf- und beschrieben werden. (Im Extremfall sollte nur aufgrund dieser Unterlagen ein Richter, der dich noch nie gesehen hat, so beurteilen können, als würde er dich in deinen Einschränkungen tagtäglich begleiten). überspitzt würde ich sagen: Man muss versuchen, der gutachtenden Person klar zu machen, dass man personelle Hilfe benötigt, um leben zu können - und um nicht nur mit Überleben beschäftigt zu sein. Der Grat ist schmal, das weiß ich und allzu oft scheitert es derzeit noch, auch wenn die positiv und sauber begutachteten Fälle im Laufe der Zeit immer mehr werden. 

Denn: "Einschränkungen der Alltagskompetenz" betrifft ja nicht nur das rein körperliche Waschen und Essen. Es betrifft auch die Lebensplanung, die Orientierung im Alltag, die Notwendigkeit von Begleitung und Beobachtung durch Dritte (bsp. Partner*in, Eltern), dass man keinen "Quatsch" macht, dass es nicht gefährlich wird. Manche Betroffene haben kognitive Aussetzer, die mit einer fortgeschrittenen Demenz vergleichbar sein können. Manche von uns können selbst duschen, benötigen aber zur Sicherheit jemanden, der dabei bleibt und im Notfall eingreifen kann, wenn man zu stürzen droht oder einen ins Bett trägt, wenn die Kraft plötzlich weg ist. Manche wirken im direkten Gespräch super orientiert, können sich im Anschluss aber an kaum mehr was erinnern. Das alles zählt auch dazu.

→ Und beim Termin sollte man nochmals alle wichtigen Unterlagen in Kopie vorliegen haben, wie Reha-Berichte, Arztbriefe, Medikamentenpläne etc.

→ Gegen den Leistungsbescheid kann binnen Monatsfrist Widerspruch eingelegt werden, sollte die Einstufung nicht der eigenen Wahrnehmung und den eigenen Unterlagen entsprechen. Dafür ist es nötig, das Gutachten zugesendet zu bekommen, das kann man entweder gleich bei der Antragstellung dazu schreiben, beim zurück zu sendenden Fragebogen angeben oder spätestens beim Begutachtungstermin gesagt werden. 

→ Infos zu Höhe, Leistungen, erweiterte Leistungen wie Entlastungsbetrag, wohnumfeldverbessernde Maßnahmen etc. finden sich auf unzähligen Seiten im Internet, beispielsweise hier: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/pflege/online-ratgeber-pflege.html

→ Bei anerkannter Berufskrankheit/ Arbeitsunfall kann Pflegegeld (oder auch Sachleistungen) bei der Berufsgenossenschaft beantragt werden, die Leistungen sind hier höher als die der gesetzlichen Kassen und es gibt auch ein pssr Unterschiede bei der Bewertung des Unterstützungsbedarfes.