Добро пожаловать!
Добро пожаловать!
для 214мс на19 и 2009 247ф на 2009
Методы исследования сосудов включают:
Ультразвуковое дуплексное (триплексное) ангиосканирование (УЗДАС, УЗДГ) для оценки кровотока и проходимости, ангиографию (с контрастом) для рентгенологической визуализации, КТ-ангиографию и МР-ангиографию для детализированного 3D-изображения сосудов. Также применяются функциональные методы, такие как реография (РЭГ, РВГ) для оценки кровотока, и исследования сердца, как ЭКГ и ЭхоКГ, для общей оценки сердечно-сосудистой системы.
Инструментальные методы исследования сосудов
Ультразвуковое дуплексное (триплексное) ангиосканирование (УЗДАС): основной, безопасный и доступный метод, позволяющий оценить проходимость сосудов, их просвет и характер кровотока.
Англиография: рентгенологический метод с введением контрастного вещества, позволяющий детально рассмотреть сосуды и артерии.
КТ-ангиография: компьютерная томография с контрастированием, дающая высокодетализированное 3D-изображение сосудов.
МР-ангиография (МРА): магнитно-резонансная ангиография, обеспечивающая высокую точность и возможность 3D-визуализации сосудов без использования радиации.
Эхокардиография (ЭХО-КГ): ультразвуковое исследование сердца, позволяющее оценить строение, функционирование сердца и кровоток в сердечной мышце и близлежащих сосудах.
Функциональные методы исследования сосудов
Реография (РЭГ, РВГ): неинвазивные методы оценки кровотока в определенной области (головной мозг — РЭГ, конечности — РВГ), но без информации о строении сосудов.
Электрокардиография (ЭКГ): метод диагностики нарушений работы сердца.
Холтеровское мониторирование: суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления для оценки нарушений в динамике.
Методы исследования в зависимости от цели
Для головного мозга используется РЭГ, МРА и КТ-ангиография, которые дают информацию о состоянии сосудов мозга.
Для конечностей применяют РВГ, УЗДГ и рентгенологические методы для диагностики атеросклероза, варикоза и других патологий.
Для сердца используют ЭКГ, ЭХО-КГ и, в случае подозрения на ишемическую болезнь сердца, коронарографию, которая является «золотым стандартом» для диагностики ишемии миокарда.
на 19 и 20 09 2025 года для 213мс и для 216а на1609 и2009г 227ф на 1809 функциональная диагностика
Цели:
Студент должен знать: внешнее строение сердца, его положение, органы сердечно- сосудистой системы, схему кругов кровообращения, проводящую систему сердца,
причины движения крови по сосудам,
Студент должен уметь: изображать схематично проекцию сердца на переднюю стенку грудной клетки и показать ее границы,
повторяем и конспект в тетрадь.коротко
План занятия:
1.Анатомия сердца:
а) топография, строение сердца
б) кровеносные сосуды
в) круги кровообращения
2.Физиология сердца:
а)работа сердца
б) проводящая система сердца. рисуем сердце обозначим проводящую систему в помощь смотрим фильм из интернета Щучко А "ЭКГ под силу каждому"1урок
в)регуляция сердца, сосудов, кровяного давления
г) ЭКГ, роль в диагностике заболеваний сердца
Камеры сердца
Сердце - это полый мышечный орган, состоящий из четырех камер: двух предсердий и двух желудочков. Между этими камерами имеются клапаны, которые пропускают кровь только в одном направлении.
Электрическая система сердца
Кроме того, сердце еще и электрический орган, который вырабатывает импульсы для собственного сокращения. Эти импульсы вырабатываются в синусовом узле, проходят по предсердиям к атрио-вентрикулярному узлу, затем через пучок Гиса и ножки пучка Гиса на правый и левый желудочки сердца.
Сердце по своей сути представляет собой мышечный насос, который качает кровь.
Этот насос имеет 4-камеры: 2 предсердия и 2 желудочка. Предсердия тонкие, толщина их стенок 2-3 мм, а желудочки потолще — правый 4-6 мм, левый 9-10 мм. В основном работает именно левый желудочек.
Когда вы видите фотографию сердца, то обычно вы именно левый желудочек и видите — он самый большой и сильный.
Сердце — орган автономный и самодостаточный, оно работает без нашего участия. Но что заставляет его сокращаться и толкать кровь по сосудам? Для этого есть так называемые «водители ритма» синусовый узел и атриовентрикулярный узел (АВ). Это области скопления клеток, которые продуцируют электрические импульсы. Под воздействием этих импульсов и сокращается наше сердце.
Когда всё хорошо, водители ритма работают в паре следующим образом:
Синусовый узел с определенной частотой генерирует импульсы, которые идут на предсердия.
АВ узел сперва получает импульсы от синусового узла и с небольшой задержкой (0.2 сек) «добавляет» от себя столько же импульсов в минуту для сокращение желудочков.
Если синусовый узел выходит из строя, что может случиться, например, при инфаркте, то АВ-узел, не дождавшись сигналов от своего собрата, берёт на себя его функции — в этом случае предсердия, оставшиеся без электричества от погибшего синусового узла, начинают получают импульсы от АВ-узла по остаточному принципу (ретроградно). То есть система хоть и плохо, но продолжает работать и человек выживает, но пульс его не превысит 30-40 ударов в минуту и понадобится вживление сердечного стимулятора, который станет новым основным водителем.
Есть и другая защитная система. Например при фибрилляции сердца (как вариант, в результате того же инфаркта) синусовый узел начинает генерировать 400-700 импульсов в минуту. Если бы АВ-узел послушал своего собрата, и заставил бы сокращаться желудочки с такой огромной частотой, то хозяин сердца неминуемо и быстро бы погиб. С желудочками так нельзя. Максимум что они могут вынести — это 200-220 ударов в минуту. Именно столько импульсов начинает давать им АВ-узел, давая шанс человеку дождаться кардиобригады.
Как работает здоровое сердце в динамике.
Нормальное сердце работает так:
Сперва сокращаются предсердия, они выталкивают кровь в желудочки, а те толкают кровь дальше: правый желудочек направляет кровь в легкие, чтобы она насыщалась кислородом и отдавала углекислый газ (который вы выдохните), а левый желудочек отправляет кровь, пришедшую из легких, ко всем органам и системам.
И это все за одно сокращение. Пройдёт доля секунды — всё повторится снова. Предсердия-желудочки. Предсердия-желудочки.
Да, предсердия-желудочки. Именно в такой последовательности. Это и есть нормальный ритм, и он называется синусовым. Помните, я рассказывал, что первый электрический импульс образуется в синусовом узле — отсюда и название.
В норме таких повторений должно происходить 60-90 в минуту.
Сокращаться сердечную мышцу заставляют электрические импульсы. Они тоже должны нормально генерироваться — сначала в синусовом узле, потом в АВ-узле.
Эти импульсы должны ходить строго по специальным тропкам-нервам (они называются пучками — пучок Гиса, пучок Тореля, пучок Венкебаха, пучок Бахмана).
Если всё в порядке с последовательностью сокращений (предсердия-желудочки), ритмом сокращений, а также с образованием и прохождение импульсов, то сердце человека стучит нормально.
Сердце.
Сердце – это полый мышечный орган, ритмические сокращения которого обеспечивают непрерывное движение крови по сосудам.
Расположено в грудной полости позади грудины между легкими на диафрагме, преимущественно слева.
Форма сердца конусовидная, расположено косо; основание направлено вверх и правее, верхушка – вниз и влево.
Строение стенки сердца
Стенка сердца состоит из 3
слоев:
1. Эндокард
2. Миокард
3. Эпикард
Снаружи сердце покрыто перикардом.
Эндокард – внутренний слой сердца, образован эпителием. Он же (эндокард) образует клапаны.
Миокард – поперечнополосатая мышечная ткань, построенная из кардиомиоцитов.
Миокард предсердий состоит из 2 слоев мышц.
Миокард желудочков толще – из 3 слоев мышц : наружного косого, среднего кругового и внутреннего продольного слоев.
Кардиомиоциты объединяются в мышечные волокна, которые начинаются от «скелета сердца» - фиброзных колец, отделяющих предсердия от желудочков, а также
расположенных вокруг отверстий аорты, легочного ствола и предсердно-желудочковых отверстий.
Выделяют типичные и атипичные кардиомиоциты.
Атипичные образуют проводящую систему сердца, которая обеспечивает автоматизм сердечной мышцы.
Эпикард состоит из тонкой соединительной ткани, покрытой мезотелием и является внутренним листком перикарда.
Перикард – околосердечная сумка – серозная оболочка, состоящая из 2 листков: внутреннего – эпикарда и наружного – пристеночного (париетального).
Между этими листками – серозная полость с небольшим количеством серозной жидкости.Камеры сердца:
Правое и левое предсердия
Правый и левый желудочки
В правое предсердие впадают верхняя и нижняя полые вены (венозная кровь)
В левое предсердие впадают легочные вены (артериальная кровь)
Из правого желудочка выходит легочный ствол
Из левого желудочка
выходит аортаОтверстия в сердце закрываются клапанами.
Предсердно-желудочковые отверстия
закрываются предсердно-желудочковыми
клапанами: двустворчатым (митральным) и
трехстворчатым (трикуспидальным).
Отверстия аорты и легочного ствола закрываются
полулунными клапанами.
Клапаны необходимы для того, чтобы кровь текла в одном направлении.
1,4,5-трикуспидальный клапан
6,7-двустворчатый (митральный) клапан
10 - аортальный клапан
11-пульмональный клапан
Круги кровообращения.
Кровообращение человека Малый круг кровообращения проходит через правое предсердие, правый желудочек, лёгочную артерию, сосуды лёгких, лёгочные вены. Большой круг проходит через левые предсердие и желудочек, аорту, сосуды органов, верхнюю и нижнюю полые вены. Направление движения крови регулируется клапанами сердца.
Строение сердца. Сосуды сердца.
Основой системы кровообращения является сердце, которое, подобно насосу, перекачивает кровь по артериям, обеспечивая доставку кислорода и питательных веществ во все органы и ткани.
Сердце расположено в грудной клетке по проекции грудины, несколько левее, и представляет собой полый мышечный орган величиной с кулак. Сердце имеет 4 камеры, разделенные перегородками. Между левым предсердием
и левым желудочком, а также правым предсердием и правым желудочком имеются отверстия с клапанами, регулирующими направление тока крови из предсердий в желудочки.
Циркуляция крови происходит по большому и малому кругу кровообращения. Кровь собирается из всех органов и тканей и по венам поступает в правое предсердие. Из правого предсердия через соответствующее отверстие венозная кровь идет в правый желудочек. Оба этих правых резервуара (предсердие и желудочек) еще называют правым сердцем («венозным»).
В правом желудочке начинается малый круг кровообращения. Из правого желудочка благодаря сокращению его мышечной стенки темная, бедная кислородом и богатая углекислотой кровь выталкивается в легочную артерию и по ней поступает в легкие. Там она поступает в мелкие артерии и капилляры, методом диффузии очищается от углекислоты и обогащается кислородом, приобретает ярко-красный цвет и уже называется артериальной кровью. По четырем легочным венам артериальная кровь поступает в левое предсердие, и на этом малый круг кровообращения завершается.
Учитывая, что левые полости сердца (предсердие и желудочек) или левое сердце заполняет уже артериальная кровь, левое сердце называют «артериальным».
В левом предсердии начинается большой круг кровообращения. Из левого предсердия артериальная кровь поступает в левый желудочек, который является еще более мощным насосом, чем правый желудочек. Сокращаясь, левый желудочек выталкивает кровь в аорту и ее ветви, по которым она поступает во все органы и ткани, вплоть до мельчайших капилляров. Отдав кислород тканям и забрав у них углекислоту, кровь опять становится венозной. Венозные капилляры соединяются между собой постепенно в более крупные вены, которые, в свою очередь, образуют две широкие: верхнюю и нижнюю полые вены. Верхняя полая вена собирает кровь от головы, шеи, верхних конечностей и стенок туловища, а нижняя полая вена – от нижних конечностей, органов брюшной полости и тазовой области. Обе полые вены несут кровь в правое предсердие, где и заканчивается большой круг кровообращения.
Таким образом получаются 2 замкнутых круга кровообращения, которые соединяет между собой мотор человеческого организма — сердце.
Итак, большой круг кровообращения начинается в левом желудочке сердца и заканчивается в правом предсердии. Его функция заключается в снабжении всех органов и тканей питательными веществами и кислородом.
Малый круг кровообращения начинается от правого желудочка и заканчивается в левом предсердии. Его функция — обогащение крови кислородом в легких.
Мышца сердца, постоянно выполняя гигантскую работу, сама нуждается в питании и кислороде. Кровь к сердцу поступает через сосуды, которые отходят прямо от аорты и охватывают сердце подобно короне или венцу, потому их называют коронарными или венечными артериями.
наложение электродов конспект и выучить. смотрите фильм.
Для снятия ЭКГ электроды размещают на конечностях и грудной клетке: красный на правой руке, желтый на левой руке, зеленый на левой ноге, черный используется как заземляющий на правой ноге. На грудной клетке расположение электродов определяется типом исследования, но чаще всего они фиксируются в определенных межреберных промежутках для получения грудных отведений. Важен плотный контакт электрода с кожей для получения четкой записи.
Стандартные отведения от конечностей
Красный электрод:
Правая рука (отрицательный полюс в I и II отведениях).
Желтый электрод:
Левая рука (положительный полюс в I и III отведениях).
Зеленый электрод:
Левая нога (положительный полюс в II и III отведениях).
Черный электрод:
Правая нога (заземление).
Грудные отведения
V1: 4-е межреберье справа от грудины.
V2: 4-е межреберье слева от грудины.
V3: На середине между V2 и V4.
V4: 5-е межреберье по среднеключичной линии.
V5: 5-е межреберье по передней подмышечной линии.
V6: 5-е межреберье по среднеподмышечной линии.
Важные моменты
Контакт с кожей:
Чтобы избежать помех, кожа в местах наложения электродов должна быть чистой и гладкой, при необходимости волосяной покров сбривают, а эпидермис слегка скарифицируют.
Типы электродов:
Используются как одноразовые клейкие электроды-диски, так и многоразовые груши-присоски для грудных отведений.
Отсутствие конечностей:
При ампутации конечности электрод накладывается на дистальный сегмент культи, на здоровой конечности – симметрично.
для 247ф на15и 16 сентября на 1809 приводим в порядок тетради с конспектами. 10 студентов будут на медконференции.
понятие о кардиотопографии для 214мс на 1809.
1.записать в тетрадь и понять метод исследования.
ЭКГ с кардиотопографическим исследованием: комплексный подход к диагностике сердца
Электрокардиография (ЭКГ) — один из самых распространённых и доступных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Он позволяет оценить электрическую активность сердца, выявить аритмии, ишемию, гипертрофию и другие отклонения в работе миокарда. Современные технологии дополняют стандартную ЭКГ новым направлением — кардиотопографическим исследованием, которое делает анализ ещё более точным и информативным.
Кардиотопография — это метод многоканального картирования электрических потенциалов сердца с построением цветной карты активности на поверхности грудной клетки. В отличие от классической ЭКГ, которая даёт усреднённую картину с 12 отведений, кардиотопография отображает распределение потенциалов в реальном времени на большем числе зон. Это особенно важно для раннего выявления скрытых или локализованных нарушений.
Комплекс ЭКГ с кардиотопографией даёт возможность не просто зарегистрировать отклонения, но и локализовать их точное положение, оценить динамику патологических процессов и степень риска. Такая точность позволяет врачам принимать более обоснованные решения при назначении лечения и наблюдении за пациентом в динамике.
Процедура полностью неинвазивна, безопасна и занимает около 20–30 минут. Она проводится амбулаторно, не требует подготовки и может назначаться как при наличии симптомов, так и в рамках профилактического обследования.
Показания к проведению ЭКГ с кардиотопографией
Данный метод используется не только при подозрении на сердечную патологию, но и как способ комплексной оценки состояния миокарда у пациентов с хроническими заболеваниями или факторами риска. Он подходит для взрослых, пожилых пациентов и в ряде случаев — подростков при наличии показаний.
Показания к выполнению ЭКГ с кардиотопографическим анализом:
Жалобы на боли в груди, перебои в сердце, одышку
Диагностика ишемической болезни сердца
Подозрение на аритмии или блокады проводящей системы
Контроль состояния после инфаркта или операций
Скрининг пациентов с сахарным диабетом, гипертонией, ожирением
Спортивная кардиология, профилактические осмотры
Особую ценность кардиотопография имеет при "немых" формах ишемии, когда изменения на стандартной ЭКГ минимальны. Методика также позволяет визуализировать зоны гипоперфузии, нарушения реполяризации и участки с нестабильной электрической активностью.
Исследование может быть назначено кардиологом, терапевтом или врачом функциональной диагностики при наличии соответствующих жалоб или в рамках ежегодной диспансеризации. Повторное проведение теста рекомендовано при динамическом наблюдении за пациентами с установленным диагнозом.
Как проходит процедура ЭКГ с кардиотопографией
Процедура проводится в специально оборудованном кабинете. На грудную клетку пациента крепятся многоканальные электроды, количество которых значительно превышает стандартные 12 отведений. Это позволяет детализировать анализ и получить объёмную картину сердечной активности.
Пациент располагается в положении лёжа, максимально расслабленно. Врач подключает оборудование, запускает запись, после чего данные автоматически передаются в программное обеспечение, создающее топографическую карту электрических полей сердца. На ней различными цветами отображаются зоны активности, что позволяет точно определить участки с нарушениями.
Во время обследования пациенту не требуется выполнять никаких дополнительных действий — только спокойно дышать и не разговаривать. Процедура абсолютно безболезненна и не вызывает дискомфорта. Средняя продолжительность составляет 20–25 минут.
По окончании врач расшифровывает результаты и готовит заключение. При необходимости данные могут быть сохранены для дальнейшего сравнения с другими исследованиями, особенно при длительном наблюдении за состоянием сердечно-сосудистой системы пациента.
Преимущества метода по сравнению с классической ЭКГ
Кардиотопография значительно расширяет диагностические возможности стандартной ЭКГ. Она позволяет выявить более широкий спектр отклонений, увидеть их точную локализацию и оценить риски. Это особенно важно при раннем выявлении ишемии и субклинических нарушений ритма.
Преимущества метода:
Объёмное изображение электрической активности сердца
Возможность визуализации скрытых патологий
Высокая точность диагностики локализованных поражений
Эффективный способ контроля после лечения или операции
Безопасность, неинвазивность, отсутствие противопоказаний
Возможность динамического наблюдения
Метод используется в клинической практике, в том числе при предоперационном обследовании, контроле эффективности медикаментозного лечения и оценке функции сердца при физических нагрузках (в сочетании со стресс-тестами).
Кроме того, кардиотопография может быть полезной в спортивной медицине — для оценки состояния сердца у спортсменов, особенно при высоких нагрузках и подозрении на перенапряжение миокарда. Её применение также оправдано при обследовании пожилых людей, у которых повышен риск "молчаливых" форм ишемии.
Методика доступна и проста в исполнении, что делает её хорошим инструментом как для массового скрининга, так и для углублённой индивидуальной диагностики.
Когда необходимо пройти исследование
Своевременная диагностика сердечных заболеваний позволяет предотвратить тяжёлые осложнения и продлить активную жизнь. ЭКГ с кардиотопографией рекомендуется не только пациентам с уже установленными диагнозами, но и людям без выраженных симптомов — в качестве профилактической меры.
Пройти исследование стоит в следующих случаях:
Появление болей или давления в области груди
Эпизоды учащённого сердцебиения или замираний пульса
Головокружения, обмороки, слабость без видимой причины
Повышенное артериальное давление
Наследственная предрасположенность к сердечным заболеваниям
Подготовка к оперативным вмешательствам или интенсивным нагрузкам
Особенно важно наблюдение за состоянием сердца у людей старше 40 лет, а также у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как диабет, ожирение, болезни щитовидной железы. Для них кардиотопография становится дополнительным инструментом контроля здоровья.
Повторные исследования могут проводиться через 6–12 месяцев, особенно при наличии жалоб или приёмe сердечно-сосудистых препаратов. Динамика показателей помогает оценить эффективность лечения и скорректировать терапию.
Чем раньше будет выявлена патология, тем больше шансов предотвратить серьёзные последствия, включая инфаркт и инсульт.
Расшифровка и интерпретация результатов
Результаты ЭКГ с кардиотопографией анализируются врачом функциональной диагностики или кардиологом. При этом учитываются как цифровые показатели, так и визуальные изменения на топографической карте. Интерпретация требует специальной подготовки и клинического опыта.
На карте отображаются зоны с различной степенью активности: от нормальных до патологически изменённых. Цветовые маркеры позволяют оценить амплитуду и направление электрических векторов, а также выявить отклонения в разных фазах сердечного цикла.
Врач оценивает:
Наличие и локализацию ишемических изменений
Признаки гипертрофии или перегрузки отделов сердца
Аритмии, блокады и изменения проводимости
Состояние реполяризации и деполяризации
Общую электрическую стабильность сердечной мышцы
По итогам расшифровки составляется заключение с рекомендациями. При необходимости пациента направляют на консультацию к кардиологу, назначают дополнительные обследования (например, эхокардиографию) или корректируют лечение.
Правильно интерпретированная кардиотопограмма — это основа точной и своевременной диагностики, особенно в тех случаях, когда классическая ЭКГ даёт неоднозначные результаты.
Безопасность и доступность метода
ЭКГ с кардиотопографическим исследованием считается полностью безопасной процедурой. Она не оказывает лучевой нагрузки, не вызывает боли, не требует медикаментозной подготовки. Метод может проводиться многократно, что особенно удобно при длительном наблюдении за состоянием сердца.
Преимущества для пациента:
Полная безболезненность процедуры
Отсутствие ограничений по возрасту и состоянию здоровья
Быстрая подготовка и выполнение
Возможность повторного проведения без вреда
Совместимость с другими методами диагностики
Процедура не имеет противопоказаний, за исключением острых состояний, когда необходима экстренная медицинская помощь (например, острый инфаркт миокарда — в таких случаях применяются другие методы). ЭКГ с кардиотопографией может проводиться и в рамках диспансеризации, и по направлению врача.
Благодаря своей доступности и информативности метод получил широкое распространение в кардиологии, терапевтической практике и клинической медицине. Он может использоваться как первичная диагностика или для контроля состояния на фоне терапии.
Пациенты ценят его за простоту, комфорт и высокую диагностическую ценность при минимальной затрате времени.
для 212мс группы на 18 сентября
1 конспект и знания
Холтеровское мониторирование, или суточный мониторинг ЭКГ (Холтер), — это . На тело пациента крепится портативный регистратор, который записывает сигналы сердца, позволяя выявить нарушения ритма, ишемическую болезнь сердца, стенокардию и другие заболевания, которые могут не проявляться на обычной ЭКГ.
Как проводится процедура
1. Подготовка:
Перед исследованием рекомендуется принять душ и снять металлические украшения. Мужчинам могут потребоваться сбрить волоски на грудной клетке, так как они мешают прикреплению датчиков.
2. Установка:
Врач или медсестра закрепляет электроды на теле пациента, а к ним подключает небольшой портативный прибор (холтер), который носится на поясе или плече.
3. Мониторинг:
Пациент ведет обычный образ жизни, записывая в специальный дневник свои действия, приемы пищи, физические нагрузки и самочувствие.
4. Расшифровка:
После снятия прибора происходит компьютерный анализ данных. Врач сопоставляет полученные результаты с записями в дневнике для оценки работы сердца в различных ситуациях.
Что позволяет выявить холтеровское мониторирование
Нарушения сердечного ритма (аритмии):
Выявляет скрытые аритмии, которые возникают эпизодически.
Ишемическая болезнь сердца:
Позволяет обнаружить скрытые формы ишемии, в том числе стенокардию.
Динамика артериального давления:
Наряду с ЭКГ, может регистрировать артериальное давление.
Эффективность лечения:
Помогает контролировать, насколько эффективно назначенная терапия.
Важные моменты
Дневник:
Ведение дневника событий дня является очень важной частью исследования, позволяющей сопоставить данные ЭКГ с реальной активностью пациента.
Водные процедуры:
При ношении холтера нельзя принимать душ или ванну, так как прибор и электроды нельзя мочить.
Источники помех:
Следует избегать близкого контакта с металлодетекторами, микроволновыми печами и другими источниками электромагнитного излучения.
СМАД (или суточное мониторирование артериального давления) — это . Этот метод позволяет получить точную картину колебаний АД в течение суток, выявлять "синдром белого халата" (повышение давления из-за стресса) и скрытую гипертензию, а также контролировать эффективность лечения.
Принцип действия
1. Установка прибора:
На плечо пациента надевается манжета, соединенная с небольшим регистратором, который крепится на поясе.
2. Автоматические измерения:
Прибор самостоятельно фиксирует артериальное давление через определенные промежутки времени (например, каждые 15-30 минут днем и каждый час ночью).
3. Активность пациента:
В течение суток пациент ведет обычный образ жизни, отмечая в дневнике события, такие как физическая активность, прием лекарств или ночные пробуждения.
Зачем нужен СМАД?
Точная диагностика:
В отличие от однократного измерения, СМАД дает полную картину суточных колебаний давления, позволяя точно выявить истинные значения АД.
Выявление скрытой гипертензии:
Методика помогает обнаружить случаи, когда высокое давление проявляется только в определенных ситуациях, например, во время работы или стресса.
Коррекция терапии:
Результаты СМАД позволяют врачам подобрать оптимальную дозировку и время приема гипотензивных препаратов.
Профилактика:
СМАД является важной процедурой для людей, относящихся к группам риска, например, людей старше 45 лет, а также для представителей некоторых профессий (пилоты, космонавты).
Как подготовиться
Гигиенические процедуры:
Перед процедурой рекомендуется принять душ, так как в течение суток придется ограничить контакт с водой, чтобы не повредить прибор.
Ограничение напитков:
В период ношения монитора не следует употреблять кофе, энергетики и алкоголь, так как эти напитки могут повлиять на показатели АД.
Отказ от курения:
Также желательно ограничить курение, поскольку никотин может повышать артериальное давление.
Что такое ФВД и как его делают?
ФВД (функция внешнего дыхания) — это диагностический метод, оценивающий работу легких и бронхов путем измерения объемов и скоростей воздушных потоков при дыхании. Процедура проводится с помощью спирометра: пациент вставляет мундштук в рот, на нос надевается зажим, а затем выполняет серию глубоких вдохов и форсированных или спокойных выдохов. Результаты анализируются врачом для диагностики заболеваний легких, таких как астма или ХОБЛ, а также для контроля эффективности лечения.
Как делают ФВД:
1. Подготовка:
На нос пациента надевается специальный зажим, чтобы исключить носовое дыхание.
2. Процедура:
Пациент вставляет в рот одноразовый мундштук, присоединенный к дыхательной трубке спирометра.
3. Дыхательные движения:
Спокойный выдох: Пациент делает глубокий вдох и затем спокойно выдыхает воздух.
Форсированный выдох: После глубокого вдоха пациент выдыхает максимально быстро и сильно.
4. Выполнение теста:
Чтобы получить наиболее точные данные, эти действия повторяют 3-4 раза.
5. Тест с бронхолитиком (по показаниям):
Иногда проводится исследование в два этапа: сначала измеряются показатели в исходном состоянии, а затем — после вдыхания лекарства (бронхолитика), расширяющего бронхи.
6. Обработка результатов:
Полученные данные обрабатываются специальной программой и изучаются врачом.
Что показывает исследование:
Жизненную емкость легких (ЖЕЛ):
Максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после глубокого выдоха.
Форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ):
Максимальный объем воздуха, который пациент может быстро выдохнуть после глубокого вдоха.
Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1):
Количество воздуха, которое проходит через бронхи за первую секунду форсированного выдоха.
Другие параметры:
Скорость потока воздуха по разным участкам бронхов.
Когда назначают:
При подозрении на бронхиальную астму, ХОБЛ и другие заболевания легких.
Для оценки состояния бронхолегочной системы, особенно у курящих и людей, работающих на вредных производствах.
Для контроля эффективности лечения и оценки состояния организма.
ЭЭГ (электроэнцефалография) — это безболезненный и безопасный метод исследования, который фиксирует электрическую активность головного мозга. Процедура заключается в наклеивании электродов на кожу головы пациента, которые записывают электрические импульсы, генерируемые нейронами мозга. ЭЭГ позволяет диагностировать различные заболевания, такие как эпилепсия, опухоли, последствия инсульта и травм, а также оценивать эффективность лечения и изучать характер нарушений работы мозга.
Как проходит процедура?
1. Подготовка:
Перед исследованием важно помыть голову, а также отказаться от кофе, чая, энергетиков и шоколада за сутки до ЭЭГ.
2. Процедура:
На кожу головы пациента наклеивают электроды, которые подключаются к прибору-электроэнцефалографу.
3. Запись:
Во время исследования регистрируется биоэлектрическая активность мозга, которая выглядит как множество кривых линий.
4. Инструкции:
Пациенту могут попросить открыть и закрыть глаза, чтобы получить более точные данные. Важно сохранять спокойствие и не шевелиться.
Для чего используется ЭЭГ?
Диагностика заболеваний:
ЭЭГ помогает выявить эпилепсию, опухоли, нарушения мозговых функций после инсульта или травм.
Оценка состояния мозга:
Метод позволяет изучить функциональное состояние коры и подкорковых структур мозга.
Контроль лечения:
С помощью ЭЭГ можно отслеживать эффективность противоэпилептической терапии и других видов лечения.
Скрининг:
ЭЭГ может использоваться как скрининговое исследование при подозрении на новообразование в головном мозге.
19 09 2025г дпя 211 и 212мс конспект и память
Современные методы кардиологических исследований , которые позволяют детально изучить структуру, функцию и кровоснабжение сердца и сосудов.
Функциональная диагностика:
Электрокардиография (ЭКГ):
Регистрация электрической активности сердца для оценки ритма и проводимости.
Длительная запись ЭКГ (24 часа) для выявления скрытых нарушений сердечного ритма.
Стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест):
Оценка работы сердца под физической нагрузкой для выявления ишемической болезни сердца (ИБС) и других патологий, не проявляющихся в покое.
Экспертный метод для раннего выявления нарушений сократительной функции сердца.
Визуализирующие методы:
Эхокардиография (УЗИ сердца):
Оценка структуры, размеров полостей сердца, состояния клапанов и сократительной функции.
Компьютерная томография (КТ) сердца:
Изучение анатомических особенностей сердца, коронарных артерий и других структур.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца:
Детальная визуализация структуры и функции сердца, оценка тканей.
Оценка кровотока и метаболизма миокарда с использованием специальных радиофармпрепаратов.
Ангиография:
Исследование сосудов с использованием контрастного вещества для выявления сужений или закупорок.
Прочие методы:
Ультразвуковая допплерография сосудов:
Оценка кровотока и состояния стенок сосудов.
Непрерывное измерение АД в течение суток для оценки его вариабельности.
для 213 мс на 18сентября 2025г
1.конспектируем в тетрадь коротко для своего понимания.
2.алгоритмы нужны для работы и экзамена.
3...... все тоже но нужны ваши знания. Значит читаем и запоминаем.
4.в тетрадь записываем свои мысли и раздумия на тему:Ядерная медицина против лучевой терапии .что лучше для больного на примере.смотри ниже
Внутривенная (экскреторная) урография (рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей)
Цель: диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей
Противопоказания к исследованию: беременность (рентгеновские лучи могут негативно повлиять на развитие плода), рентгеновское исследование с бариевой взвесью в течение последних четырех суток, невозможность пациента находиться в неподвижном состоянии даже короткий промежуток времени, ожирение (снимки при излишней массе тела получаются малоинформативными и нечеткими).
Подготовка к процедуре:
1. Медицинский персонал должен обучить пациента и членов его семьи подготовке к исследованию.
2. Указать, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медсестры.
3. Исключить из питания газообразующие продукты (овощи, фрукты, молочные, дрожжевые продукты, черный хлеб фруктовые соки) в течении 3х дней до исследования.
4. Принимать при метеоризме по назначению врача активированный уголь.
5. Исключить прием пищи за 18-20 часов до исследования.
6. Обеспечить прием слабительного средства по назначению врача накануне перед обедом, ограничить прием жидкости со второй половины дня накануне дня
исследования.
7. Поставить очистительную клизму вечером около 22 часов и утром за 1,5-2 часа до исследования.
8. Не принимать пищу, лекарства, не курить, не делать инъекции и другие процедуры утром перед исследованием.
9. Освободить мочевой пузырь непосредственно перед исследованием.
Выполнение процедуры:
1. Обзорный снимок.
2. По назначению врача внутривенно медленно вводится 20-40-60 мл рентгеноконтрастного (йодосодержащего) средства.
3. Выполняется серия снимков.
Магнитно-резонансная томография
Обычно для МРТ-исследований не требуется никакой специальной подготовки. Тем не менее, есть случаи, когда подготовиться к МРТ нужно заранее:
Магнитно-резонансная томография брюшной полости является одним из самых высокоточных, информативных и безопасных методов диагностики. Он основан на применении высоких радиочастотных импульсов и магнитного поля. Данный метод не использует вредного ионизирующего излучения. МРТ может успешно заменить гораздо более болезненные, сложные и длительные процедуры.
К органам брюшной полости, которые подвергаются диагностике МРТ, относятся:
• печень,
• поджелудочная железа,
• почки и надпочечники,
• желчный пузырь, желчевыводящие протоки печени,
• селезенка,
• органы желудочно-кишечного тракта (желудок, толстый и тонкий кишечник),
• мягкие ткани брюшины, забрюшинного пространства, живота, лимфатические узлы, кровеносные сосуды данного анатомического региона.
МРТ внутренних органов проводится только на высокопольных томографах с напряженностью магнитного поля не ниже 1,5 Тесла.
Вспомогательными методами к МРТ органов брюшной полости являются:
• МР-холангиопанкреатография (обследование желчных и панкреатических протоков),
• урография (оценка состояния мочевыводящих путей).
МРТ внутренних органов позволяет выявить:
1. Злокачественные и доброкачественные новообразования (опухоли, метастазы, кисты).
2. Инородные тела, камни (например, в желчевыводящих протоках).
3. Врожденные аномалии развития.
4. Патология внутренних органов (вследствие травмы, рубцы).
5. Внутреннее кровотечение либо патологические жидкостные образования.
6. Патологии сосудов (тромбоз, аневризмы).
7. Ишемические поражения органов.
8. Такие заболевания как жировая дистрофия, абсцесс и цирроз печени, холецистит, гепато-церебральная дистрофия и панкреатит.
Подготовка к проведению МРТ брюшной полости:
• в течение суток необходимо отказаться от продуктов питания, повышающих газообразование (газированные напитки, кисломолочные продукты, черный хлеб,
фрукты, овощи);
• при проведении МРТ селезенки, печени, поджелудочной железы иногда рекомендуют безуглеводную диету за 2-3 дня до процедуры;
• в день проведения диагностики желательно употреблять легкую пищу, отказаться от кофе и чая;
• после последнего приема пищи должно пройти не менее 6-8 часов;
• следует воздержаться от питья 4-6 часов перед обследованием;
• при повышенном газообразовании рекомендуется принять таблетку Эспумизана или активированного угля;
• за 30-40 минут до процедуры желательно выпить таблетку Но-Шпы или другого спазмолитика;
• нужно иметь при себе всю необходимую медицинскую документацию, касающуюся исследуемого органа (данные УЗИ, КТ, рентгена, послеоперационные выписки).
Чтобы сделать МРТ брюшной полости, врачу понадобится от 30 до 60 минут.
Часто для улучшения информативности диагностики используется МРТ брюшной полости с контрастом. Оно подразумевает введение в кровь специального контрастирующего препарата, который накапливается в исследуемом органе и позволяет подсветить поврежденные участки на снимках. Препараты эти безвредны, но довольно дороги.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза
МРТ органов малого таза – один из самых точных, быстрых и информативных методов диагностики проблем данной области. Часто он является просто незаменимым при исследовании мочеполовой сферы у представителей обоих полов. И что самое главное, он абсолютно безболезненный. МРТ малого таза является настолько точным, что позволяет врачу видеть подробную картину заболевания в разных плоскостях с тонкостью анатомического среза до 1 миллиметра. А это чрезвычайно важно при планировании дальнейшего лечения (операция, лучевая терапия).
Еще одно преимущество МРТ исследования — оно позволяет своевременно предупредить и выявить на ранней стадии различные заболевания данного анатомического региона (главным образом, опухоли). По своим плюсам МРТ таза способно конкурировать с такими методами диагностики, как гистероскопия, лапароскопия и другими процедурами, которые болезненны и требуют высокого мастерства и скрупулезности врача.
МРТ малого таза — это неинвазивный метод исследования. Это означает, что во время диагностики не проводится никаких вторжений в кожу и тело пациента.
К органам малого таза, которые подвергаются исследованию МРТ, у женщин относятся:
• мочевой пузырь;
• МРТ матки и ее придатков, которыми являются яичники и маточные трубы;
• влагалище;
• позадиматочное пространство (мягкие ткани, лимфатические узлы, кровеносные сосуды, нижний отдел позвоночника).
У мужчин это:
• семявыводящие протоки;
• простата;
• придатки.
Показаниями к назначению МРТ таза у пациентов обоих полов являются:
• доброкачественные и злокачественные опухоли либо подозрение на них;
• травмы и повреждения внутренних органов в области малого таза;
• воспалительные процессы;
• аномалии развития мочеполовой системы;
• болезни сосудистой системы в данной области (тромбофлебиты, флебиты);
• послеоперационный контроль;
• контроль положения плода в третьем триместре беременности;
• нарушение проводящей способности мочевыводящих путей;
• болевые ощущения невыясненной природы в области крестца;
• обследование лимфатических узлов на предмет метастаз;
• камни или песок в мочеточниках и мочевом пузыре;
• уточнение или дифференциация диагноза, поставленного с помощью других методов обследования.
Противопоказания к проведению МРТ следующие:
1. Клаустрофобия (приступы паники в закрытом тоннеле аппарата могут помешать диагностике).
2. Ферромагнитные импланты в теле пациента.
3. Кардиостимуляторы.
4. Кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга.
Подготовка к МРТ органов малого таза
1. Обязательной является малая или средняя наполненность мочевого пузыря перед обследованием. Для этого за час до исследования необходимо выпить 1 л. воды.
2. Женщинам данную процедуру не рекомендуется проводить в период менструации.
3. Не следует употреблять грубой пищи, особенно содержащей клетчатку, за 2-3 дня до МРТ (она способствует газообразованию и повышению перистальтики кишечника.
Приветствуется применение препаратов типа Эспумизан, активированный уголь.
4. По показаниям пациентам дают легкие слабительные средства либо применяют очищающую клизму для очистки петель кишечника и повышения визуализирующей
способности аппарата.
5. В день обследования показан легкий завтрак или его отсутствие.
6. Желательно наличие снимков УЗИ.
МРТ малого таза с контрастом предполагает введение внутривенно препаратов, повышающих четкость и надежность диагностики (ионы гадолиния), которые переходят в преобразованные болезнью ткани и делают их на снимке ярче.
Препараты, используемые для контрастирования (чаще всего применяют Омнискан», «Гадовист», «Дотарем», «Премовист» и «Магневист»), довольно дорого стоят, поэтому стоимость МРТ с контрастом на порядок выше, чем при обычном МРТ. Оно используется при необходимости определить четкие границы опухолей перед операцией, их структуру, обнаружить мелкие метастазы. Вещества, вводимые в кровь при контрастировании, безвредны даже при кратных дозировках. Они очень редко ведут за собой аллергические реакции. Дозировка контрастирующего вещества определяется в зависимости от массы тела пациента.
• Подготовка к МРТ
Какой-либо специальной подготовки не требуется. На время исследования Вас попросят надеть специальный халат, но вы можете использовать и собственную одежду.
Одежда должна быть свободного покроя, а также не иметь металлических деталей.
Процедура магнитно-резонансной томографии (этапы):
1. Прежде всего, врач объясняет пациенту суть процедуры, правила прохождения и возможные противопоказания.
2. Затем человек, если необходимо, переодевается и ложится на стол, который аккуратно задвигается в МР-томограф.
3. Теперь всё, что требуется от пациента, — это расслабиться и лежать неподвижно. В противном случае картинка на выходе получится смазанной. Для этого важно не отвлекаться на монотонный стук томографа (советуем запастись берушами).
4. Продолжительность процедуры обычно занимает от 20 до 40 минут в зависимости от исследуемой области. Во время исследования у пациента всегда есть возможность общаться с врачами с помощью переговорного устройства.
Как мы уже отмечали, специально подготовиться к МРТ нужно лишь в некоторых случаях. В остальных – достаточно иметь в виду несколько аспектов:
• отправляясь на МРТ, нельзя надевать одежду с металлической фурнитурой (молниями, заклепками и т.д.). Иначе придется переодеться в больничную рубаху;
• на МРТ-исследовании придется обойтись без часов, очков, украшений, пирсинга. Также в день обследования лучше не использовать косметику, ибо в составе некоторых косметических средств есть металл;
• в интересах пациента не проносить в комнату с томографом электроприборы и пластиковые карты – они могут выйти из строя под действием магнитного поля.
Врачу нужно обязательно рассказать о наличии в теле металлических или электронных предметов (имплантатов, протезов, штифтов и т.д.). Помимо того, что они могут выйти из строя и исказить результаты исследования, эти предметы могут еще и нанести травмы.
Также следует уведомить врача о наличии татуировок, так как в некоторые виды красок входит металл, и при МРТ это вызовет раздражение. Иногда пациентов обследуют медсестры, используя ручной металлодетектор.
Как правильно подготовиться к ультразвуковым методам исследования:
УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки, поджелудочная железа, селезёнка)
Убрать из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые,чёрный хлеб, капуста, свежие фрукты и овощи, молоко, яйца, газированные напитки, включая пиво, шампанское)
При метеоризме рекомендовать приём эспумизана за 2-3 дня до исследования или настой ромашки 2 раза в день, или активированный уголь по 1 –2 таб х 4 раза в день. Исследование проводится строго натощак.
УЗИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА (МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ, МАТКА, ПРИДАТКИ)
Исключить из рациона за 2-3 дня до исследования продукты, вызывающие газообразование (бобовые, черный хлеб, капусту, молоко)
Исследование проводится натощак
В день исследования за 2-3 часа до УЗИ пациент должен выпить около 1,5 литров негазированной жидкости (чай, вода, сок), не мочиться до исследования (должен быть полный мочевой пузырь).
УЗИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Желательно накануне не употреблять в пищу газообразующие продукты (бобовые, черный хлеб, капусту, свежие овощи и фрукты, молоко). Пациентам с избыточным весом рекомендуется накануне исследования приём активированного угля из расчёта 1 таблетка на 10 кг веса. Исследование проводится натощак.
УЗДГ сосудов головы, шеи, артерий верхних и нижних конечностей.
В день исследования разрешается приём необходимых лекарственных препаратов. При исследовании сосудов шеи, рук и ног кожа должна быть чистая, лишённая кремов и мазей.
Bcе исследования проводятся по направлению специалистов соответствующих поликлиник или Центра платных медицинских услуг Республиканской больницы.
Подготовка к компьютерной томографии (кабинет рентгеновской компьютерной томографии / кабинет МСКТ)
При выполнении этого исследования также имеются ограничения по массе тела пациента. В ГБУЗ «Республиканская больница им.В.А.Баранова» на аппарате СКТ могут быть обследованы пациенты с весом не более 115 кг.
Абсолютным противопоказанием к вмешательству может являться только аллергия на рентгеноконтрастное вещество. С осторожностью метод применяют при беременности. Следует помнить также о том, что перед выполнением исследований с использованием выводимых почками рентгеноконтрастных веществ, необходимо уточнить состояние почек (исследовать уровень креатинина в крови). Контрастную спиральную компьютерную томографию не назначают, кроме аллергии на препараты йода, при патологии щитовидной железы, декомпенсированных заболеваниях печени и почек и тяжелой сердечно-сосудистой патологии.
Другими противопоказаниями считаются гиперкинезы и психические расстройства, препятствующие сохранению неподвижности во время исследования.
Подготовка к эндоскопическим методам исследования
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
Исследование проводится строго натощак. При выполнении исследования в утренние часы рекомендуется ужин накануне исследования не позже 19.00. При выполнения исследования в дневные часы рекомендуется последний приём пищи за 5 часов до исследования. Не разрешается ни пить, ни курить.
Ректороманоскопия (РРС)
Вечером накануне исследования ставится очистительная клизма. Утром в день исследования выполняются 2 очистительные клизмы с интервалом в 1 час. Исследование выполняется не ранее чем через 45минут после последней очистительной клизмы. При склонности к запорам утром накануне исследования принимается слабительное.
Фибросигмоколоноскопия (ФКС, ФСС).
Назначается лечащим врачом строго по показаниям/
Подготовка индивидуальна в зависимости от заболевания и функции кишечника.
Подготовка определяется лечащим врачом и может состоять:
из постановки нескольких высоких очистительных клизм в большом объёме вводимой жидкости до 2 литров. Пациент считается готовым к исследованию при появлении в стуле чистых промывных вод;
из назначения препаратов «Фортранс» или «Дюфалак». Доза определяется врачом, способ употребления описан в прилагаемой аннотации.
Различного рода эндоскопические операции через фиброгастроскоп или через фиброколоноскоп выполняются исключительно в условиях хирургического стационара. Показания к оперативному вмешательству определяются лечащим врачом и врачом эндоскопистом.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) выполняется в эндоскопической рентген-операционной. Назначается строго по показаниям, которые определяются лечащим врачом и врачом эндоскопистом.
Амбулаторно могут быть выполнены:
эзофагогастродуоденоскопия,
фибросигмоколоноскопия,
ректороманоскопия.
ответ. А что думаете вы.
Не существует единого «лучшего» метода в ядерной медицине, так как эффективность зависит от конкретного заболевания, его стадии и индивидуальных особенностей пациента. Лучевая терапия (радиотерапия) использует внешнее облучение для уничтожения опухолей, а методы ядерной медицины часто включают радионуклидную терапию, где радиофармпрепараты доставляют радиацию непосредственно к раковым клеткам, и диагностические методики (например, ПЭТ-КТ) для точной визуализации. .
Виды лучевой терапии и методы ядерной медицины:
Лучевая терапия (внешнее облучение):
Высокоэнергетическое излучение направляется на опухоль извне.
Радиохирургия:
Однократное облучение опухоли высокой дозой из множества направлений, минимизирующее повреждение здоровых тканей.
Брахитерапия:
Введение источника радиоактивного вещества непосредственно внутрь опухоли или рядом с ней.
Радионуклидная терапия:
Введение радиофармпрепаратов, которые избирательно накапливаются в раковых клетках, уничтожая их.
Диагностические методы (ПЭТ-КТ):
Используют радиоактивные вещества для получения изображений опухоли и метастазов, обеспечивая высокую детализацию и точность обследования.
Когда что применяется:
Лучевая терапия
может применяться для лечения множества видов рака, включая рак молочной железы, простаты, легких и др.
Радионуклидная терапия
эффективна при раке щитовидной железы, лимфомах и метастазах в костях.
ПЭТ-КТ
используется для точной диагностики, стадирования и оценки эффективности лечения.
Ключевые факторы выбора метода:
Тип и стадия рака:
Определяют возможность локального воздействия или системного лечения.
Расположение опухоли:
Влияет на выбор способа облучения, чтобы минимизировать повреждение здоровых тканей.
Индивидуальные особенности пациента:
Учитываются для подбора оптимальной стратегии лечения.
Спасибо!
для 216 а на10 сентября 2025г до тестов
Современные методы лучевой диагностики
Лучевая диагностика – особый раздел научных знаний, изучающий закономерности образования теневого изображения и разрабатывающий правила определения строения и функции органов в норме и при наличии патологии.
На сегодняшний день не менее 85% клинических диагнозов устанавливается или уточняется с помощью различных методов лучевого исследования.
Основными методами лучевой диагностики являются:
традиционная рентгенодиагностика
рентгеновская компьютерная томография (РКТ)
магнитно – резонансная томография (МРТ)
ультразвуковая диагностика (УЗД)
Традиционная рентгенодиагностика
Все методики исследования отличаются друг от друга только приёмником излучения, в качестве которого используются: рентгеновская плёнка, флюоресцирующий экран, полупроводниковая селеновая пластина, дозиметричес-кий детектор.
На сегодняшний день в качестве приёмника излучения основной является та или иная система детекторов, традиционная рентгенография переходит на цифровой принцип получения изображений.
Основными преимуществами традиционных методик рентгенодиагностики являются их доступность во всех лечебных учреждениях, высокая пропускная способность, относительная дешевизна, возможность многократных исследований, в том числе и в профилактических целях. Наибольшую практическую значимость эти методики имеют в пульмонологии, остеологии, гастроэнтерологии.
Рентгеновская компьютерная томография
Принцип работы компьютерного томографа заключается в том, что интересующий врача участок тела пациента сканируется узким пучком рентгеновского излучения. Специальные детекторы измеряют степень его ослабления, сравнивая число фотонов на входе и выходе из исследуемого участка тела. Результаты измерения передаются в память ЭВМ.
Получение точной количественной информации не только о размерах , пространственном расположении органов, но и плотностных характеристиках органов и тканей – важнейшее преимущество РКТ перед традиционными методиками.
При определении показаний к применению РКТ приходится учитывать некоторые положения, определяющие показания для данного вида лучевого исследования:
метод является дополнительным, целесообразность его применения зависит от результатов, полученных на этапе первичного клинико – рентгенологического исследования;
на выбор РКТ влияет стоимость и доступность этой методики;
следует учитывать, что применение КТ связано с лучевой нагрузкой на пациента.
Наиболее целесообразно применение РКТ в пульмонологии, остеологии; возросло её значение при рентгенохирургических вмешательствах как инструмента контроля во время операции.
Магнитно – резонансная томография
МРТ – один из новейших методов лучевой диагностики. Он основан на явлении ядерно – магнитного резонанса. Большинство МР – томографов настроено на регистрацию радиосигнала ядер водорода. Именно поэтому МРТ нашла наибольшее применение в распознавании заболеваний органов, которые содержат большое количество воды. И напротив, исследование лёгких и костей являются менее информативным, чем, например, РКТ.
Исследование не сопровождается радиоактивным облучением пациента и персонала. Об отрицательном (с биологической точки зрения) воздействии магнитных полей с индукцией, достоверно пока ничего не известно. Определённые ограничения использования МРТ необходимо учитывать, к ним относится эффект « затягивания» в магнит металлических предметов, что может вызвать сдвиг металлических имплантов в теле пациента, может быть нарушена работа водителя искусственного водителя ритма сердца.
Ультразвуковая диагностика
Это метод лучевой диагностики, основанный на получении изображения внутренних органов с помощью ультразвуковых волн. Все методики УЗИ подразделяются на три группы:
одномерное исследование (эхография)
двухмерное исследование (ультразвуковое сканирование)
допплерография
Каждая из методик имеет свои варианты и применяется в зависимости от конкретной клинической ситуации. Так, например, эхография популярна в кардиологии. Ультразвуковое сканирование широко используется при исследовании паренхиматозных органов. Без допплерографии, позволяющей определить скорость и направление тока жидкости, невозможно детальное исследование камер сердца, крупных и периферических сосудов.
УЗИ практически не имеет противопоказаний, так как считается безвредным для пациента.
Подготовка пациента к различным видам рентгенологического исследования
и магнитно-резонансной томографии
Рентгеновское излучение обладает рядом свойств, отличающих его от видимого света.
Оно проникает через тела и предметы, не пропускающие свет.
Оно вызывает свечение ряда химических соединений (на этом основана методика рентгеновского просвечивания). Оно позволяет получать рентгеновские снимки, так как разлагает галоидные соединения серебра в фотоэмульсиях.
Рентгеновское излучение способно вызывать распад нейтральных атомов на положительно и отрицательно заряженные частицы (ионизационное действие).
Поэтому оно не безразлично для живых организмов, так как вызывает определенные биологические изменения.
Техника безопасности и охрана труда при работе с ионизирующими излучениями регламентированы Сан Пин 2.6.1.1192-03, ОСПОРБ 99/2010, НРБ99/2009 и другими нормативными документами. В них определены требования по обеспечению радиационной безопасности медицинского персонала, больных и населения.
Требования по обеспечению безопасности
Всякое лучевое исследование должно проводиться оправданно, т.е. по строгим показаниям. Ведущим аргументом должна стать необходимость получения важной
диагностической информации. При равной информативности надо отдать предпочтение тем методам, которые не связанны с облучением больного или сопровождается меньшим облучением.
Соблюдение правил радиологического обследования больных. Оно должно проводиться только лицами, имеющими специальную подготовку. Все работники
радиологических отделений, лица, находящиеся в смежных помещениях, а также больные, подвергаются исследованию или лечению, должны быть защищены от действия ионизирующих излучений. Защитой называют совокупность устройств и мероприятий, предназначенных для снижения физической дозы излучения, воздействующей на человека, ниже предельно допустимой дозы.
В рентгенологических кабинетах обязательно использование средств индивидуальной защиты – фартуков и перчаток из просвинцованной резины. Участки тела больного, которые не должны подвергаться облучению, покрывают просвинцованной резиной.
Методы и средства лучевой диагностики
ФЛЮОРОГРА́ФИЯ — Метод рентгенологического обследования — фотографирование с рентгеновского экрана органов человеческого тела; массовое
медицинское обследование, основанное на таком методе.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ – способ рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на рентгеновской пленке путем ее прямого
экспонирования пучком излучения.
Виды рентгенографии:
• обычная (информация сохраняется на пленке);
• цифровая (информация сохраняется на цифровом носителе).
Удобнее цифровая рентгенография, так как оцифрованный снимок можно передать по Интернету, записать на диск или флешку.
ЛИНЕЙНАЯ ТОМОГРАФИЯ (классическая томография) — метод рентгенологического исследования, с помощью которого можно производить снимок
слоя, лежащего на определённой глубине исследуемого объекта. Данный вид исследования основан на перемещении двух из трёх компонентов (рентгеновская трубка, рентгеновская плёнка, объект исследования).
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ, MRT, MRI) — томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием
физического явления ядерного магнитного резонанса. Метод основан на измерении электромагнитного отклика атомных ядер, чаще всего ядер атомов водорода, а именно на возбуждении их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости.
Алгоритмы подготовки пациентов к рентгенологическим исследованиям
• Флюорография органов грудной клетки
Виды флюорографии
1. Профилактическая – выполняется 1 раз в год для раннего выявления заболеваний
органов грудной клетки.
2. Диагностическая – для уточнения локализации и характера поражений органов
грудной клетки при наличии симптомов заболеваний.
Цель: диагностика заболеваний органов грудной клетки.
Противопоказания: невозможность нахождения пациента в вертикальном положении.
Подготовка к процедуре:
1. Медицинский персонал должен объяснить пациенту (членам семьи) ход и
необходимость предстоящего исследования.
2. В день исследования стоит ограничиться легким завтраком. А если вы страдаете
запорами, то накануне утром имеет смысл принять легкое слабительное (регулакс,
бисакодил, сенаде).
3. Перед исследованием пациент должен заполнить два статистических талона с
паспортными данными и пройти в кабинет флюорографии.
4. В раздевалке пациент должен освободить от одежды верхнюю часть тела (до пояса),
снять украшения, находящиеся на уровне исследования.
5. Пациент должен проинформировать медицинский персонал флюорографического
кабинета о перенесенных заболеваниях, операциях на органах грудной клетки, о
наличии инородных тел в области исследования.
Выполнение процедуры:
1. В кабинете флюорографии пациенту выполняется от 1 до 3 снимков в различных
проекциях (в зависимости от цели исследования).
2. Результат флюорографии, обычно, выдается на следующий день. При наличии острых
заболеваний органов грудной клетки (пневмония, пневмоторакс и др.) результат
флюорографии выдается сразу на руки пациенту с последующей консультацией врача-
специалиста. В случае выявления онкологической патологии, туберкулеза необходимо
провести дообследование в рентгеновском кабинете (прицельная рентгенография,
линейная томография) с последующей консультацией врача онколога или фтизиатра.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки представляет собой один или несколько
снимков грудной клетки в прямой и/или боковых проекциях, позволяющий оценить
наличие и степень патологических изменений в легочной ткани, косвенно оценить
изменения сердца и сосудов, выявить сопутствующие изменения костного каркаса
грудной клетки.
Рентгенография может проводиться в положении пациента стоя, сидя или лежа, в
зависимости от назначенного исследования. В область облучения не должны попасть
металлические украшения или застежки, которые будут видны на рентгеновском снимке и
исказят результаты
Рентгенография костей и суставов
Цель: диагностика открытых и закрытых переломов, подвывихов и вывихов, травм
связок, хронических и острых заболеваний суставов и костей, вторичных костно-
суставных нарушений.
Противопоказания: выраженный болевой синдром с невозможностью неподвижно
зафиксировать область исследования на короткое время.
Подготовка к процедуре:
1. Медицинский персонал должен объяснить пациенту (членам семьи) ход и
необходимость предстоящего исследования.
2. Перед исследованием на коже в области исследования не должно быть мази, присыпок
(для предупреждения неправильной трактовки рентгенограмм врачом рентгенологом).
Если есть открытая раневая поверхность допускается рентгенография с асептической
повязкой.
Выполнение процедуры:
1. В рентгенологическом кабинете рентгенолаборант делает серию снимков в различных
положениях пациента.
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
Цель и показания для исследования: диагностика заболеваний желудка и
двенадцатиперстной кишки(боли за грудиной и в эпигастральной области, связанные с
приемом пищи (или ночные «голодные»); периодические тошнота и рвота; дисфагия;
нарушения стула (поносы, запоры); отрыжка; изжога; наличие крови в испражнениях;
стремительное похудание; анемия неизвестного происхождения; признаки нарушения
проходимости пищевода или желудка.
Противопоказания: язвенные кровотечения, тяжелое состояние больного, беременность,
Подготовка к процедуре:
1. Медицинский персонал должен объяснить пациенту (членам семьи) ход и
необходимость предстоящего исследования.
2. Исследование выполняется натощак, перед этим нельзя есть и пить в течение 8-10
часов.
3. Для получения объективных данных в течение 3-х суток до процедуры рекомендуется
соблюдать диету. Следует исключить продукты, вызывающие метеоризм (бобовые,
черный хлеб, жирные, жареные, копченые блюда, фрукты, овощи). Предпочтение
отдается нежирному отварному мясу (курица, говядина), нежирной рыбе, белому
черствому хлебу, кашам на воде, яйцам.
4. При запоре накануне обследования надо сделать очистительную клизму.
5. Если у больного имеется непроходимость пилорического отдела, то перед проведением
рентгена с барием желудок промывают с помощью зонда.
Непосредственно перед процедурой необходимо снять с себя любые украшения,
удалить съемные зубные протезы. Предупредить пациента, чтобы он явился в
рентгенологический кабинет утром, в назначенное врачом время.
Выполнение процедуры:
1. В рентгенологическом кабинете пациент принимает внутрь взвесь сульфата бария в
количестве 150-200 мл.
2. Врач делает серию снимков в различных положениях пациента.
Общие правила очищения пищеварительного тракта перед диагностическим
исследованием
Цель: максимально освободить пищеварительную систему от содержимого и газов.
Показания: подготовка пациента к обследованию: ректороманоскопия, ирригоскопия,
колоноскопия, пиелография.
Противопоказания:
1. Кишечное кровотечение
2. Трещины заднего прохода
3. Непереносимость рентгенконтрастных (йодистых) препаратов
Оснащение:
1. Система для проведения очистительной клизмы
2. Газоотводная трубка
3. Активированный уголь
4. Настой ромашки
5. Слабительное средство
6. Полотенце.
Последовательность действий медицинского персонала с обеспечением безопасности
окружающей среды
1. Информировать пациента о предстоящей манипуляции и ходе её выполнения.
2. Назначить диету №4 за 3 дня до исследования: исключить бобовые, ржаной хлеб,
капуста, молоко.
3. Назначить активированный уголь по 1-2т – 3 раза в сутки в течении 3-х дней.
4. Если газообразование, то дать выпить настой ромашки 2 раза в день, после ужина
поставить газоотводную трубку на 1 час накануне исследования.
5. Можно дать накануне после обеда выпить 25-50 мл касторового масла, для лучшей
очистки кишечника.
6. Вечером накануне исследования лёгкий ужин в 18 часов.
7. Поставить очистительные клизмы в 20 и 21 час.
8. Утром за 1-2 часа до исследования поставить очистительную клизму.
9. Не есть, не пить, не курить, не принимать лекарств (натощак), придти на исследование.
Ирригоскопия
(Рентгенологическое исследование толстой кишки)
Цель исследования: диагностика заболеваний толстого кишечника: определение формы,
положения, состояния слизистой, тонуса и перистальтики отделов толстого кишечника.
Подготовка к процедуре:
1. Информирование пациента (членов семьи) о ходе и необходимости подготовки к
предстоящему исследованию.
2. Разъяснение хода и смысла предстоящей подготовки к исследованию:
• исключить из питания газообразующие продукты (овощи, фрукты, молочные,
дрожжевые продукты, черный хлеб фруктовые соки) за 2-3 дня до исследования.
• дать пациенту 30-60 мл касторового масла в 12-13 часов дня накануне исследования.
• поставить 2 очистительные клизмы – вечером накануне исследования и утром, с
интервалом в 1 час.
Выполнение процедуры:
1. Ввести в кишечник через анус с помощью клизмы взвесь бария сульфата (36 -37оС) до
1,5 литра, приготовленного в рентгеновском кабинете.
2. Делается серия снимков.
Внутривенная (экскреторная) урография
(рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей)
Цель: диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей
Противопоказания к исследованию: беременность (рентгеновские лучи могут негативно
повлиять на развитие плода), рентгеновское исследование с бариевой взвесью в течение
последних четырех суток, невозможность пациента находиться в неподвижном состоянии
даже короткий промежуток времени, ожирение (снимки при излишней массе тела
получаются малоинформативными и нечеткими).
Подготовка к процедуре:
1. Медицинский персонал должен обучить пациента и членов его семьи подготовке к
исследованию.
2. Указать, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медсестры.
3. Исключить из питания газообразующие продукты (овощи, фрукты, молочные,
дрожжевые продукты, черный хлеб фруктовые соки) в течении 3х дней до
исследования.
4. Принимать при метеоризме по назначению врача активированный уголь.
5. Исключить прием пищи за 18-20 часов до исследования.
6. Обеспечить прием слабительного средства по назначению врача накануне перед
обедом, ограничить прием жидкости со второй половины дня накануне дня
исследования.
7. Поставить очистительную клизму вечером около 22 часов и утром за 1,5-2 часа до
исследования.
8. Не принимать пищу, лекарства, не курить, не делать инъекции и другие процедуры
утром перед исследованием.
9. Освободить мочевой пузырь непосредственно перед исследованием.
Выполнение процедуры:
1. Обзорный снимок.
2. По назначению врача внутривенно медленно вводится 20-40-60 мл
рентгеноконтрастного (йодосодержащего) средства.
3. Выполняется серия снимков.
Тесты для 216а группы (присылаем на почту) на13 09 2025г
1. Что включает в себя лучевая диагностика, ядерная диагностика?
а) … методы визуализации внутренних органов и тканей, такие как рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и радионуклидная диагностика (включая ПЭТ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ). Цель лучевой диагностики — получение изображений с использованием различных видов излучения (ионизирующего и неионизирующего), магнитного резонанса и ядерной медицины для выявления и оценки патологических изменений.
б) … использующая небольшие дозы радиоактивных веществ (радиофармпрепаратов) для диагностики и лечения различных заболеваний. В диагностике радиоизотопы вводятся в организм, накапливаются в определенных органах или тканях, а специальные сканеры (например, ПЭТ-сканеры) улавливают излучение, создавая детальные изображения функциональных процессов и структуры органов. В лечении радиоактивные вещества могут прицельно уничтожать раковые клетки, как, например, при радиойодтерапии после удаления рака щитовидной железы.
2. Что входит в отделение лучевой диагностики?
а) рентгеновское отделение;
б) кабинет ультразвуковой диагностики;
в) кабинеты компьютерной томографии;
г) кабинет магнитно-резонансной томографии;
д) отделение радиоизотопной диагностики.
3. Что входит в состав лучевой диагностики?
а) рентгенография;
б) маммография;
в) мультиспиральная компьютерная томография (компьютерная томография – аббревиатуры МСКТ, КТ);
г) магнитно-резонансная томография (МРТ);
д) УЗИ
4. К методам диагностики ядерной медицины относят :
а) сцинтиграфия;
б) ОФЭКТ;
в) ПЭТ;
г) маммография;
5. В основе деления методов лучевой диагностики (рентгеновский, УЗИ, МРТ, термография, радионуклидный) лежит:
а) способ регистрации изображения;
б) вид приемника излучения;
в) вид излучения;
г) положение источника излучения по отношению к пациенту
7. Что называется радиофармацевтическим препаратом?
а) вещество, поглощающее рентгеновские лучи;
б) вещество, содержащее радиоактивный изотоп;
в) лекарственный препарат;
г) вещество, избирательно накапливающееся в исследуемом органе.
для211 212 213 мс на 15 09 2025г 1записать лекцию. 2 запомнить
Сцинтиграфия — это метод ради онуклидной диагностики, который позволяет оценить функ циональное состояние органов и тканей, выявить струк турные изменения на ранних стадиях, включая онкологические процессы, метастазы и воспаления. Процедура включает введение в организм пациента радио фармпрепаратов (веществ с радиоактивными изотопами), которые накапливаются в определенных тканях, и последующее сканирование с помощью гамма-камеры для получения изображений.
Как проводится процедура
Введение радиофармпрепарата: Пациенту внутривенно, перорально или через дыхательные пути вводят низкую дозу радиоактивного вещества.
Накопление изотопов: Препарат избирательно накапливается в исследуемом органе или ткани, следуя функциональным особенностям.
Сканирование: Через некоторое время после введения препарата проводится сканирование специальной гамма-камерой, которая фиксирует радиоактивное излучение.
Получение изображения: Полученная информация обрабатывается компьютерной программой, формируя изображение, которое врач анализирует для оценки размеров, формы, структуры и функциональности органа.
Для чего используется
Диагностика онкологических заболеваний: Выявление первичных опухолей и метастазов на ранних стадиях.
Оценка заболеваний органов: Изучение функции щитовидной железы, почек, печени, сердца, костей.
Выявление воспалительных процессов: Обнаружение очагов воспаления, например, в костях при остеомиелите.
Диагностика нарушений кровообращения: Оценка кровотока в головном мозге и сердце.
Преимущества метода
Ранняя диагностика: Позволяет обнаружить изменения, когда структурные методы (УЗИ, КТ, МРТ) еще не видят патологию.
Оценка функции: Предоставляет информацию о работе органов, что важно для диагностики функциональных расстройств.
Безопасность: Используются безопасные дозы радиоизотопов, а риск аллергических реакций очень низок.
Для 211,213,214 мс, на1 и 2 сентября 2025 г Успехов вам. Это очень интересно и познавательно
1. Прочитать лекцию и законспектировать
2. Повторить типы ионизирующей радиации
Лучевая терапия (или радиотерапия, радиационная терапия) - метод лечения онкозаболевания с помощью ионизирующей радиации. Относится к видам местного воздействия на опухоль. Лучевая терапия проводится на специальном оборудовании в виде медицинского линейного ускорителя, подающего в заранее обозначенную область воздействия направленный поток элементарных частиц.
Под воздействием потока элементарных частиц необратимо разрушается структура ДНК агрессивных злокачественных клеток, что препятствует их дальнейшему делению. Именно активные быстро делящиеся раковые клетки больше подвержены ионизации и быстрее погибают в результате облучения по сравнению со здоровыми тканями. ДНК раковой клетки также нарушается опосредованно во время лучевой терапии - за счет радиолиза воды и изменений цитоплазмы клетки, не совместимых с ее жизнедеятельностью.
Современное медицинское оборудование позволяет усилить эффективность терапии за счет более узкого, точного и мощного концентрированного направления луча с ионными частицами в пораженную раком зону, что позволяет максимально сберечь здоровые ткани.
В зависимости от цели лечения и индивидуальных характеристик заболевания, могут использовать следующие типы ионизирующей радиации:
альфа-излучение;
-бета-излучение;
гамма-излучение;
рентгеновское излучение;
нейтронное излучение;
протонное излучение;
пи-мезонное излучение.
Воздействовать на опухоль с помощью луча можно тремя способами:
Дистанционный. Под контролем УЗИ, КТ или МРТ на узел направляют лучи удаленно, через кожу, проходя через здоровые ткани и совмещая пучок элементарных частиц на опухоли.
Контактный. Более травматичный способ, так как в зону поражения нужно ввести иглу, проволоку или капсулу для непосредственного действия лучевого потока на раковые клетки. Преимущество в том, что они могут имплантироваться на длительный срок. Также контактное облучение п=могут провести во время хирургической операции. При этом способе меньше подвергаются лучевому действию здоровые ткани, чем при дистанционном. Контактное облучение называют брахитерапией.
Радионуклидная терапия. При метастазах в кости в кровь пациента вводят радиофармацевтический препарат, обладающий избирательным накоплением в костных очагах с патологически усиленным минеральным обменом.
Схема лечения зависит от стадии, вида, локализации опухоли и цели процедуры. Первичное курсовое лечение обычно длится от 2 недель до 7 недель с проведением процедуры до 5 раз в неделю. Сам сеанс облучения составляет от нескольких минут до 45 минут. В случае вспомогательного лечения при неоперабельных опухолях или в добавление к другим видам лечения (химиопрепаратами или хирургической операции) могут назначать разовые процедуры. Лучевая терапия может проводиться и в профилактических целях.
Лучевая терапия применяется в лечении новообразований различной этиологии. Например, при раке мозга, молочной железы, шейки матки, желудка, гортани, легкого, поджелудочной железы, простаты, позвоночника. Хорошо поддаются воздействию опухоли кожи и саркома мягких тканей. Можно лечить радиолучом лимфому и лейкемию.
В результате облучения могут пострадать здоровые ткани и возникнуть местные реакции. Такие последствия облучения называют локальными.
К ним относят: сухость и шелушение кожи, повышенную ломкость сосудов в месте облучения, мелкоочаговые кровоизлияния, лучевые ожоги кожи вплоть до образования язв.
Системные последствия обусловлены распадом опухоли после облучения и общей интоксикацией организма продуктами распада. В таком случае появляются слабость, утомляемость, тошнота и рвота, часто выпадают волосы, становятся ломкими ногти, меняются показатели крови, происходит угнетение кроветворения. Все проявления носят временный характер и проходят по мере восстановления организма.
Побочные явления и неприятные последствия лучевой терапии можно минимизировать, если тщательно придерживаться рекомендаций врачей, соблюдать режим питья и питания, носить одежду свободного кроя из натуральных тканей и др.
Различные виды излучения
Ионизирующее излучение (далее - ИИ) – это излучение, взаимодействие которого со средой приводит к образованию ионов разных знаков, то есть к ионизации среды (см. рисунок 1). Такими свойствами обладают радиоактивные излучения, излучения высоких энергий, рентгеновские лучи и др. Видимый свет и ультрафиолетовое излучение не относят к ионизирующим излучениям.
По виду частиц, входящих в состав ИИ, различают 3 основных вида радиоактивного излучения:
Альфа-излучение – представляет собой поток альфа-частиц (ядер атомов гелия). Относятся к сильно ионизирующим частицам, быстро теряющим свою энергию при взаимодействии с атомами вещества. По этой причине альфа-излучение имеет маленькую проникающую способность (путь в веществе) и не способно проникнуть даже через слой обычной бумаги или кожу человека. Альфа-частицы опасны лишь при внутреннем облучении органов и тканей.
Бета-излучение – представляет собой поток электронов. Из-за более низкой, чем у альфа-частиц, ионизирующей способности могут преодолеть большее расстояние в веществе (2-3 см. в биологической ткани).
Гамма-излучение не состоит из частиц как альфа- и бета-излучения. Оно, так же как и свет Солнца, представляет собой электромагнитную волну, распространяющуюся со скоростью света. Ионизирующая способность гамма-излучения низка. Проникающая способность – самая большая (в биологических тканях гамма-кванты не задерживаются).
Также существует нейтронное излучение, но о нем немного позже.
Подготовка пациента к различным видам рентгенологического исследования
и магнитно-резонансной томографии
Рентгеновское излучение обладает рядом свойств, отличающих его от видимого света.
Оно проникает через тела и предметы, не пропускающие свет.
Оно вызывает свечение ряда химических соединений (на этом основана методика
рентгеновского просвечивания). Оно позволяет получать рентгеновские снимки, так как разлагает галоидные соединения серебра в фотоэмульсиях.
Рентгеновское излучение способно вызывать распад нейтральных атомов на положительно и отрицательно заряженные частицы (ионизационное действие).
Поэтому оно не безразлично для живых организмов, так как вызывает определенные биологические изменения.
Техника безопасности и охрана труда при работе с ионизирующими излучениями регламентированы Сан Пин 2.6.1.1192-03, ОСПОРБ 99/2010, НРБ99/2009 и другими
нормативными документами. В них определены требования по обеспечению радиационной безопасности медицинского персонала, больных и населения.
Требования по обеспечению безопасности
Всякое лучевое исследование должно проводиться оправданно, т.е. по строгим показаниям. Ведущим аргументом должна стать необходимость получения важной
диагностической информации. При равной информативности надо отдать предпочтение тем методам, которые не связанны с облучением больного или сопровождается меньшим облучением.
Соблюдение правил радиологического обследования больных. Оно должно проводиться только лицами, имеющими специальную подготовку. Все работники
радиологических отделений, лица, находящиеся в смежных помещениях, а также больные, подвергаются исследованию или лечению, должны быть защищены от действия ионизирующих излучений. Защитой называют совокупность устройств и мероприятий, предназначенных для снижения физической дозы излучения, воздействующей на человека, ниже предельно допустимой дозы.
В рентгенологических кабинетах обязательно использование средств индивидуальной защиты – фартуков и перчаток из просвинцованной резины. Участки тела больного, которые не должны подвергаться облучению, покрывают просвинцованной резиной.
Для 211 212 213 2014 мс на3 сентября 2025 г
1. Прочитать лекцию и законспектировать
Современные методы лучевой диагностики . до ядерной медицины
Лучевая диагностика – особый раздел научных знаний, изучающий закономерности образования теневого изображения и разрабатывающий правила определения строения и функции органов в норме и при наличии патологии.
На сегодняшний день не менее 85% клинических диагнозов устанавливается или уточняется с помощью различных методов лучевого исследования.
Основными методами лучевой диагностики являются:
традиционная рентгенодиагностика
рентгеновская компьютерная томография (РКТ)
магнитно – резонансная томография (МРТ)
ультразвуковая диагностика (УЗД)
Традиционная рентгенодиагностика
Все методики исследования отличаются друг от друга только приёмником излучения, в качестве которого используются: рентгеновская плёнка, флюоресцирующий экран, полупроводниковая селеновая пластина, дозиметричес-кий детектор.
На сегодняшний день в качестве приёмника излучения основной является та или иная система детекторов, традиционная рентгенография переходит на цифровой принцип получения изображений.
Основными преимуществами традиционных методик рентгенодиагностики являются их доступность во всех лечебных учреждениях, высокая пропускная способность, относительная дешевизна, возможность многократных исследований, в том числе и в профилактических целях. Наибольшую практическую значимость эти методики имеют в пульмонологии, остеологии, гастроэнтерологии.
Рентгеновская компьютерная томография
Принцип работы компьютерного томографа заключается в том, что интересующий врача участок тела пациента сканируется узким пучком рентгеновского излучения. Специальные детекторы измеряют степень его ослабления, сравнивая число фотонов на входе и выходе из исследуемого участка тела. Результаты измерения передаются в память ЭВМ.
Получение точной количественной информации не только о размерах , пространственном расположении органов, но и плотностных характеристиках органов и тканей – важнейшее преимущество РКТ перед традиционными методиками.
При определении показаний к применению РКТ приходится учитывать некоторые положения, определяющие показания для данного вида лучевого исследования:
метод является дополнительным, целесообразность его применения зависит от результатов, полученных на этапе первичного клинико – рентгенологического исследования;
на выбор РКТ влияет стоимость и доступность этой методики;
следует учитывать, что применение КТ связано с лучевой нагрузкой на пациента.
Наиболее целесообразно применение РКТ в пульмонологии, остеологии; возросло её значение при рентгенохирургических вмешательствах как инструмента контроля во время операции.
Магнитно резонансная томография
МРТ – один из новейших методов лучевой диагностики. Он основан на явлении ядерно – магнитного резонанса. Большинство МР – томографов настроено на регистрацию радиосигнала ядер водорода. Именно поэтому МРТ нашла наибольшее применение в распознавании заболеваний органов, которые содержат большое количество воды. И напротив, исследование лёгких и костей являются менее информативным, чем, например, РКТ.
Исследование не сопровождается радиоактивным облучением пациента и персонала. Об отрицательном (с биологической точки зрения) воздействии магнитных полей с индукцией, достоверно пока ничего не известно. Определённые ограничения использования МРТ необходимо учитывать, к ним относится эффект « затягивания» в магнит металлических предметов, что может вызвать сдвиг металлических имплантов в теле пациента, может быть нарушена работа водителя искусственного водителя ритма сердца.
Ультразвуковая диагностика
Это метод лучевой диагностики, основанный на получении изображения внутренних органов с помощью ультразвуковых волн. Все методики УЗИ подразделяются на три группы:
одномерное исследование (эхография)
двухмерное исследование (ультразвуковое сканирование)
допплерография
Каждая из методик имеет свои варианты и применяется в зависимости от конкретной клинической ситуации. Так, например, эхография популярна в кардиологии. Ультразвуковое сканирование широко используется при исследовании паренхиматозных органов. Без допплерографии, позволяющей определить скорость и направление тока жидкости, невозможно детальное исследование камер сердца, крупных и периферических сосудов.
УЗИ практически не имеет противопоказаний, так как считается безвредным для пациента.
Ядерная медицина позволяет диагностировать и лечить болезни с использованием радионуклидных, или радиоизотопных, фармацевтических препаратов. Радиоизотопы — это радиоактивные атомы одного и того же вещества с одинаковым составом ядра, но разным количеством электронов. Такие атомы могут существовать в природе или искусственно создаваться человеком.
Ядерная медицина появилась и развивалась на стыке нескольких научных областей — физики, химии, биологии и инженерии. Поэтому точно сказать, в какой момент она сформировалась как отдельное направление, достаточно сложно. Считается, что это произошло примерно между 1934 годом, когда ученые Ирен и Фредерик Жолио-Кюри обнаружили, что радиоактивные элементы можно создавать искусственно, и 1946 годом, когда американский эндокринолог Сэм Сейдлин сообщил об эффективном лечении рака щитовидной железы с помощью радиоактивного йода.
Однако фактически лечить с помощью радиоактивных препаратов пытались гораздо раньше — хотя и не всегда осознанно. Например, по некоторым данным, именно благодаря радиоактивности воды знаменитые источники Баден-Бадена оказывали настолько заметный целебный эффект еще в древности. А в начале XX века, до возникновения ядерной медицины как таковой, с помощью радия пытались лечить туберкулез, рак и болезни суставов.
Сегодня ядерная медицина активно развивается — свыше 50% нарабатываемых в мире радиоизотопов используются именно в медицинских целях. Как именно они применяются?
В узком смысле к методам диагностики ядерной медицины относят ОФЭКТ (однофотонную эмиссионную компьютерную томографию) и ПЭТ (позитронно-эмиссионную томографию). Есть и расширенная классификация — ее придерживаются, например, в Инженерно-физическом институте биомедицины МИФИ. Она включает следующие методы:
сцинтиграфия;
ОФЭКТ;
ПЭТ;
методы in vitro.
Первые 3 метода подразумевают, что в организм человека вводится радиофармпрепарат (РФП) — вещество, в котором один из атомов заменен на его радиоактивный аналог. Затем отслеживают, как именно разные ткани организма поглощают излучение. Это диагностика in vivo («в теле»). Диагностика in vitro означает, что у пациента берут образцы тканей, который исследуются в пробирке — то есть вне организма.
Сцинтиграфия
Сцинтиграфия позволяет получить двухмерную модель того, как излучение радиофармпрепарата распределяется в организме. Как и в случае с другими методами диагностики с использованием РФП, регламент проведения этой процедуры регулируется специальными стандартами — их разрабатывает, например, Общество ядерной медицины и молекулярной визуализации (SNMMI). В целом сцинтиграфия включает следующие шаги:
В кровь пациента вводится радиофармпрепарат, который будет накапливаться в здоровых или поврежденных тканях.
Специальный прибор — гамма-камера — регистрирует накопление вещества.
Гамма-камера создает изображение органов, накопивших препарат.
Исследовать таким образом можно практически любой орган — от сердца до костей скелета. Это позволяет выявить онкологические процессы, изменения тканей, переломы и трещины, которые не видны на рентгеновских снимках, и так далее. Однако сцинтиграфия не самый надежный метод диагностики: двухмерное изображение не всегда дает достаточно информации.
ОФЭКТ
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография — более продвинутый и современный метод по сравнению со сцинтиграфией. Она позволяет создать трехмерную модель распределения радиоактивного излучения. Используется для диагностики заболеваний, связанных с обменом веществ, выявления онкологических процессов и структурных изменений в работе тех или иных систем организма.
Сама процедура ОФЭКТ не слишком отличается от сцинтиграфии — за исключением того, что гамма-камера поворачивается вокруг пациента. Это позволяет сделать ряд сцинтиграмм, которые при сопоставлении дают трехмерное изображение. В некоторых томографах используются несколько гамма-камер — так процедура проходит быстрее.
Нередко ОФЭКТ проводится одновременно с компьютерной томографией (КТ). Изображение получается более детализированным и точным — распределение излучения в глубоких тканях прослеживается лучше, чем когда эти исследования выполняются по отдельности.
ПЭТ
Позитронная, или двухфотонная, эмиссионная томография считается наиболее современным и надежным методом диагностики рака. Она позволяет выявить заболевание на самых ранних стадиях, когда шансы на выздоровление существенно выше, а также узнать, дает ли опухоль метастазы в другие органы. Кроме того, ПЭТ отлично подходит для контроля воспалительных процессов уже после курса лечения.
С точки зрения пациента, ПЭТ-диагностика в целом похожа на ОФЭКТ — ввод препарата, создание трехмерного изображения, возможность совмещать с КТ или МРТ. Основная разница — в используемых радионуклидах. В ОФЭКТ используются вещества, которые при распаде испускают гамма-кванты — «порции» радиоактивного излучения. А в ПЭТ радионуклиды испускают позитроны. Эти частицы сталкиваются с электронами, и в результате выделяются два гамма-кванта, которые вылетают в двух противоположных направлениях и регистрируются детекторами томографа. Таким образом, поток излучения при ПЭТ существенно выше, что дает более информативные и детализированные изображения.
Лечение с помощью радиоактивных веществ, или радиотерапию, разделяют на 3 основные группы:
радионуклидная терапия;
контактная терапия (брахитерапия);
дистанционная терапия.
Как правило, все три вида используются для лечения онкологических заболеваний, но не только. Например, с помощью радионуклидной терапии можно также лечить хронические заболевания суставов.
При радионуклидной терапии радиофармпрепарат вводится в организм и облучает органы изнутри. Вещество распределяется по тканям и, накапливаясь в них, уничтожает поврежденные клетки либо прекращает их деление. Чтобы использовать этот метод и не повредить здоровые ткани, важно найти препараты, которые преимущественно накапливаются в конкретных органах. Например, йод-131 применяется для лечения рака щитовидной железы, а самарий-153 — для лечения пациентов с костными метастазами.
В отличие от радионуклидной терапии, при контактной вещество помещается в герметичную оболочку и облучает орган через нее. Происходит это по-разному: препарат в оболочке могут прикладывать к коже, вводить через полостные органы — например, пищевод — или помещать внутрь поврежденных тканей. Таким образом получаются микроисточники излучения, уничтожающие больные клетки.
Придистанционной терапии облучение происходит с помощью удаленного источника. Он испускает порции радиации, которые должны попасть на поврежденную ткань и либо уничтожить ее клетки, либо прекратить их деление.
2. читаем, не конспектировать
О чем необходимо помнить
ДОЗЫ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРОЦЕДУРЫ ВНЕШНЕЕ ОБЛУЧЕНИЕ
ВНУТРЕННЕЕ ОБЛУЧЕНИЕ
Ядерная медицина
Внешнее облучение персонала может происходить:
- от любого воздействия значительного количества неэкранированного радиоактивного материала.
- при работе с содержащими радиоактивный материал ампулами, шприцами или транспортными контейнерами.
- во время контакта с пациентом, которому ввели радиофармацевтический препарат, например после лечения радиоактивным иодом.
Время Для снижения дозы облучения следует максимально
В зоне с мощностью дозы 100 мкЗв/ч полученная доза составит:μ
Расстояние
Лист пластмассы толщиной 1 см полностью блокирует бета-излучение.
Для защиты от рентгеновского и гамма-излучения могут использоваться свинец и бетон.
Материал защитного экрана должен соответствовать виду излучения.
Ни к чему не прикасайтесь.
Лицо, подвергшееся загрязнению, должно обратиться к сотруднику, ответственному за радиационную защиту.
Приближаться к загрязненным зонам, если только пострадавшему не требуется помощь.
В соответствии с инструкциями всегда носите выданные вам дозиметры.
Работница, как только ей становится известно о ее беременности, должна сообщить об этом своему работодателю, чтобы условия ее труда были изменены, если это необходимо.
Избегайте загрязнения.
Пользуйтесь приборами контроля радиоактивного загрязнения.
Соберите пролитые жидкости как можно быстрее, следуя инструкциям или правилам учреждения.
Принимайте дополнительные меры предосторожности при уходе за пациентами, проходящими лечение радиофармпрепаратами с высокой активностью.
Когда требуется госпитализация, пациент должен размещаться в специально отведенной экранированной и изолированной палате. Отходы из раковины и унитаза радиоактивны, обращаться с ними следует осторожно.
Для локализации загрязнения поверхность вокруг используемого пациентом унитаза следует покрыть впитывающей бумагой.
Персонал должен пройти дополнительное обучение.
Персонал должен носить защитную одежду, ограничить время своего пребывания в палате и по возможности контактировать с пациентом через защитный экран.
Персонал должен иметь при себе индивидуальные дозиметры.
После выписки пациента палату следует тщательно убрать и провести в нейдозиметрический контроль.
Перед следующим использованием палаты сотрудник, ответственный за радиационную защиту, должен подтвердить, что она безопасна.
Одежду и материалы, с которыми контактировал пациент, следует хранить отдельно и дезактивировать.
Всегда производите дозиметрический контроль:
лаборатории ядерной медицины, особенно по окончании каждой смены.
кистей рук и обуви персонала при выходе из лаборатории.
использованного и дезактивированного оборудования.
склада радиоактивных материалов.
закрыть порезы и раны воздержаться от еды, питья, курения и использования косметики собрать пролитую жидкость, даже мелкие капли, как только это станет возможным не прикасаться к предметам без необходимости немедленно вымыть руки надеть защитную одежду надеть латексные перчатки надеть бахилы
ЗАГРЯЗНЕНИЕ
Загрязнение может происходить:
при расплескивании или проливании жидкостей.
на поверхностях лабораторного оборудования.
через пот, слюну или выделения пациентов.
Другие лица не должны:
Радиоактивный материал может попасть в организм в результате вдыхания, заглатывания и абсорбции через неповрежденные или поврежденные участки кожи.
Наличие радиоактивного загрязнения создает риск внутреннего облучения персонала через все эти пути поступления радиоактивных материалов в организм.
В случае загрязнения вы должны:
Экранирование
При приготовлении и введении радиофармацевтических препаратов пользуйтесь защитными щитками для шприцев.
Снизить мощность дозы помогут освинцованные экраны.
Отходы следует утилизировать под строгим контролем и в установленном порядке.
Постоянно проводите проверки загрязнения!
Загрязненные места следует тщательно дезактивировать и проверить снова.
ЛЕЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНЫМ ИОДОМ
Значения активности при лечении радиоактивным иодом настолько велики, что внешнее облучение от тела пациента становится значимым.
Ядерная медицина – особая отрасль медицины, в которой для диагностики (обнаружения) и лечения заболеваний используются радиоактивные материалы. Человек может получить дозу радиации от облучения используемыми в ядерной медицине источниками, находящимися вне тела (внешнее облучение), или при попадании радиоактивного материала в организм (внутреннее облучение).
Единицы измерения дозы
Мощность дозы
Воздействие облучения на здоровье
Единицей измерения поглощенной дозы является грей (Гр).
В сфере радиационной защиты единицей для количественной оценки дозы является зиверт (Зв).
Один миллизиверт (мЗв) равен одной тысячной зиверта.
Один микрозиверт (мкЗв) равен одной тысячной миллизиверта.
Мощность дозы представляет собой дозу, полученную за определенный период времени.
Используемая при этом единица измерения – микрозиверт в час (мкЗв/ч).
При нахождении в зоне с мощностью дозы 10 мкЗв/ч в течение двух часов человек получает дозу 20 мкЗв.
Годовые дозы воздействия природного фонового излучения в среднем варьируют от 1 мЗв до 5 мЗв по всему миру.
При рентгенографии органов грудной клетки доза обычно составляет 20 мкЗв.
В ядерной медицине практически отсутствует вероятность возникновения детерминированного эффекта у персонала, если только кисти рук или участки кожи не подверглись радиоактивному загрязнению высокой активности.
Применение принципа ALARA и регулярный контроль индивидуальной дозы могут свести к
минимуму риск развития стохастических эффектов.
НА РАЗУМНО ДОСТИЖИМОМ НИЗКОМ УРОВНЕ (ALARA)
РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА РАБОТНИКОВ
С одной стороны, это утверждение верное, действительно радионуклиды, отличающиеся нестабильностью, распадаются, испуская так называемое ионизирующее излучение — именно его присутствие позволяет говорить о радиации и облучении. С другой стороны, ведь именно это от радионуклидов и требуется — облучать раковые клетки, приближая их гибель.
В данном случае смертельно опасное для раковых клеток излучение локализовано в заданной точке и не распространяется на здоровые ткани вокруг. То есть, речь не идет о лучевой болезни. Вред от терапии рака методами ядерной медицины несравнимо меньше, чем от убивающей организм опухоли. А доза радионуклидов, вводимых в диагностических целях, и вовсе столь минимальна, что к негативным последствиям для организма не приведет.
Этот миф по сути своей обратен предыдущему. Теоретически можно обследовать все тело человека с применением радиофармпрепаратов. Однако это все-таки «радиация и облучение» — для обширной диагностики требуется введение больших доз радионуклидов, а это уже точно не может считаться ни безопасным, ни тем более полезным для организма.
Вывод: метод точный, эффективный, но использовать его надо только при необходимости, которую определяет врач.
Увы, нет таких методов в медицине, которые бы гарантировано избавляли человека от рака. Более того, не все виды рака лечатся при помощи методов ядерной медицины и не во всех случаях вообще имеет смысл ее применять.
В России ежегодно умирают более 30 тыс. человек, зараженных ВИЧ, вызывающим СПИД. Среди них две трети — это люди, не принимающие терапию или начавшие пить таблетки на поздних стадиях. Почему в России врачи отказываются от диагноза СПИД, сколько стадий включает эта болезнь, каков портрет россиянина, который рискует заразиться ВИЧ в современной России, и действительно ли появились прорывные препараты от этой болезни — в день памяти умерших от СПИДа рассказал академик РАН, глава отдела эпидемиологии и профилактики СПИД ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Вадим Покровский.
— Каковы критерии, по которым ставят СПИД пациенту при давно существующей ВИЧ-инфекции? Четко ли они определены?
— Исторически действительно были четко определены симптомы СПИДа, но в настоящее время это понимание несколько изменилось. Мы в России уже давно отказались от диагноза СПИД в клинической практике. Но в мире еще сохраняют этот диагноз для того, чтобы люди понимали, о какой болезни идет речь. В международных классификациях последних лет термин СПИД используется редко, обычно говорят о ВИЧ/СПИД. Этим подчеркивается, что ВИЧ-инфекцию впервые обнаружили на ее поздней стадии, названной синдромом приобретенного иммунного дефицита, сокращенно — СПИД.
Законченного перечня заболеваний, возникновение которых свидетельствует о том, что это стадия СПИДа, уже не существует. Когда я выявил первого больного СПИДом в СССР (1987 г.), — иностранца, умирающего от бактериальной инфекции Acinetobacter, мне говорили, что это не СПИД, потому что Acinetobacter отсутствует в списке инфекций, типичных для СПИД. Но по мере наблюдений оказалось, что в США у 2−3% больных с нарушением иммунитета в финальной стадии ВИЧ-инфекции именно этот возбудитель является причиной смерти.
Вадим Покровский с первым выявленным им российским больным ВИЧ/СПИДом в 1987 году / Из личного архива
Сейчас мы видим, что у больных с ВИЧ-инфекцией гораздо раньше стартуют сердечные заболевания, что некоторые опухоли, которые не обозначены как индикаторы СПИДа, у них встречаются в пять−семь раз чаще, чем у людей без ВИЧ.
— То есть ни в одной справке мы сейчас уже не найдем диагноза СПИД?
— Наши классификации отечественные не предусматривают такого диагноза, это некий атавизм.
— Это просто последняя стадия развития ВИЧ-инфекции?
— Не последняя. Тем более, если хорошо лечить пациента, он после исчезновения проявлений СПИДа возвращается к своей трудовой деятельности и живет десятки лет. Сейчас мы выделяем в России пять стадий у ВИЧ-инфекции. Стадия СПИДа, соответствует стадии 4Б и 4В и 5. Когда эффективного лечения еще не было, придумали пятую — терминальную стадию, на которой больному уже ничего не помогало. Но теперь появились лекарства, которые действуют и на пятой стадии, поэтому мы при следующем пересмотре классификации ее уберем. Оказалось, что, когда врачи ставят эту стадию, они уже сами перестают лечить человека — то есть пятая стадия в классификация наносит даже ущерб делу. Всегда надо пытаться продлить больному жизнь.
— Но пока у ВИЧ-инфекции пять стадий?
— Да, по нашей действующей классификации. Первую стадию мы называем инкубацией, когда еще проявлений заболевания нет, но вирус уже распространяется в организме. В это время наличие ВИЧ-инфекции могут уже показать некоторые современные тесты ПЦР, но антител еще нет.
Вторая стадия — клинические проявления острой ВИЧ-инфекции. У части пациентов бывает и температура, и боли в горле, и нарушение стула, и сыпь, как при краснухе, увеличение лимфоузлов. А у некоторых бывают только отдельные симптомы.
Самый частый симптом — это увеличение лимфоузлов, оно связано с выработкой антител. На этой стадии вирус начинает массово распространяться в крови, и в ответ начинают вырабатываться антитела.
— Какие именно лимфоузлы увеличиваются и до какого размера?
— Обычно вовлекается не меньше двух групп лимфоузлов, но при этом не учитываются подчелюстные и паховые. Они могут быть увеличены до горошины, а могут быть и до яйца. Есть и такие носители ВИЧ, у которых лимфоузлы не увеличиваются — это все индивидуально.
Академик Вадим Покровский / Из личного архива
— На этой стадии иммунитет еще сражается с ВИЧ?
— И довольно успешно. Все симптомы, кроме увеличения лимфоузлов, исчезают, человек чувствует себя здоровым. Организм продолжает с вирусом сражаться и на третьей стадии, которую мы называем латентной. В этот период очень активно работают антитела, но постепенно снижается количество CD4-клеток (один из видов Т-лимфоцитов, наиболее важные клетки иммунной системы) — это основная мишень вируса. Он их убивает, но в ответ клеток становится еще больше.
В среднем через 11 лет вирус все-таки одолевает организм, истощается весь запас CD4-клеток, и они становятся уже менее полноценными. В этот момент падает защита от инфекций и опухолей. Вирус постепенно вызывает все более тяжелые поражения, и когда вызванные им болезни начинают угрожать жизни человека, можно говорить о СПИДе.
— И это четвертая стадия?
— Когда появились первые заболевания, связанные с ослаблением иммунитета, — это стадия 4А. Появляются неопасные для жизни заболевания, мы их не относим к стадии СПИД, — скажем, рецидивирующий кандидоз полости рта. Это еще не СПИД, но уже очевидно нарушение иммунитета. А затем, когда уже вовлекаются внутренние органы, ставится стадия 4Б, и, когда тяжелое поражение, — 4В. Стадии 4Б и 4В сопоставимы со СПИДом.
— Может ли человек, получая терапию, просуществовать всю жизнь на первой стадии?
— Скорее — на третьей, латентной, без любых клинических проявлений болезни.
— Сколько в России ежегодно умирают людей с ВИЧ-инфекцией?
— 30−35 тысяч. Это весьма высокие цифры, потому что за три года — это уже сто тысяч.
— И им в свидетельстве о смерти пишут, что они умерли от ВИЧ-инфекции?
— Примерно половине из них так пишут. Это действительно тонкий момент, ведь люди, живущие с ВИЧ, умирают от других болезней, — все они упоминаются в патологоанатомическом диагнозе, но учет причин смерти осуществляется Росстатом только по одной первой упомянутой болезни. Из-за этого учет причин смерти запутан.
Если зараженный ВИЧ умирает от туберкулеза, первой причиной смерти ставят ВИЧ, поэтому и число смертей от туберкулеза снижается. Если пациент, зараженный ВИЧ, перед смертью несколько раз болел бактериальной пневмонией, то тогда ему можно ставить первой причиной смерти ВИЧ-инфекцию. Если же сразу умер от пневмонии — тогда ставят причину смерти «пневмония». Но если у него еще и тест ПЦР на коронавирус положительный, то, по рекомендациям Минздрава, коронавирусную инфекцию ставят первой.
— То есть официально считается, что у нас в год умирает от ВИЧ/СПИДа 15 тысяч?
— Чуть больше — 16−17 тысяч. Остальным приписывают другие причины смерти. Но лишь немногие случаи смерти, такие как отравления и убийства, никак не связаны с ВИЧ-инфекцией.
— Сколько процентов умерших получали терапию и какой средний возраст смерти у этих пациентов?
— Не более трети. Кроме того, важный вопрос: когда ее назначили? Если в последний год, то она могла оказаться неэффективной. И вот это очень большая проблема, потому что у нас сейчас порядка 800 тысяч, то есть только две трети из 1,2 млн россиян, живущих с ВИЧ, постоянно находятся на антиретровирусной терапии, а необходимо стремиться к 100%. При этом и те, кто постоянно получают терапию, не полностью защищены от действия ВИЧ.
Средний возраст смерти у зараженных ВИЧ сейчас 42 года — это на 30 лет меньше, чем средний возраст смерти в России. Получается, что ВИЧ значительно сокращает продолжительность жизни. И меня лично очень волнует то, что многие умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, которые мало кто связывает с ВИЧ. Считается, что даже на антиретровирусной терапии люди, живущие с ВИЧ, стареют раньше. Это, конечно, не совсем старение — просто из-за нарушений иммунитета, вызванных ВИЧ, раньше проявляются все возрастные хронические заболевания.
— Почему это происходит?
— Потому что антиретровирусная терапия не добивает вирус. Он исчезает из крови, но сохраняется в ДНК клеток и время от времени вылезает в кровь, вызывая воспалительную реакцию организма. Поэтому постоянные воспалительные процессы, которые в том числе ведут к старению, наблюдаются и у людей, получающих антиретровирусную терапию. То есть нельзя говорить о том, что они излечились и полностью здоровы. Нужны отдельные меры по ранней диагностике, предупреждению у них сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и лечению опухолей.
— То есть все-таки не токсичность лекарств заставляет их стареть раньше, а именно оставшийся вирус недобитый?
— И то, и другое. Вирус в любом случае действует. А лечение — уже в зависимости от свойств конкретного препарата.
— Насчет препаратов. В 2023 году ученые ФИЦ Биотехнологии РАН сообщили, что они создали новый тип вещества против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). И это вещество может не только подавить вирус, но и действительно его уничтожить. Это так?
— Думаю, что нет. Насколько я понял из сообщений, это ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ. Таких препаратов уже много, и они в одиночку с ВИЧ не справляются. Они не могут вирус достать из генома клеток, а ВИЧ сложно вылечить именно из-за того, что он встраивается в геном. Здесь нужны совсем другие биотехнологические подходы. Вырезание или блокировка зараженного ВИЧ фрагмента ДНК. Сейчас идут работы в этом направлении.
— Вы редактирование генома имеете в виду?
— Да, так это обычно называют, но к этому могут быть самые разные подходы.
— А каким образом можно отредактировать все клетки организма?
— Это как раз тот вопрос, который и вызывает основные сомнения. Да, с помощью этого генного редактирования мы сможем в части клеток вырезать или подавить фрагмент ДНК, в который встроен ВИЧ. Но как препарат доберется до всех клеток? Это вызывает большие сомнения. Возможно, что-то придумают в обозримом будущем, но я пока не вижу таких работ, которые бы привели к полному излечению от ВИЧ.
— Но ведь уже сообщали о случаях полного излечения?
— В пяти-шести удачных случаях, когда у больных ВИЧ-инфекцией и лейкозом полностью уничтожали их костный мозг и заменяли его костным мозгом доноров с природной устойчивостью к ВИЧ, вирус потом действительно не проявлял активность. Но, скорее всего, он где-то в организме пациентов сохранялся, поэтому и считают, что у них было не полное, а «функциональное излечение». К сожалению, этот метод малодоступен, так как подобрать подходящего донора костного мозга очень трудно, да и сама процедура рискованная. В качестве альтернативы предполагают извлекать и модифицировать в невосприимчивую к ВИЧ форму клетки костного мозга самого пациента, но проблематично, смогут ли они заменить все оставшиеся в организме восприимчивые к ВИЧ клетки.
Сотрудники лаборатории клинико-эпидемиологического изучения иммунных дефицитов в ЦНИИ эпидемиологии: директор института академик Валентин Иванович Покровский (в центре), старший научный сотрудник лаборатории, кандидат медицинских наук Вадим Валентинович Покровский (справа) и младший научный сотрудник лаборатории Алексей Дмитриевич Плецитный (слева), 1987 год / Подэрни Роман/Фотохроника ТАСС
— Появился ленакапавир — препарат, который везде называют прорывом в лечении ВИЧ-инфекции. Что вы скажете о нем?
— Этот препарат прославился не как средство для лечения пациентов с ВИЧ, а как средство для профилактики заражения у еще не зараженных ВИЧ. Когда ленакапавир вводили подкожно в Африке девушкам и женщинам, то, в отличие от женщин, получавших плацебо, из них в течение года никто ВИЧ не заразился. И самое главное, этот препарат вводился только один раз в полгода. А сейчас еще проходит исследование другой формы препарата с внутримышечным введением раз в год. Но его повсеместное внедрение, конечно, сильно зависит от его будущей цены. Пока непонятно, сколько за него запросят производители.
— Можно ли защитить весь мир от ВИЧ, если всем профилактически уколоть ленакапавир?
— Ну а вы вот, например, будете колоть? Боитесь вы заразиться от кого-нибудь ВИЧ-инфекцией?
— Хороший вопрос…
— Ну так каждый человек будет стоять перед этим выбором… Впрочем, можно предложить этот метод профилактики заражения ВИЧ секс-работницам и мужчинам, имеющим секс с мужчинами, — они очень часто меняют партнеров. Этот препарат все-таки именно для таких групп. Есть, правда, одна проблема весьма важная. Ведь этот препарат защищает только от ВИЧ-инфекции, поэтому немало было уже вспышек того же гепатита С, не говоря уже о сифилисе и гонорее, связанных с тем, что люди перестали пользоваться презервативом.
С другой стороны, если человек заразится гепатитом С, то вылечить его будет дешевле, чем потом долгие годы лечить от ВИЧ-инфекции. Такой экономический расчет есть. Впрочем, описано много случаев, когда излечившиеся от гепатита С снова заражались им по несколько раз.
— В России ленакапавир будет зарегистрирован?
— Это пока неясно. А если и будут регистрировать, будет ли его закупать государство и бесплатно предоставлять, скажем, представителям ЛГБТ-сообщества («Международное общественное движение ЛГБТ» признано экстремистским и террористическим, запрещено на территории РФ)? Конкурент этого препарата для внутримышечного введения другой фирмы у нас в России уже зарегистрирован, но пока не используется. А вот таблетки для предупреждения заражения доступны. Их можно купить в наших аптеках прямо сейчас и защитить себя таким образом. Но я бы рекомендовал перед этим проконсультироваться со специалистами, так как есть разные по эффективности схемы приема таблеток.
Какой эффект для противодействия эпидемии будет достигнут, пока неясно, это мы уже потом узнаем по эпидемиологическим данным. В США снижение количества новых случаев заражения ВИЧ (где больше 300 тыс. граждан использовали такие таблетки) связывают именно с ними.
— Недавно еще появилась новость про вещества под названиями VH-184 и VH-499. Каковы их перспективы?
— Это новые лекарственные препараты. Один, как и ленакапавир, блокирует сборку частиц вируса, другой — подавляет один из ферментов ВИЧ. Параллельно идет разработка, наверное, 10−20 подобных препаратов. Их возьмут в арсенал, если не будет тяжелых побочных эффектов, так как врачам постоянно нужны новые лекарства из-за развивающейся резистентности вируса.
— С момента открытия вируса появились какие-то российские препараты от ВИЧ-инфекции?
— Ну, у нас есть один старый препарат фосфазид — он чисто российского производства. Изобретен еще, по-моему, в 80-х годах, но продолжает использоваться. В некоторых случаях он даже эффективнее, чем некоторые новые, к которым вирус выработал защиту. Есть еще один новее, но формула его лет десять назад была закуплена у иностранной компании, и по действию он тоже не новый. В нескольких наших институтах разрабатываются действительно новейшие препараты, которые продвинут нас к излечению ВИЧ-инфекции, но до клинических испытаний, которые очень дороги, они еще не дошли.
Проблема в том, что у нас научные исследования по ВИЧ-инфекции планово не финансируются. Поэтому приходится все время вспоминать о покойном СССР, где была специальная программа финансирования научных исследований и клинических испытаний по ВИЧ-инфекции. Тогда, кстати, быстро и фосфазид, и тесты для диагностики ВИЧ создали. Да и с профилактикой в конце 80-х у нас было хорошо.
Отсутствие такой программы приводит к нашему отставанию. Заболеваемость и смертность от ВИЧ-инфекции у нас сейчас выше, чем, скажем, в Соединенных Штатах пропорционально населению, да и нуждающихся в лечении больных у нас больше, чем в любой другой стране Европы.
— По вашим данным, у нас на сегодняшний день болеет миллион двести человек. И это в большинстве своем уже не те люди, которые употребляют наркотики внутривенно, и не геи. Кто же это?
— Сейчас доминирует группа заразившихся гетеросексуальным путем. Большую роль играет серийная моногамия, которая у нас встречается часто. Это когда три года пожил с одним человеком, потом два года с другим и так далее, а в результате к 40 годам можно сменить десяток гражданских супругов, не считая всяких пробных связей. При случайном одноразовом контакте заражение сейчас происходит реже, так как люди при первой встрече чаще пользуются презервативами. А вот когда пара начинает жить вместе, то они переходят на какие-то другие методы контрацепции, которые не предохраняют от ВИЧ.
Этот путь передачи сейчас очень распространенный, но никто никогда его с нашим народом не обсуждал. И вообще давно я ни одной научной работы не видел по тому, что касается полового поведения нашего населения. А опросы показывают, что люди все меньше знают о ВИЧ-инфекции.
— Ну у нас же в стране хорошее покрытие диагностикумами. Кроме того, есть государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 года. Как я помню, к этому времени лечение должно получать 90% больных?
— 90% от состоящих на учете, то есть обратившихся за помощью. А не от всех выявленных диагностированных случаев ВИЧ-инфекции. Уже сейчас в тени у нас остается 300−400 тыс. человек. И они продолжают распространять инфекцию…
— Я помню ваш старый спор с Минздравом. С вашей точки зрения, почему ведомство не хочет учесть все выявленные случаи инфекции?
— Потому что у них будут плохие показатели и надо что-то делать, чтобы их исправить.
задачи для фельдшеров.
Задача
Больной Н., студент, 18 лет. 18 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. В поликлинике поставлен диагноз «ОРЗ», лечился аспирином, этазолом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток этазола была
рвота, стал ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота, температура повысилась до 38.0°С.
При повторном осмотре врачом 22 сентября выявлены тошнота, однократная рвота, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом «пищевая токсикоинфекция» был госпитализирован в инфекционное отделение.
В приемном отделении отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпировалась. Пульс — 52/мин., АД - 100/60 мм рт.ст.
Из анамнеза выяснилось, что аналогичная симптоматика отмечена еще у двух человек, бывших вместе с заболевшим в туристической поездке.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной С., 36 лет, оперирован в начале октября 2009 года по поводу язвенной болезни 12ти-перстной кишки. До операции и после операции переливалась кровь, всего перелито 1300 мл. В контакте с желтушными больными не был. 28.11.09 г. появились боли в суставах, слабость, пропал
аппетит. 30.11.09 г. потемнела моча, со 2.12.09 г. заметил желтушность кожи, склер, в тот же день поступил в больницу с диагнозом: Вирусный гепатит.
При поступлении отмечаются вялость больного, адинамия, плохой аппетит, выраженная желтуха, рвота 1-2 раза в день. Печень +2 см, болезненна, селезенка не увеличена. Температура нормальная, пульс 64/мин., L-7,2*109/л, СОЭ - 15 мм/час, билирубин общий - 300 мкмоль/л, его прямая фракция – 250 мкмоль/л, АлАТ - 6,2 мкмоль/час /л (норма до 0,7 мкмоль/час/л), сулемовая проба - 1,2 ед.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной А., 50 лет, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость.
При осмотре: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс – 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД
- 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний - на уровне 6-го ребра, селезенка +2 см из-под края реберной дуги.
В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 206,9 мкмоль/л, прямой - 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, сулемовая проба - 1,2 мл, протромбиновый индекс — 40%.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной С., 38 лет, колхозник, работал в течение последних 2-х недель на сенокосе, жил на полевом стане. Больных в стане нет. Воду для питья и приготовления пищи доставляют из колхоза, иногда употреблял воду для питья из ручья. Заболел 2 дня назад остро. Беспокоили сильный озноб, резкая
головная боль, слабость, боли во всем теле, особенно в пояснице, тошнота, каждый день рвота, мучительная икота. Отмечал яркую гиперемию лица, шеи, верхней части туловища («симптом капюшона»), инъекцию сосудов склер, «пылающий зев». В первые дни заболевания госпитализирован в инфекционное отделение районной больницы с диагнозом: Подозрение на грипп.
Общее состояние тяжелое, временами бред. Температура 39-40°С.
Патологических изменений со стороны мочи нет.
На третий день пребывания в больнице появилась мелкоточечная петехиальная сыпь на груди, спине, верхних конечностях. Несколько раз наблюдалось носовое кровотечение. При повторном анализе мочи - белок 2,5 мг/л, в большом количество эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Температура
тела нормальная, состояние больного тяжелое, сознание спутанное, частая рвота с примесью крови, анурия.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больная 27 лет, служащая, обратилась кФЕЛЬДШЕРУ на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела, слабость, насморк, заложенность носа, сухой кашель. Заболела 7 декабря после переохлаждения с повышения температуры тела до 37,8°С. Принимала аспирин, полоскала горло. Самочувствие немного улучшилось, но 12 декабря головная боль усилилась, вновь поднялась температура тела до 38,5°С, стало трудно дышать - дышала ртом.
На работе много больных «гриппом».
При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С, лицо бледное, одутловатое, выражен конъюнктивит с гнойным отделяемым, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические
узлы, мягкие, безболезненны. В легких дыхание везикулярное. Пульс – 80/мин., тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный, урчит. Печень пальпируется на 1-1,5 см ниже края реберной дуги. Дизурии, менингеальных явлений нет.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
нА фап обратился студент 20 лет, проживающий в общежитии. Болен 2-й день: отмечаются недомогание, легкое познабливание, слабость, температура тела - 37-37,5°С, насморк, частое чихание, рези в глазах, першение в горле.
При осмотре: кожа чистая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка носа отечна и гиперемирована, обильные 9слизисто-водянистые выделения из носа Умеренно выражена гиперемия конъюнктив и склер, слезотечение. Голос охрипший. Слизистая ротоглотки и
задней стенки глотки умеренно гиперемирована, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены. Внутренние органы без особенностей.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
фЕЛЬДШЕРА вызвали к больному 32 лет, который предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 38,6-39,6°С, сухой кашель, заложенность носа, першение в горле.
Заболел остро. Накануне вечером имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел.
Объективно: состояние среднетяжелое. Лицо гиперемировано. Склеры и коньюнктивы инъецированы, светобоязнь. Кожные покровы горячие, гиперемированы, сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, ярко гиперемированы с
небольшим цианотичным оттенком. В легких везикулярное дыхание. Пульс – 88/мин., ритмичный. АД -110/70 мм рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной С., 16 лет, заболел остро. Накануне заболевания общался с одноклассником, у которого был насморк и осиплость голоса. На следующий день у больного появился сильный кашель, заложенность носа, першение в горле, осиплость голоса, повышение температуры до 37,8°С. Среди ночи проснулся от резко затрудненного дыхания, чувства нехватки воздуха.
При обследованииФЕЛЬДШЕРО скорой помощи выявлено тяжелое состояние больного, афония, приступообразный грубый лающий кашель, свистящее дыхание, одышка с затруднением вдоха, ЧДД – 32/мин., бледен, акроцианоз, кожные покровы покрыты холодным потом. Больной беспокоен, отмечается субфебрильная лихорадка до 37,7°С. При аускультации легких — дыхание шумное, сухие хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС до 140/мин., АД-100/60 мм рт.ст.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной Н., 43 лет, заболел остро, когда появились озноб, общая слабость, головокружение, ломота во всем теле, появились схваткообразные боли в нижнем отделе живота, частый жидкий стул. На второй день состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 40°С, усилились схваткообразные боли внизу живота, жидкий стул со слизью до 20 раз в сутки, ложные позывы на акт дефекации.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за день до заболевания употреблял в пищу ливерную колбасу вместе с сослуживцем, у которого регистрируется аналогичная симптоматика.
При осмотре: больной бледный, язык влажный, обложен серо-грязным налетом, живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, болезненность в эпигастрии, левой подвздошной области, по ходу 14толстого кишечника. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Пульс -
90/мин., ритмичный, АД - 110/80 мм рт.ст. Менингеальный синдром отсутствует. Мочеиспускание безболезненное.
В копрограмме: эритроциты - 5-8 в поле зрения, лейкоциты - 8-12 в поле зрения, слизи много.
В периферической крови: L-13,7*109/л, СОЭ-20 мм/час, э-0%, ю-1%, п- 35%, с-56%, лимф. -6%, м-2%.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной Д., 21 года, заболел остро, когда появились, озноб, головная боль, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и двукратная рвота. Боли в животе приобрели разлитой характер, появился обильный водянистый стул с зеленоватым оттенком. Отмечалась повторная рвота, многократный жидкий
15стул, наросла лихорадка до 38,5°С. Скорой помощью доставлен в инфекционный стационар.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за 10 часов до заболевания употреблял в пищу жареную рыбу, приготовленную накануне и хранившуюся вне холодильника, картофельное пюре, заправленное сырым куриным яйцом.
При осмотре в приемном покое: состояние тяжелое, выраженная слабость.
Кожные покровы бледные, цианоз губ, судорожное сведение икроножных мышц. Дыхание везикулярное. Пульс-126/мин., АД-90/40 мм рт.ст. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот болезненный в эпигастрии и мезогастрии. Пальпируется печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул обильный, водянистый, зловонный, с зеленоватым оттенком.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больная А., 16 лет, студентка медучилища, заболела 28.09.2008 г. Заболевание развивалось постепенно: появились головная боль, общая слабость, повысилась температура до 37,6°, плохо спала. В последние дни ощущала повышенную температуру тела с познабливанием, головную боль,
слабость. 2.10.08 г. поступила в приемное отделение многопрофильное больницы. Госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом: Внебольничная двусторонняя пневмония. Лечилась цефалоспоринами, макролидами. Состояние не улучшалось, продолжалась лихорадка до 38,5-
39,5°С, головная боль, бессонница, слабость, раздражительность.
5.10.08 г. В виду отсутствия положительной динамики вызван инфекционист, который нашел больную в тяжелом состоянии. Больная вялая, 17адинамичная, кожные покровы бледные, на груди, животе единичные розеолы, слизистая зева и полости рта ярко-красная. Язык сухой, обложен серовато- бурым налетом, боковые поверхности и кончик языка свободные от налета. В легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы, частый кашель. Температура тела 39,8°С, пульс 78/мин. Тоны сердца приглушены, живот незначительно вздут, при пальпации мягкий, чувствительный в правой подвздошной области.
Стул кашицеобразный, 2-3 раза в сутки. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка.
В периферической крови: L-4,0*109/л, ю-1%, п-18%, с-45%, лимф.-32%, м- 4%, СОЭ-20 мм/час.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больная К., 66 лет, заболела остро: в 22 часа появились обильная рвота до 5 раз, приносящая облегчения, сначала желудочным содержимым, а затем желчью, озноб, частый жидкий стул желтоватого цвета. В 2 часа ночи 18отмечались судороги икроножных мышц, в 4 часа ночи – кратковременная потеря сознания. Доставлена по скорой помощи в инфекционный стационар.
Из эпидемиологического анамнеза: в день заболевания употребляла в пищу мясной салат, заправленный майонезом, хранившийся при комнатной температуре.
При поступлении: больная беспокойна, жалуется на тянущие боли в икроножных мышцах, слабость, головокружение. В приемном покое была 2 раза рвота. Состояние тяжелое. Температура тела 36°С. Кожные покровы холодные на ощупь, цианоз губ, кончика носа Слизистая полости рта сухая.
Язык обложен густым беловатым налетом. Голос сиплый, говорит с усилием, временами переходит на шепот. Наблюдались периодические судорожные подергивания икроножных мышц, кистей, стоп и пальцев ног. Тургор кожи снижен, особенно на тыльной стороне кистей и стоп. Пульс 124/мин., АД-70/50 мм рт.ст., ЧДД-28/мин. Живот несколько вздут, чувствительный в эпигастрии,
урчание при пальпации тонкой кишки. Стул водянистый, желтоватого цвета.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Специальным рейсом в город О., прибыл самолет с 15 геологами, работавшими в стране, неблагополучной по особо опасным инфекциям.
Обсервацию пассажиры самолета проходили в течение 5 суток в колонии русских геологов до прибытия в город. При осмотре на санитарно-контрольном пункте аэропорта у прибывших никаких признаков заболевания не установлено.
На следующий день у одного из геологов, размещенных в общежитии, начался понос, затем однократная рвота, общая слабость, головокружение.
Общее состояние больного прогрессивно ухудшалось: температура тела – 35,8°С, отмечалось спутанное сознание, рвота стала неукротимой, многократный водянистый стул в виде «рисового отвара». Соседями по комнате через дежурного по общежитию к больному вызван врач.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной Б., 32 лет поступил в инфекционное отделение 10.08. с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, «пелену перед глазами», вздутие живота. Заболел остро 9.08. в 12 часов, когда появились тошнота, рвота, боли в эпигастрии, сухость во рту, слабость. Самостоятельно промывал себе желудок, но состояние не улучшалось, прогрессировала слабость, оставались
головокружение и рвота. Машиной скорой помощи доставлен в инфекционное отделение с диагнозом «острая кишечная инфекция».
Из эпидемиологического анамнеза: за 2 дня до болезни употреблял в пищу соленую осетрину домашнего приготовления, привезенную с Крайнего Севера.
Кроме больного рыбу ели жена и сослуживцы.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 36,8°С, сознание сохранено, вялый, бледный, голос осиплый. Выявлены анизокория, стробизм, нарушение конвергенции. Сердечные тоны приглу-
шены, пульс-90/мин., АД- 100/80 мм рт.ст. Язык сухой, обильно покрыт белым налетом. Живот вздут,
болезненный при пальпации в эпигастрии. Стула не было. Диурез сохранен.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больная П., 22 лет, разнорабочая, заболела 4 дня назад. Вначале появились боли при мышц при жевании, постепенно стало трудно открывать рот и жевать пищу. Присоединились боли в мышцах шеи, спины, стало трудно сидеть.
Из анамнеза: за 14 дней до заболевания в антисанитарных условиях производился криминальный аборт.
При поступлении: состояние средне-тяжелое, сознание сохранено. Рот открывает не в полном объеме. Кожные покровы и видимые слизистые без особенности. Температура тела – 38°С. Выражен тризм жевательных мышц, ригидность затылочных мышц и напряжение мышц живота. Лимфатические
узлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена. Дыхание через нос, свободное. В легких перкуторно - ясный легочной звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Живот при пальпации безболезненный, ощущается напряженность мышц. Мочеиспускание безболезненное. При наружном
осмотре выделений из матки нет.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
На станцию скорой помощи поступил вызов к больной Н., 42 лет, остро заболевшей в 23 часа. При расспросе удалось узнать, что легкое недомогание началось вечером предыдущего дня, заметила небольшое покраснение в области правого запястья, отмечала его болезненность и зуд, ночью это
покраснение расчесала. Резкое ухудшение отметила на следующий день, повысилась температура тела до 37,3°С, появилась сильная головная боль, слабость, разбитость, боли во всем теле. Госпитализирована в инфекционный стационар.
Из эпидемиологического анамнеза: в хозяйстве содержит домашний скот, 6 дней назад пал бык.
При осмотре в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 1 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, на фоне гиперемии и отека окружающей ткани. Температура тела повысилась утром.
Область язвы при пальпации безболезненная. Увеличены локтевые и подмышечные лимфатические
узлы справа. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание.
Тоны сердца приглушены, частота пульса 120/мин/, АД-110/60 мм рт.ст. Язык чистый,
суховат. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной К., 30 лет, в сентябре во время охоты разделывал тушку ондатры.
Через 4 дня внезапно повысилась температура до 39-40°С, появились озноб, головная боль, боль в мышцах всего тела, слабость, потливость. Катаральных явлений не отмечалось. На 3-й день болезни отметил значительную болезненность в правой подмышечной области и позднее 2 плотных подвижных образования величиной с куриное яйцо. Кожа над опухолью не изменена. Но через 3 недели от начала болезни кожа стала красной, отечной, появилось изъязвление с выделением гноя молочно-белого цвета без запаха, напоминающего сливки. Температура тела была высокой в течение 8 дней, а затем - субфебрильной.
При осмотре: зев чистый, язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка и печень увеличены. Пульс-82/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Гипотония, тоны сердца приглушены. В легких катаральных явлений не выявлено.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
К дежурному терапевту приемного отделения многопрофильной больницы доставлен скорой помощью с диагнозом: «Пневмония, алкогольный делирий ?» больной С., 36 лет. Болен третий день, высоко лихорадит до 40-41°С, жалуется на головную боль, боли в грудной клетке, кашель с мокротой, в которой отмечались прожилки крови.
При осмотре: больной возбужден, неадекватен - периодически возникает психомоторное возбуждение. На кожных покровах определяются множественные мелкие кровоизлияния. Лицо гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъецированы. Одышка до 38/мин. В легких дыхание жесткое, обильные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия до 150/мин., АД-80/50 мм рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены. Стула не было. Мочится редко, скудно.
Менингеальной симптоматики нет.
Со слов жены, 4 дня назад вернулся из экспедиции по Алтайскому краю.
Один из геологов перед отъездом внезапно умер в местной больнице.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больная Д., 42 лет, 01.06.2006 г. поступила в приемно-диагностическое отделение на второй день заболевания с жалобами на головную боль, лихорадку до 39°С, ломоту в мышцах, общую слабость.
Из анамнеза выяснено, что заболела остро 29.05.2006 г., когда появился озноб, тянущие боли в мышцах. Температура тела повысилась до 37,7°С.
Вечером того же дня состояние ухудшилось – появились головные боли, лихорадка до 40,0°С.
Из эпидемиологического анамнеза: 24.05.2006 г. была в лесу, сняла с себя 5 клещей, экстренная специфическая профилактика не проводилась, клещи не исследовались.
При осмотре: состояние ближе к тяжелому. Сознание ясное. Кожные покровы горячие, гиперемированные, температура тела 39,4°С. ЧСС-88/мин., АД=140/100 мм рт.ст. Очаговой неврологической симптоматики, менингеальных знаков нет.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной Д., учащийся из Мали, обратился в медпункт с жалобами на слабость, озноб, повышение температуры тела до 40°С, боли в животе и учащенный до 5 раз, кашицеобразный стул. Болен 3-й день. В первые 2 дня были ознобы, высокая лихорадка, однократная рвота. С диагнозом: Острая
дизентерия направлен в инфекционную больницу.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 40°С, чувство жара, слабость. Кожа повышенной влажности, склерит. Тоны сердца приглушены, пульс 120/мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, резко болезненный в верхних отделах, больше слева. Сигмовидная кишка не пальпируется. Стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи. Печень увеличена на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка перкуторно увеличена.
Менингеальных знаков нет.
Из эпидемиологического анамнеза: вернулся из Мали 3 недели назад, кудаездил на каникулы впервые за 3 года обучения.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной О., 37 лет, прибыл из Центральной Африки, где находился в командировке в течение 2 меся-
цев. Через 3 дня после возвращения ночью почувствовал потрясающий озноб с повышением температуры тела до 40,5°С, резкую головную боль, затем жар и проливной пот. Последующие 3 дня
сохранялся субфебрилитет. На 4 день от начала заболевания ночью вновь наблюдался потрясающий озноб, лихорадка до 40°С, проливной пот.
При осмотре врачом скорой помощи: кожные покровы чистые, выраженный гипергидроз, температура тела 39,2°С. ЧСС-100/мин., АД-110/75 мм рт.ст. Живот мягкий, печень и селезенка увеличены. Диурез достаточный.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной Т., 25 лет, заболел внезапно, среди полного здоровья, возвращаясь со спортивных соревнова
ний. По приезде домой чувствовал себя хорошо, пошел принимать ванну. Через 1 час жена обнаружи
ла больного на полу в ванной комнате без сознания. Вызвана скорая помощь, больной доставлен в
инфекционную больницу с диагнозом: острое отравление.
При осмотре: больной богатырского телосложения. Состояние крайне тяжелое, без сознания, периодически клинические судороги конечностей. Лицо цианотично. Температура 39,8◦С. На коже туловища и конечностей темно- багровые пятна, на их фоне - множественная геморрагическая звездчатая сыпь различной величины от точечных элементов до обширных кровоизлияний в кожу. Особенно обширные кровоизлияния в области бедер. Пульс на периферических сосудах не опреде-
ляется. Тоны сердца глухие, пульс 140-160/мин., АД-40/0 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, ЧДД-40/мин.
Со слов жены ранее ни чем не болел, наследственных и хронических заболеваний, а также травм не было.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больная Т., 40 лет, доставлена машиной скорой помощи в инфекционное отделение с жалобами на боли в горле при глотании, повышение температуры тела.
Из анамнеза: заболела остро 2 дня назад. Началось заболевание с общего недомогания и болей в горле при глотании. Принимала аспирин, состояние не улучшилось, больная вызвала скорую помощь. При осмотре врач скорой помощи обнаружил гиперемию и отечность в зеве, гипертрофию миндалин.
Температура во время осмотра 39ºС. Сделаны инъекции анальгина и димедрола, рекомендовано обратиться в поликлинику. На следующий день состояние больной ухудшилось. Присоединилась слабость, однократная рвота.
Вновь вызвана скорая помощь, и больная доставлена в инфекционное отделение.
При осмотре: состояние тяжелое, адинамия, выраженная бледность кожных покровов, плотный диффузный отек шейной клетчатки до уровня ключицы. Гиперемия слизистой ротоглотки с цианотичным оттенком, зев отечен, на поверхности гипертрофированных миндалин плотный блестящий белого цвета налет, распространяющийся на мягкое и твердое небо.
Регионарный лимфаденит. Тахикардия до 100/мин., АД-100/60 мм рт.ст.
На 15ый день пребывания в стационаре у больной появилась гнусавость голоса и поперхивание при приеме жидкой пищи. В последующие дни больная отметила онемение пальцев кистей и стоп. При осмотре выявлено слабовыраженное снижение сухожильных рефлексов.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Больной 22 лет, военнослужащий, обратился в санчасть в связи с повышением температуры тела, ознобом, болью в горле. Болен второй день.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, температура тела 38,5°С. В зеве яркая разлитая гиперемия, гипертрофия миндалин III степени, на миндалинах плотные пленчатые белые налеты, с трудом снимаются шпателем, эрозированная поверхность кровоточит.
Пальпируются подчелюстные, тонзиллярные лимфатические узлы, до 1 см в диаметре, подвижные, болезненные. Пульс-80/мин., ритмичный, АД- 110/75 мм рт.ст. со стороны внутренних органов – без патологических изменений.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
На приеме в поликлинике молодая женщина, которая всегда считала себя здоровой, жалуется на то, что в течение последних нескольких месяцев у нее появились головные боли, ухудшилась память, беспокоит молочница. Объективно отмечается увеличение затылочных, передне- и заднешейных лимфоузлов величиной до 1,5 см. Лимфоузлы плотные, безболезненные, неспаянные друг с другом и с окружающей тканью. Из эпидемиологического анамнеза удалось выяснить, что женщина имела половые контакты с разными мужчинами, постоянного партнера нет.
Вопросы:
1 .Сформулировать предварительный диагноз и его обоснование.
2. К какой группе инфекций относится заболевание ?
3. Как передается заболевание?
4. Какие основные клинические проявления заболевания ?
5. Показания к госпитализации ?
6. Какие лабораторные методы диагностики применяются?
7. Основные принципы лечения ?
8. Какие осложнения возможны при заболевании?
9. Каковы меры профилактики при заболевании?
10. Как организовать противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача
Олег Т., заболел остро с повышения температуры до 40°С, слабости, припухлости в области шеи, умеренной болезненности в горле. Доставлен с диагнозом: пленчатая ангина.
При поступлении состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации. Кожные покровы бледные. Лицо пастозное, веки припухшие. Дышит открытым ртом. Шея деформирована за счет «пакетов» передне- и заднешейных групп лимфатических узлов. Пальпируются паховые и подмышечные лимфатические узлы до 1,5 см. В ротоглотке умеренная разлитая гиперемия, миндалины III степени, наложения серо-зеленого цвета с шероховатой тусклой поверхностью. Размеры печени 2/3 х 5 х 6 см, селезенки +6 см.
В клиническом анализе крови: Нb 115 г/л, Л – 20,7 х 109/л, п/я-2, с/я-20, л-40, м-8, атипичные мононуклеары –30%, СОЭ 25мм/час.
Задача
Ребенку 5 лет. Против дифтерии не привит, так как на I вакцинацию АКДС была сильная реакция (t 39,5°С, судорожная готовность). Относится к группе ЧБД. Заболел 5 дней назад, повысилась температура до 38°С, которая сохраняется до настоящего времени, жалуется на боль в горле, затруднение носового дыхания. Вызвана с/п, госпитализирован с диагнозом Лакунарная? Некротическая? ангина. При осмотре: состояние ближе к тяжелому, вялый, голос гнусавый, в ротоглотке – яркая распространенная гиперемия, зернистость слизистой, наложения по лакунам и (+) ткань желто-белого цвета, снимаются, растираются. Увеличены тонзиллярные л/у 2х3 см, переднешейные и заднешейные в виде конгломерата 5х6 см с пастозностью вокруг. Живот вздут, печень 1/3х3х2 см, пальпируется край селезенки. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Менингеальных знаков нет.
В клиническом анализе крови: Нb 115 г/л, Л – 13,5 х 109/л, п/я-7, с/я-14, л-50, м-10, атипичные мононуклеары – 19%, СОЭ 28мм/час.
Задача
В анонимный кабинет обратился молодой человек 26 лет. Месяц назад у него была половая связь с женщиной легкого поведения, на теле которой имелась сыпь. Через неделю он обследовался на ВИЧ-инфекцию, антитела на ВИЧ-инфекцию не были обнаружены, но это его не успокоило, так как меры личной защиты молодой человек не использовал.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Объясните, почему у молодого человека результат обследования на ВИЧ-инфекцию отрицательный и можно ли считать его не инфицированным.
3. Назовите методы лабораторной диагностики и реакции, используемые для обследований на ВИЧ, что в них выявляют.
4. Что входит в план дотестового психосоциального консультирования.
Эталон ответа
1. Проблемы пациента.
Настоящая и приоритетная проблема: страх оказаться ВИЧ-инфицированным, тревога из-за возможного ограничения сексуальной жизни и по поводу опасности заразить других людей.
Потенциальные проблемы: ВИЧ-инфицирование, страх «скорой» смерти.
2. Учитывая условия данной ситуации, половой контакт с женщиной легкого поведения – секс без презерватива, можно предположить, что молодой человек инфицирован.
Отрицательные результаты обследования на ВИЧ-инфекцию могут у него быть из-за того, что кровь он сдавал в период «серонегативного окна», когда антитела еще не выработались в ответ на внедрение вируса в организм.
У части лиц антитела начинают вырабатываться через 2-3 недели, у большинства – через 3-6 месяцев и более (до 12 месяцев). Кроме того, есть риск быть инфицированным другими заболеваниями, передающимися половым путем.
Для диагностики ВИЧ используются: реакция иммунно-ферментного анализа (ИФА), в которой выявляется общее количество антител к антигенам вируса, затем ставят реакцию иммунного блоттинга (ИБ), в которой выявляются антитела к специфическим белкам вируса. Для обнаружения генома вируса используют полимеразнуют цепную реакцию (ПЦР).
4. Дотестовое консультирование предназначено для всех, кто пожелал пройти тестирование на антитела к ВИЧ, и в первую очередь, для людей, которые подвергаются риску заражения ВИЧ.
Задача
Во времяПРИЕМА К ФЕЛЬДШАРУ на здравпункте к ней обратился пациент по поводу укуса соседской собакой.
Объективно: имеется открытая рана на правом предплечье со следами зубов.
Кровотечения из раны нет. Общее состояние пациента удовлетворительное.
Задания
1. Составьте план оказания неотложной помощи пациенту.
2. Какие меры необходимо принять в отношении покусавшего пациента животного?
3. Что необходимо знать пострадавшим от повреждений, нанесенных животными?
Эталон ответа
1. Алгоритм действий медицинской сестры.
n Укушенную рану необходимо обильно промыть водой с мылом (вирус бешенства чувствителен к щелочным растворам).
n Обработать края раны 70% этиловым спиртом.
n ПХО не проводят в течение трех дней, если нет угрожающих жизни показаний, дополнительная травматизация тканей может способствовать более быстрому проникновению вируса по нервным волокнам в ЦНС.
n На рану накладывают стерильную сухую повязку.
n Больного отправляют для оказания специализированной помощи в травматологический пункт (травматологическое отделение) для введения антирабической вакцины и экстренной профилактики столбняка.
n Собирают сведения о животном, покусавшем пациента (известное или нет, привитое от бешенства или нет, был ли укус спровоцирован или нет).
n Сведения о пострадавшем передают в ЦГСЭН.
2. Если животное известно, то его необходимо осмотреть ветеринару, которому представляют документ о проведенных животному прививках против бешенства.
За животным устанавливают наблюдение сроком в 10 дней (вирус в слюне животного появляется в последние 10 дней инкубационного периода).
3. В случае укуса, оцарапания, ослюнения животным пострадавшему следует немедленно обратиться за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. Каждый случай нападения животного на человека должен расцениваться как подозрительный на бешенство. Назначенный курс прививок нельзя преждевременно прерывать, так как это может отсрочить начало болезни. Бешенство до настоящего времени считается неизлечимой болезнью. Его можно только предупредить.
Задача
Больной Н. обратился с жалобами на высокую температуру, сыпь на теле, боли в горле. Заболел 5 дней назад.
Объективно: состояние нетяжелое. На коже груди и спины обильная розеолезная сыпь, в зеве гиперемия и белый налет. Пальпируются передние, заднешейные и паховые лимфоузлы величиной с фасоль, болезненные. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, пальпируется нижний полюс селезенки.
Задания
1. Возможно ли проявление у больного ВИЧ-инфекции?
2. Назовите методы исследования и реакции, используемые для медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию.
3. Составьте план проведения предстерилизационной обработки изделий медицинского назначения в 0, 5% моющем растворе.
4. Продемонстрируйте проведение пробы с реактивом азопирам на наличие скрытой крови.
Эталон ответа
1. Для уточнения диагноза необходимо лабораторное обследование. II период ВИЧ-инфекции (острая лихорадочная фаза) может протекать с симптомами, напоминающими инфекционный мононуклеоз.
2. Метод исследования на ВИЧ-инфекцию – иммунологический. Реакции, проводимые при этом методе:
а) иммуноферментный анализ;
б) иммунный блоттинг;
в) ПЦР.
Первые два метода позволяют обнаружить антитела к ВИЧ, ПЦР – геном вируса ВИЧ.
3. Предстерилизационная обработка – это удаление с инструментов остатков белковых, жировых и других загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов; проводится в моющем комплексе. Современные препараты позволяют совместить дезинфекцию и предстерилизационную очистку.
Этапы:
I. Погружение в подогретый до 50˚ С 0, 5% моющий раствор (стиральные порошки «Лотос», «Астра», перекись водорода и вода) в течение 15 минут.
II. Механическая чистка в растворе (ершами, тампонами, мандренами) по 30 секунд на каждое изделие.
III. Промывание под проточной водой по 10 минут на каждое изделие.
IV. Ополаскивание в дистиллированной воде по 30 секунд на каждый инструмент.
V. Высушивание при температуре 80-85˚ С до исчезновения капель влаги.
Задача
Женщина обратилась к ФЕЛЬДШЕРУ с просьбой осмотреть свою двухлетнюю дочь. По её мнению, девочка стала раздражительной. В течение двух дней отмечено повышение температуры. При осмотре: гипертермия, насморк, слезотечение и кашель. Сыпи не обнаружено. При осмотре глаз и грудной клетки патологии не обнаружено. Врач назначил парацетамол. У женщины есть второй ребенок пяти лет. Дети не привиты, так как мать боится осложнений иммунизации. Вечером у ребенка начались судороги; была вызвана скорая помощь. При осмотре: мелкая пятнистая сыпь на лице до линии волос, температура 39 °С. Диагноз: фебрильные судороги.
1. Какие прививки необходимо делать ребенку в первые два года жизни?
2. О чём свидетельствуют фебрильные судороги?
3. Каков диагноз заболевания (на основании приведенных данных)?
4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
5. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
6. Какие дополнительные меры необходимо предпринять?
Пятна при кори у ребенка Правильные ответы на вопросы:
1. В каждой стране существуют свои правила. В нашей стране обязательной считают иммунизацию детей против дифтерии, полиомиелита, коклюша, Haemophilus influenzae типа В, столбняка, менингита С (менингит серотип С), S. pneumoniae, кори, паротита и краснухи.
2. Родители всегда испытывают страх при виде судорог. При этом судороги становятся признаками тяжёлых заболеваний достаточно редко, а в основном развиваются на фоне лихорадки. Врач должен в первую очередь снизить температуру, а потом провести обследование с целью обнаружения причины, вызвавшей лихорадку.
3. Острый ринит, судороги, лихорадка и пятнистая сыпь на лице — типичные симптомы кори. Большое значение имеет тот факт, что ребенок не привит.
4. Самый простой способ подтверждения диагноза — определение пятен Коплика на слизистой оболочке ротовой полости ребёнка.
5. Необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Для этого образец слюны пациента исследуют на наличие специфических IgM.
6. Необходимо получить сведения обо всех лицах, контактировавших с больным ребёнком. Корь — очень контагиозное заболевание, поэтому для предотвращения распространения инфекции следует сообщить о случившемся в местный центр Госсанэпиднадзора. Подробно о кори у детей можно почитать в нашей статье "Корь у детей: диагностика, лечение".
Задача
Вы – фельдшер, на вызове у ребенка 4-х лет, посещающего детский комбинат. Заболел сегодня утром, повысилась температура тела до 37,8ºС, появился небольшой кашель и на всем теле красная пятнисто-папулезная сыпь на бледном фоне кожи, более густо сыпь покрывает ягодицы и наружные поверхности конечностей. В зеве – умеренная гиперемия, пальпируются болезненные затылочные и заднешейные лимфоузлы. Со стороны внутренних органов без изменений.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
2. Где следует лечить такого больного?
3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в детском дошкольном учреждении.
4. Заполните экстренное извещение в ЦГСЭН.
Эталоны ответов
1. Краснуха.
Дифференцировать следует корью. В пользу краснухи говорит появление кореподобной сыпи в первый день болезни и сразу на всем теле, типичное для краснухи сгущение сыпи на ягодицах и конечностях, увеличение лимфоузлов.
2. Лечить дома.
3. Изолировать больного на 5 дней, Проводить влажную уборку и проветривать помещения, карантин не накладывать.
4. Экстренное извещение заполняется по форме № 058/у.
для 207ф на 11.09. 2023г
Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.
Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).
В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению.
Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.
Элементы нормальной ЭКГ
Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.
Зубцы и интервалы на ЭКГ.
Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.
ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.
На ЭКГ выделяют следующие зубцы:
P (сокращение предсердий),
Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
T (расслабление желудочков),
U (непостоянный зубец, регистрируется редко).
СЕГМЕНТЫ
Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.
ИНТЕРВАЛЫ
Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.
Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.
Как правильно выделить в нем зубцы?
Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.
Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.
Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.
Варианты комплекса QRS.
В норме:
зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)
зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)
зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)
Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,
а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.
Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.
6) Электрокардиографическое заключение.
Должно включать:
Источник ритма (синусовый или нет).
Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
ЧСС.
Положение электрической оси сердца.
Наличие 4 синдромов:
нарушение ритма
нарушение проводимости
гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)
В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:
Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).
Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой:
а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке.
б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей;
в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).
Задание
Придумать тест по ЭКГ в объеме 10 вопросов по данному материалу.
Методические разработки для практических занятий
Для 175мс на 03122020г 1.изучить темы. 2.отвечаем на тест. ответы на почту panzir1974@mail.ru 2 вариант
Бешенство – инфекционный зооноз вирусной этиологии, характеризующийся преимущественным тяжелым поражением центральной нервной системы, угрожающими летальным исходом. Человек заражается бешенством при укусе животных. Распространяясь по нервным волокнам, вирус бешенства вначале повышает их возбудимость, а затем вызывает развитие параличей. Проникая в ткани спинного и головного мозга вирус вызывает грубые нарушения в работе ЦНС, клинически проявляющиеся различными фобиями, приступами агрессивного возбуждения, галлюцинаторным синдромом. Бешенство до сих пор остается неизлечимым заболеванием. По этой причине трудно переоценить значение профилактической антирабической вакцинации, проводимой пациенту в случае укуса животного.Храктеристика возбудителя
Бешенство вызывает РНК-содержащий рабдовирус, имеющий пулевидную форму и обладающий двумя специфическими антигенами: растворимый AgS и поверхностный AgV&. В процессе репликации вирус способствует возникновению в нейронах специфических включений – эозинофильных телец Бабеша-Негри. Вирус бешенства довольно устойчив к охлаждению и замораживанию, но легко инактивируется при кипячении, воздействии ультрафиолетового излучения, а также дезинфекции различными химическими реагентами (лизол, хлорамин, карбоновая кислота, сулема и др.).
Резервуаром и источником бешенства являются плотоядные животные (собаки, волки, кошки, некоторые грызуны, лошади и скот). Животные выделяют вирус со слюной, контагиозный период начинается за 8-10 дней до развития клинических признаков. Больные люди не являются значимым источником инфекции.
Бешенство передается парентерально, обычно во время укуса человека больным животным (слюна, содержащая возбудителя, попадает в ранку и вирус проникает в сосудистое русло).
В настоящее время есть данные о возможности реализации аэрогенного, алиментарного и трансплацентарного пути заражения.
Люди обладают ограниченной естественной восприимчивостью к бешенству, вероятность развития инфекции в случае заражения зависит от локализации укуса и глубины повреждения и колеблется в пределах от 23% случаев при укусах конечностей (проксимальных отделов) до 90% в случае укуса в лицо и шею.
В трети случаев заражение происходит при укусе диких животный, в остальных случаях виновниками поражения человека бешенством являются домашние животные и скот.
В случае своевременного обращения за медицинской помощью и проведения профилактических мероприятий в полней мере бешенство у инфицированных лиц не развивается.
Патогенез бешенства
Вирус бешенства проникает в организм через поврежденную кожу и распространяется по волокнам нервных клеток, к которым имеет выраженную тропность. Кроме того, возможно распространение вируса по организму с током крови и лимфы.
Основную роль в патогенезе заболевания играет способность вируса связывать рецепторы ацетилхолина нервных клеток и повышать рефлекторную возбудимость, а в последующем - вызывать параличи.
Проникновение вируса в клетки головного и спинного мозга приводят к грубым органическим и функциональным нарушениям работы ЦНС. У больных развиваются кровоизлияния и отек головного мозга, некроз и дегенерация его ткани.
В патологический процесс вовлекаются клетки коры полушарий, мозжечка, зрительного бугра и подбугорной области, а также ядра черепно-мозговых нервов. Внутри нейронов головного мозга при микроскопии отмечаются эозинофильные образования (тельца Бабеша-Негри). Патологическое перерождение клеток ведет к функциональным расстройствам органов и систем ввиду нарушения иннервации.
Из центральной нервной системы вирус распространяется в другие органы и ткани (легкие, почки, печень и железы внутренней секреции и др.). Попадание его в слюнные железы ведет к выделению возбудителя со слюной.
Симптомы бешенства
Инкубационный период бешенство может составлять от пары недель при локализации укуса на лице или шее до нескольких месяцев (1-3) при внедрении возбудителя в области конечностей. В редких случаях инкубационный период затягивался до года.
Бешенство протекает с последовательной сменой трех периодов.
В начальном периоде (депрессии) отмечается постепенное изменение поведение больного. В редких случаях депрессии предшествует общее недомогание, субфебрилитет, боль в области ворот инфекции (как правило, уже зажившей к началу заболевания раны). Иногда (крайне редко) место внедрения возбудителя вновь воспаляется.
Обычно в этом периоде клиника ограничивается проявлениями со стороны центральной нервной системы (головные боли, расстройства сна, потеря аппетита) и психики (апатия, подавленность, раздражительность, угнетенность и приступы страха). Иногда больные могут ощущать дискомфорт в груди (стеснение), страдать расстройством пищеварения (обычно запорами).
Разгар заболевания (стадия возбуждения) наступает на 2-3 день после появления первых признаков депрессии, характеризуется развитием различных фобий: боязни воды, воздуха, звуков и света. Гидрофобия – боязнь воды – мешает больным пить. Характерное поведение – при протягивании стакана с водой, больной с радостью его берет, но попытка выпить жидкость вызывает приступ парализующего страха, приостановку дыхания и больной бросает стакан. Однако не всегда бешенство сопровождается гидрофобией, что может затруднять диагностику. При прогрессировании заболевания больные страдают от сильной жажды, но ввиду сформировавшегося рефлекса даже вид и шум воды вызывают спазмы дыхательных мышц. Аэрофобия характеризуется приступами удушья в связи с движением воздуха, при акустофобии и фотофобии такая реакция наблюдается на шум и яркий свет. Приступы удушья кратковременны (несколько секунд), их сопровождают спазмы и судороги мимической мускулатуры, зрачки расширены, больные возбуждены, испытывают панический ужас, кричат, откидывают голову назад. Наблюдается дрожание рук. Дыхание во время пароксизмов прерывистое, свистящее, вдохи – шумные. В дыхании задействована мускулатура плечевого пояса. В этом периоде больные пребывают в агрессивном возбужденном состоянии, много кричат, склонны к бессистемной агрессивной активности (мечутся, могут ударить или укусить). Характерна гиперсаливация.
С прогрессированием заболевания приступы возбуждения становятся все чаще. Отмечается потеря веса, избыточное потоотделение, возникают галлюцинации (слуховые, зрительные и обонятельные). Продолжительность периода возбуждения составляет 2-3 дня, реже удлиняется до 6 суток.
Терминальная стадия болезни – паралитическая. В тот период больные становятся апатичны, их движения ограничены, чувствительность снижена. Ввиду стихания фобических пароксизмов возникает ложное впечатление, что больному стало лучше, однако в это время быстро поднимается температура тела, развивается тахикардия и артериальная гипотензия, возникают параличи конечностей, а в дальнейшем и черепно-мозговых нервов. Поражение дыхательного и сосудодвигательного центра вызывает остановку сердечной деятельности и дыхания и смерть. Паралитический период может длиться от одного до трех дней.
Диагностика бешенства
Есть способы выделения вируса бешенства из ликвора и слюны, кроме того, существует возможность диагностики с помощью реакции флюоресцирующих антител на биоптатах дермы, отпечатках роговицы. Но ввиду трудоемкости и экономической нецелесообразности эти методики не применяются в широкой клинической практике.
В основном диагностику осуществляют на основании клинической картины и данных эпидемиологического анамнеза. К диагностическим методикам, имеющим прижизненный характер, также относят биопробу на лабораторных животных (новорожденных мышах). При заражении их выделенным из слюны, ликвора или слезной жидкости вирусом, мыши погибают через 6-7 дней.
Гистологический анализ ткани головного мозга умершего больного позволяет окончательно подтвердить диагноз в случае выявления в клетках телец Бабеша-Негри.
Лечение бешенства
В настоящее время бешенство является неизлечимым заболеванием, терапевтические мероприятия носят паллиативный характер и направлены на облегчение состояния пациента. Больные госпитализируются в затемненную шумоизолированную палату, им назначают симптоматические средства: снотворные и противосудорожные препараты, обезболивающие, транквилизаторы. Питание и регидратационные мероприятия осуществляют парентерально.
Сейчас идет активное опробование новых схем лечения с помощью специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, гипотермии головного мозга и методик интенсивной терапии.
Прогноз при бешенстве Бешенство является смертельным заболеванием: летальный исход наступает в 100% случаев развития клинической симптоматики.
Профилактика бешенства Профилактика бешенства в первую очередь направлена на снижение заболеваемости среди животных и ограничение вероятности укуса бродячими и дикими животными человека.
Домашние животные в обязательном порядке подвергаются плановой вакцинации от бешенства, декретированные категории граждан (работники ветеринарных служб, собаколовы, охотники и т.д.) проходят иммунизацию антирабической вакциной (троекратное внутримышечное введение). Спустя год производится ревакцинация и в дальнейшем в случае сохранения высокого риска заражения, рекомендовано повторение иммунизации каждые три года.
Учебно-методический комплекс
интегрированного практического занятия с элементами проектной деятельности и деловой игры
Тема: «Сестринская помощь при инфекциях наружных покровов
Методические рекомендации разработаны на основе Федерального государственного стандарта среднего профессионального образования по специальности фельдшерское дело, утвержденной приказом Министерства образования и науки РФ от 10 ноября 2009 года № 572
Содержание программы реализуется в процессе освоения студентами основной профессиональной образовательной программы по специальности Фельдшерское дело в соответствии с требованиями ФГОС СПО третьего поколения.
Организационные формы: Практическое занятие – 1 (270 мин)
Форма работы: индивидуальная, индивидуально-групповая, групповая
Тип занятия: обобщение и систематизация знаний, формирование умений и навыков, совершенствование знаний, умений и навыков, повторительно–обобщительный, комбинированный.
Вид нетрадиционного занятия: интегрированный.
Методы обучения: метод проектной деятельности, деловой игры, частично-поисковый, проблемный, работа с информационным материалом методом критического мышления, погружение в профессиональную деятельность.
Цели и задачи занятия
Образовательная: научить студентов фельдшерскому уходу при инфекциях наружных покровов, научить применять полученные знания; повторить и обобщить материал по темам «Местная хирургическая патология и ее лечение» и «Сестринский процесс при роже, столбняке»; активизировать внимание; углубить, актуализировать новые знания; закрепить сведения, используя информационные технологии; формировать умения анализировать, сравнивать, обобщать; выявление и оценка степени овладения системой знаний, навыков и умений: отличать чистую рану от гнойной, проводить первичную хирургическую обработку, готовить набор инструментов для ПХО раны и оказания экстренной помощи, осуществлять уход за дренажами, уметь различать элементы экзантем, характерных для рожистого воспаления, выявлять проблемы пациента и оказывать сестринский уход при абсцессе, карбункуле, фурункуле, флегмоне, роже, столбняке, проводить пробу Безредки, осуществлять экстренную профилактику столбняка; выявление готовности студентов успешно применять полученные знания, добиться прочного усвоения системы знаний, формирование умений объяснять факты на основе причинно-следственных связей, закономерностей.
Развивающая: формировать навыки самообразования, формировать умение систематизировать и обобщать; развивать творческое воображение, наблюдательность; развивать умение работать с текстом, делать выводы, анализировать информацию, развивать познавательную активность студентов с помощью проблемных вопросов и компьютерного моделирования.
Воспитательная: прививать умения и навыки учебной работы и коллективного труда, формировать у студентов целостное миропонимание и современное научное мировоззрение, основанное на признании приоритетов общечеловеческих ценностей: гуманности, милосердия, сострадания, уважения к жизни и здоровью человека, создать атмосферу доброжелательности, воспитать чувство ответственности, уважения друг к другу, уверенности в себе, взаимопонимания, умения осуществлять самоконтроль, формировать умение отстаивать собственную позицию, воспитывать трудолюбие и прилежание, чувство ответственности за всех и за каждого; воспитывать умение работать индивидуально и в команде; умение объективно оценивать ответы своих товарищей, конкурировать с партнерами, коллегиально принимать решение и т.д.
Формирующая: освоение общих и соответствующих профессиональных компетенций
Общие компетенции:
Код Наи
менование результата обучения
ОК 1.
Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2.
Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3.
Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4.
Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5.
Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6.
Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7.
Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8.
Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9.
Ориентироваться в условиях частой смены технологий
в профессиональной деятельности.
ОК 11.
Быть готовым брать на себя нравственные обязательства
по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12.
Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
Профессиональные компетенции:
Код
Наименование результата обучения
ПК 2.1.
Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.
ПК 2.2.
Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.
ПК 2.3
Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.
ПК 2.4.
Применять медикаментозные средства в соответствии
с правилами их использования.
ПК 2.5.
Соблюдать правила пользования аппаратурой, оборудованием и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.
ПК 2.6.
Вести утвержденную медицинскую документацию.
Здоровьесберегающая: создать благоприятную атмосферу в образовательном пространстве, четко структурировать занятие с учетом работоспособности студентов, менять виды деятельности, использовать задания различного типа, соблюдать режим проветривания, проводить занятия с учетом санитарно-гигиенических требований.
Место проведения: кабинет № 404
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Тема: «Сестринская помощь при инфекциях наружных покровов»
Ситуационная задача 1
Стимул
Вы - медсестра травматологического отделения
Задачная формулировка
I. Подготовить проект сестринской помощи при данном ранении. В нем отразить следующий информационный материал:
Отличия чистой раны от загрязненной.
Проблемы пациента при столбняке.
Правила первичной хирургической обработки раны (ПХО).
Подготовку набора инструментов для ПХО раны и оказания экстренной помощи.
Экстренную профилактику столбняка с помощью адсорбированного столбнячного анатоксина (АС-а) и противостолбнячной сыворотки (ПСС).
Учет проведенной иммунопрофилактики столбняка (заполнение утвержденной медицинской документации).
II. Создать памятку для медсестры по уходу за пациентом с разными видами ранений кожи и подкожной клетчатки.
Источник информации
Поступил пациент, 35 лет, с колотым ранением правой задней поверхности бедра. Три часа назад был на даче, где наткнулся на вилы, которые острым концом лежали на ящике.
От столбняка и дифтерии был привит в школьные годы и, возможно, во время срочной службы в армии (18-20 летнем возрасте).
При проведении внутрикожной пробы (пробы Безредки) с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 через 20 минут на месте введения появилось покраснение в диаметре 0,6 см.
Тема: «Сестринская помощь при инфекциях наружных покровов»
Ситуационная задача 2
Стимул
Вы - медсестра отделения гнойной хирургии
Задачная формулировка
I. Подготовить проект сестринского ухода при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки. В нем отразить следующий информационный материал:
Понятия: "абсцесс", "флегмона", "фурункул", "карбункул", их отличия, стадии, этиологию.
Проблемы пациента при этих гнойных заболеваниях.
Подготовку оснащения для проведения вскрытия и дренирования абсцесса.
Последовательность действий вскрытия и дренирования абсцесса.
Экстренную профилактику столбняка с помощью адсорбированного столбнячного анатоксина (АС-а) и противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ).
Учет проведенной иммунопрофилактики столбняка (заполнение учетной формы о введении ПСС и ПСЧИ).
II. Создать памятку для медсестры по уходу за пациентом с гнойными заболеваниями наружных покровов.
Источник информации
Поступил пациент, 43 лет, с диагнозом "Постинъекционный абсцесс передней поверхности левого бедра". В анамнезе сахарный диабет, I тип. Абсцесс развился после внутримышечной инъекции инсулина. От плановых прививок от столбняка и дифтерии отказывался. При проведении внутрикожной пробы (пробы Безредки) с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 через 20 минут на месте введения появились отек и покраснение в диаметре 6 см
Тема: «Сестринская помощь при инфекциях наружных покровов»
Ситуационная задача 3
Стимул
Вы - медсестра отделения гнойной хирургии
Задачная формулировка
I. Подготовить проект сестринской помощи при рожистом воспалении. В нем отразить следующий информационный материал:
Понятие: "рожа", ее этиологию, источник инфекции, клинические формы.
Проблемы пациента при рожистом воспалении.
Подготовку оснащения для введения антибиотика через микроирригатор.
Последовательность действий дренирования и введения антибиотика через микроирригатор.
Иммунобиологические препараты для экстренной профилактики столбняка и лекарственные средства для профилактики рецидивов рожистого воспаления.
Учет проведенной иммунопрофилактики столбняка (заполнение экстренного извещения об осложнении на введение иммунобиологического препарата).
II. Создать памятку для медсестры по уходу за пациентом с рожистым воспалением.
Источник информации
Вы осуществляете уход за пациенткой, 80 лет, с диагнозом "Рожистое воспаление левой голени, осложненной флегмоной", которая готовится к оперативному пособию вскрытия флегмоны и возможному дренированию кожи.
В анамнезе отмечаются ежегодные рецидивы рожистого воспаления данной локализации. Последняя ревакцинация от столбняка и дифтерии в 50-летнем возрасте. Температура тела при поступлении - 37,5º С. После введения столбнячного анатоксина (АС-а) на вторые сутки у пациентки температура тела повысилась до 39º С, на коже появились множественные уртикарные элементы экзантемы в виде крапивницы.
Перечень основной и дополнительной литературы, ресурсы Интернета
Барыкина Н.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум / Н.В. Барыкина, О.В. Чернова ; под ред. к.м.н. Б.В. Карабуниха. – Изд. 8-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 460 с.
Рубан Э.Д. Хирургия / Э.Д. Рубан.- Изд. 6-е, стер.- Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 569 с.: ил.
В. А. Малов, Е. Я. Малова. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии : учеб. для студ. учреждений сред. проф. образования / В. А. Малов, Е. Я. Малова. — 5-е изд., перераб. и доп. — М. : Издательский центр «Академия», 2010. — 416 с.
Р. В. Титаренко. Сестринское дело при инфекционных болезнях и курсе ВИЧ-инфекции и эпидемиологии. Серия: Медицина. Издательство: Феникс, 2009 г.- 608 c.
А. К. Белоусова, В. Н. Дунайцева. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии. Серия: Среднее медицинское образование. Издательство: Феникс, 2016. - 364 с.
В. И. Лучшев, С. Н. Жаров, В. В. Никифорова. Атлас инфекционных болезней. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 213 с.
Стефен Г. Гиллеспи, Кетлин Б. Бамфорд. Наглядные инфекционные болезни и микробиология. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 136 с.
CD диск "Руководство по инфекционным болезням с атласом инфекционной патологии". Под редакцией: Ю.В.Лобзина, С.С.Козлова, А.Н.Ускова. Текстовая часть CD диска полностью соответствует изданной в 2001 году книги: Руководство по инфекционным болезням (Спб Феникс, 2001. - 932стр.).
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3113-13 "Профилактика столбняка".
Приложение 2
КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Задания в тестовой форме с использованием компьютерных технологий
Тема "Сестринская помощь при инфекциях наружных покровов"
Вариант 1
Выберите один правильный ответ
1. Возбудитель столбняка?
Clostridium tetani, Francisella tularensis, Bacillus antracis
2. Напряжение жевательных мышц при столбняке, которое вначале затрудняет закрывание рта, а затем делает невозможным размыкание зубов?
Тризм, тонические судороги, клонические судороги
3. Вид максимально разогнутого тела при столбняке, возникшего в результате гипертонуса мышц разгибателей?
Паралич, эмпростотонус, опистотонус
4. Затруднение глотания вследстие спазма глотательных мышц при столбняке?
Дисфония, дисфагия, диспепсия
5. Иммуно-биологические препараты, предназначенные для активной иммунизации населения от столбняка?
ПСЧИ, СА-а; АКДС, АДС-М; ПСС, СА-а
6. Иммуно-биологические препараты, предназначенные для экстренной профилактики столбняка?
ПСЧИ, АДС; ПСС, АКДС; ПСЧИ, СА-а
7. Дренаж из гигроскопической марли?
Капиллярный, сигарообразный, пластинчатый
8. Дренирование - метод антисептики - ...?
Химический, физический, специфический
9. Анестезия, при которой анестетик вводится в ткани операционного поля?
Терминальная, регионарная, инфильтрационная
10. Раствор, который вводят при анестезии по Вишневскому?
Новокаин, промедол, баралгин
11. Вторая фаза раневого процесса?
Регенерация, дегидратация, гидратация
12. Возможный источник инфекции при рожистом воспалении?
пациент с диагнозом "грипп", пациент с диагнозом "скарлатина", пациент с диагнозом "менингококковая инфекция"
13. . Температура тела в начале заболевания рожистым воспалением?
Высокая, субфебрильная, нормальная
14. Множественные фурункулы с разными сроками развития?
Флегмона, карбункул, фурункулез
15. Самая частая причина фурункулеза?
стафилакокковая инфекция, грибковая инфекция, вирусная инфекция
16. Конусовидный инфильтрат с пустулой на вершине?
Карбункул, абсцесс, фурункул
17. Лечение фурункула в серозно-инфильтративной стадии?
пункция гнойника с введением антибиотиков
антибиотикотерапия с физиотерапией
широкий разрез и дренирование раны
18. Форма рожи, повторно возникающая в период до 2 лет после первичного заболевания на том же месте?
Рецидивирующая, повторная, хроническая
19. Антибиотик, применяемый для профилактики рецидивов рожистого воспаления?
Ампициллин, бициллин-5, пенициллина натриевая соль
20. Дренаж для введения лекарственного средства в рану?
плоский резиновый, микроирригатор, сигарообразный
КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Задания в тестовой форме с использованием компьютерных технологий
Тема "Сестринская помощь при инфекциях наружных покровов"
Вариант 2
Выберите один правильный ответ
1. Возбудитель рожистого воспаления?
Стрептококк, стафилококк, пневмококк
2. Приоритетная проблема при столбняке?
тонические судороги, диарея, потеря сознания
3. Результат введения столбнячного анатоксина?
Карбункул, фурункул
4. Гнойное воспаление нескольких волосяных луковиц, сальных желез и клетчатки вокруг?
Флегмона, карбункул, абсцесс
5. Воспаление с формированием гнойной капсулы?
Флегмона, абсцесс, фурункул
6. Острое разлитое воспаление клетчаточных пространств?
Карбункул, абсцесс, флегмона
7. Метод выведения наружу содержимого ран и гнойников?
Дренирование, иссечение раны, резекция воспаленного органа
8. Кратность проведения марлевой тампонады гнойной раны?
5 раз в сутки, 1-2 раза в сутки, 3-4 раза в сутки
9. Трубчатый дренаж, свободный конец которого погружается в раствор антисептика?
Смешанный, закрытый, открытый
10. Местные симптомы воспаления в стадию инфильтрации гнойника?
отек, боль, гиперемия, местное снижение температуры, гематома
11. Возбудители острой гнойной хирургической патологии?
столбнячная палочка, стафилококки, стрептококки, пневмококки, вирус бешенства
12. Местный симптом рожистого воспаления?
подергивание мышц, гиперемия кожи с четкими границами, разлитое покраснение
13. Тризм характерный симптом?
Столбняка, рожистого воспаления, газовой гангрены
14. Флюктуация - это..?
"хруст" при пальпации кожи, появление пузырей на гиперемированной коже, размягчение в центре инфильтрата
15. Фурункулез - может быть первым симптомом заболевания, как…?
сахарный диабет, псориаз, атопический дерматит
16. Конусовидный инфильтрат с пустулой на вершине?
Карбункул, абсцесс, фурункул
17. Лечение абсцесса в стадии инфильтрации?
пункция гнойника с введением антибиотиков, антибиотикотерапия с физиотерапией, широкий разрез и дренирование раны
18. Форма рожи, при которой на фоне гиперемии появляются пузыри?
эритематозно-буллезная, буллезно-геморрагическая, буллезная
19. Проба для выявления аллергической реакции на введение иммунобиологического препарата?
Бюрне, Безредки, Манту
20. Препараты для профилактики столбняка?
антибиотик, сыворотка, анатоксин, сыворотка, анатоксин, антибиотик
ПРОБА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ЧУЖЕРОДНОМУ БЕЛКУ (Проба Безредки)
Метод Безредки (А. М. Безредка, 1870-1940, микробиолог) - метод предупреждения аллергической реакции немедленного типа (анафилактических реакций) при инъекциях антибактериальных и антитоксических лечебно-профилактических сывороток.
Цель пробы: профилактика аллергических реакций на введение ПСС.
Оснащение: ампула, маркированная синим цветом, с сывороткой,
ампула, маркированная красным цветом, с разведенной сывороткой 1:100,
этиловый спирт 70º,
стерильные: шприцы с ценой деления 0,1 и тонкой иглой (не менее 5 штук), иглы,
ватные тампоны,
лоток для сброса,
стерильный лоток,
линейка,
аптечка для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке (адреналин, преднизолон, пузырь со льдом, жгут).
Последовательность действий медсестры
Установить доверительные отношения с пациентом, уточнить у него, были ли у него в прошлом анафилактический шок или другие аллергические реакции, удобно усадить пациента на стул.
Вскрыть с соблюдением правил асептики ампулу, маркированную красным цветом, с разведенной сывороткой (ПСС). Поместить ее на стерильный лоток.
Взять тампон и смочить его спиртом, обработать тампоном сгибательную поверхность предплечья. Тампон поместить в лоток для сброса.
Набрать в шприц 0,2 мл разведенной сыворотки, выпустить воздух и 0,1 мл сыворотки из шприца. Ввести внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья 0,1 мл разведенной сыворотки. Приложить к месту инъекции стерильный тампон. Вскрытую ампулу и тампон поместить в лоток для сброса.
Через 20 минут взять линейку и измерить диаметр папулы.
При диаметре папулы менее 10 мм, взять и вскрыть с соблюдением правил асептики ампулу, маркированную синим цветом, с сывороткой (ПСС).
Взять шприц и набрать в него 0,2 мл сыворотки, выпустить воздух и 0,1 мл сыворотки из шприца. Поместить шприц с сывороткой на стерильный лоток. Вскрытую ампулу с оставшейся сывороткой закрыть стерильной салфеткой и поместить на стерильный лоток.
Взять тампон и смочить его спиртом, обработать тампоном наружную поверхность плеча. Тампон поместить в лоток для сброса. Подкожно в область плеча ввести 0,1 мл сыворотки. Приложить к месту инъекции стерильный тампон. Наблюдать за пациентом в течение 30 минут.
Если реакция отсутствует, то через 30 минут взять ампулу с оставшейся дозой сыворотки, набрать ее в шприц. Поместить шприц с сывороткой на стерильный лоток. Взять тампон и смочить его спиртом, обработать тампоном наружную поверхность плеча. Тампон поместить в лоток для сброса.
Подкожно в область плеча ввести оставшуюся сыворотку. Приложить к месту инъекции стерильный тампон. Вскрытую ампулу и тампон поместить в лоток для сброса. Наблюдать за пациентом в течение 1 часа.
Для 175мс на05122020г 1.изучить тему лекции. 2.Изучить аварийные ситуации при ВИЧ. 3 аварийная аптечка. 4.придумать задачу на аварийную ситуацию и ваши действия.на почту. 08122020г жду вас у кого ннннн... Воронова Д. пишешь реферат про особо опасные инфекции. ШАповалова альбом про гепатиты. Жду вас с нетерпением.
175 мс на 8122020г самостоятельно готовим-СИБИРСКАЯ ЯЗВА, ЧУМА. ТУЛЯРЕМИЯ. 1. придумать по 5 вопросов в виде тестов на данные заболевания с ответами. 2. жду на почте.
Сейчас трудно найти человека, который бы не слышал о коронавирусе. Кто-то находится в состоянии паники и ждет апокалипсиса, кто-то готовится пережить эпидемию (пандемию?), а кто-то воспринимает распространение этого заболевания совершенно спокойно, как и любой другой болезни.
Коронавирус — это острое вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением дыхательной системы и пищеварительного тракта. Коронавирус является зоонозной инфекцией, то есть может передаваться людям от животных.
Коронавирус (оранжевые шарики) в клетке
Существует несколько разновидностей коронавируса, вызывающего заболевания у человека.
вирус SARS-Cov вызывает развитие атипичной пневмонии, или тяжелого острого респираторного синдрома;
вирус MERS-CoV вызывает средневосточный респираторный синдром, для которого характерно развитие острой пневмонии и почечной недостаточности;
вирус 2019-nCov (COVID-19) вызывает развитие респираторного дистресс-синдрома.
Впервые коронавирус был выделен в 1965 году (как по мне, не так уж и давно). Коронавирусную инфекцию вызывают РНК-геномные вирусы рода Coronavirus. Коронавирус окружен суперкапсидом, через который проходят шипы, имеющие вид тонких шеек и находящихся на них шарообразных головок, что напоминает корону.
У человека коронавирусную инфекцию вызывают респираторные и кишечные коронавирусы. Чаще всего встречается респираторная разновидность заболевания, которая обычно диагностируется, как острая респираторная вирусная инфекция.
Вирусы неустойчивы во внешней среде. Возбудители не могут передаваться через предметы, дверные ручки, посылки, продукты (бананы, мандарины, мясо, рыба и т.д.). Они мгновенно погибают при температуре свыше 45 градусов, разрушаются под действием антисептиков.
Источником коронавирусной инфекции 2019-nCov является только больной человек. При этом, период контагиозности достаточно долгий. У зараженного человека длительное время (до 20 дней) могут отсутствовать какие-либо проявления заболевания, но при этом он может заражать окружающих.
Инфекция передается от человека к человеку
Источником коронавируса могут быть дикие и домашние звери, обезьяны, птицы, змеи и другие животные. Источником нового типа возбудителя (2019-nCov) стали, предположительно, летучие мыши.
Вирус передается воздушно-капельным, воздушно-пылевым, фекально-оральным путем. К факторам передачи относятся выделения носоглотки, рвотных масс, фекалии птиц, животных, больного человека.
У людей восприимчивость к коронавирусу очень высокая, заболеванию подвержены все возрастные группы. Но ученые установили, что тяжелее и чаще со смертельным исходом заболевание протекает у лиц старше 55 лет, что обусловлено слабой иммунной системой.
Входными воротами для инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, слизистая глаз. При поражении возбудителем COVID-19, инфицирование стремительно распространяется на бронхи и легкие.
При фекально-оральном механизме передачи, заболевание проявляется в виде поражения желудочно-кишечного тракта.
По последним данным, человек перенесший коронавирусную инфекцию, может оставаться продолжительное время носителем патогенного возбудителя.
Для большинства коронавирусных инфекций инкубационный период ограничен 2-3 сутками. Однако, для коронавируса COVID-19 этот период может составлять от 1 до 24 дней (в среднем 10 дней).
На протяжении всего этого периода человек может заражать других. Протекает заболевание, чаще всего, как обычный грипп, парагрипп или любая другая острая респираторная инфекция со всеми характерными для них признаками.
Начинается заболевание с насморка, после инфекция постепенно опускается на бронхи и легкие.
Коронавирус
боль при глотании, чихании;
ринит;
головная боль;
сухой кашель;
повышение температуры до 39-40 градусов;
озноб;
мышечная боль.
На начальном этапе заражения новым типом возбудителя признаки коронавируса совпадают со всеми признаками обычной простуды: сухой кашель, слабость, повышение температуры. У некоторых пациентов отмечаются поражение глаз (конъюнктивит) и диарея. Если заболевание протекает в легкой форме, воспаление легких не развивается и весь патологический процесс ограничивается слабо выраженными симптомами. В таких случаях температура может подниматься незначительно, или вообще оставаться в пределах нормы.
При тяжелых формах заболевания, состояние пациента быстро ухудшается, поднимается очень высокая температура, появляется непродуктивный упорный кашель, развивается дыхательная недостаточность. Состояние больного значительно ухудшается, если есть сопутствующие заболевания.
У детей инфицирование может распространяться на нижние отделы дыхательных путей, вызывая боль в груди при дыхании и одышку. Наблюдается воспаление гортани, шейный лимфаденит, свистящие и сухие хрипы в легких. Из-за слабости иммунной системы, заболевание у детей чаще всего носит тяжелый характер.
выраженная интоксикация;
признаки отека легких;
полиорганная недостаточность;
прогрессирующая острая дыхательная недостаточность.
Провести диагностику коронавируса только по клинической картине невозможно, так как симптомы коронавируса полностью идентичны симптомам других респираторных инфекций. Быстро определить наличие коронавируса в организме позволяют тест-системы.
выделение вируса с помощью ОТ-ПЦР и ИФА;
выявление его антигена в эпителиальных клетках носа при помощи иммуноферментного анализа;
определение титров специфических антител.
При подозрении на развитие пневмонии необходимо сделать рентген грудной клетки.
Дифференциальная диагностика коронавируса проводится с риновирусной инфекцией, РС-инфекцией, бактериальными и вирусными гастроэнтеритами.
Защита маской от коронавируса
Лечение коронавируса легкой формы или средней тяжести включает симптоматическое лечение — препараты для снижения температуры, противокашлевые средства, препараты от насморка и т.д.
В основе лечения тяжелых форм коронавируса лежит медикаментозная терапия.
Этиотропная терапия против коронавируса COVID-19 пока не разработана.
При развитии тяжелых осложнений показано применение антибиотиков, проведение искусственной вентиляции легких.
На сегодняшний день специфических мер профилактики коронавируса нет — вакцина пока не разработана.
При появлении малейших симптомов заболевания рекомендуется находиться дома.
В период большой заболеваемости окружающих, необходимо максимально ограничить контакты с окружающими людьми, избегать столпотворений, не посещать места большого скопления людей.
не посещать регионы, где наиболее часто встречается коронавирусная инфекция;
носить средства индивидуальной защиты (обычные медицинские маски при этом мало чем помогут, для защиты лучше использовать строительные респираторы и очки – это обеспечит защиту до 95%);
регулярно мыть руки;
ограничить контакты на близком расстоянии;
побольше гулять на свежем воздухе в парках, скверах, вдали от людей;
укреплять местный иммунитет (соблюдать температурный режим в помещении — 18-20 градусов, поддерживать необходимую влажность — от 40 до 60%);
чаще проветривать жилое помещение;
увлажнять слизистые оболочки верхних дыхательных путей солевыми растворами.
11.06.2020
1.В соответствии санитарно-эпидемиологическими правилами СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)» в зависимости от характера выполняемой работы пользуются следующими типами защитных костюмов (в том числе многоразового применения):
I тип - полный защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, капюшона (большой косынки), противочумного халата, ватно-марлевой маски (противопылевого респиратора), очков, резиновых перчаток, носков, сапог резиновых (водонепроницаемых бахил), полотенца (плюс клеенчатый фартук и нарукавники);
II тип - защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, противочумного (большого) халата, капюшона (большой косынки), ватно-марлевой маски, резиновых перчаток, носков, сапог резиновых (водонепроницаемых бахил или моющейся закрытой обуви) и полотенца;
III тип - пижама, медицинский халат, шапочка (большая косынка), ватно-марлевая маска, резиновые перчатки, носки, моющаяся обувь и полотенце;
IV тип - пижама, медицинский халат, шапочка или марлевая косынка, ватно-марлевая маска, носки, перчатки, тапочки или туфли.
2 Особенностью защитной одежды при рисках инфицирования COVID-19 является обязательное применения средств индивидуальной защиты органов дыхания (полнолицевых масок, противогазов, респираторов, ватно-марлевых масок) и перчаток.
3. В зависимости от вида выполняемых работ в условиях распространения COVID-19 профессиональные группы делят на следующие категории риска инфицирования вирусом SARSCoV-2, который в настоящее время отнесен ко IIгруппе патогенности:
- чрезвычайно высокого профессионального риска;
- высокого профессионального риска;
- среднего профессионального риска;
- малого профессионального риска.
4. К лицам чрезвычайно высокого профессионального риска, которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду Iтипа относятся:
- сотрудники микробиологических вирусологических, в том числе производственных лабораторий, выполняющих исследовательские работы с вирусом SARSCoV-2, диагностические или производственные работы, связанные с выделением SARSCoV-2;
- сотрудники специализированных инфекционных стационаров (отделений), имеющие непосредственный контакт с больными COVID-19, подтвержденными лабораторно;
- сотрудники патолого-анатомических (судебно-медицинских) отделений, выполняющих вскрытие трупов людей, погибших от COVID-19 и подготовку к захоронению.
5. К лицам высокого профессионального риска, которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду IIтипа относятся:
- сотрудники диагностических лабораторий, проводящих первичные исследования на COVID-19;
сотрудники скорой (неотложной) медицинской помощи;
- сотрудники инфекционных отделений медицинских организаций или перепрофилированных медицинских организаций для провизорного наблюдения за подозрительными на COVID-19;
- сотрудники приемных отделений, медицинских организаций, оказывающих помощь больным с заболеваниями органов дыхания, реанимационную и специализированную помощь;
- сотрудники поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктов, оказывающих медицинскую помощь на дому лицам с признаками инфекционных заболеваний;
- лица, проводящие текущую и заключительную дезинфекцию при наличии или после убытия больных COVID-19.
6.К лицам среднего профессионального риска, которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду III-IV типа относятся:
- все медицинские работники, включая сотрудников обсерваторов и лиц, осуществляющих медицинское наблюдение за клинически здоровыми лицами на дому (III тип);
- сотрудники сферы услуг, имеющие непосредственный контакт с человеком (клиентом) (парикмахерские, салоны красоты, спа-салоны, маникюрные салоны и другие) (IV тип).
7. К лицам низкого профессионального риска которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду, состоящую из средств защиты органов дыхания (масок) и перчаток относятся лица, профессиональная деятельность которых связана с контактами большого числа людей: персонал торговых центров и магазинов, работники сферы услуг (за исключением категории лиц, перечисленных в пункте 7), объектов культуры (выставочные залы, театры и другие места массового посещения людей), транспорта и транспортных узлов, федеральных органов исполнительной власти (ФОИВ), оказывающих консультационную помощь и выполняющих контрольно-надзорные функции (приложение 2).
При использовании защитной одежды многоразового применения необходимо четко выполнять требования по времени эксплуатации, порядку сбора и обеззараживания.
Задание:
прочитать лекции;
готовимся к тесту по медицинской безопасности 23.06 2020 г.
23.06.2020
1. Все постельные принадлежности умершего больного с коронавирусной инфекцией подлежат
– дезинфекции
2. Для медицинских работников, работающих с больными коронавирусной инфекцией COVID – 19, проводят медицинские осмотры
– 2 раза в день
3. Индивидуальная посуда больного COVID – 19 должна обеззараживаться
– после каждого приема пищи
4. Источником новой коронавирусной инфекции является
– человек
5. Одевание рубашки на пациента начинается с
– скатывание ее до рукавов
6. Полноту санитарной обработки больного определяет
– врач
7. Постельное белье тяжелобольному пациенту в очаге новой коронавирусной инфекции COVID – 19 меняют
– по мере загрязнения , но не реже 2 раза в неделю
8. Правильная последовательность надевания средств индивидуальной защиты медперсоналом при работе с инфицированным COVID – 19 включает
– 1)халат
2)маска или респиратор
3)защитные очки
4) перчатки
9. Правильная последовательность удаления средств индивидуальной защиты медперсоналом при работе с инфицированными COVID – 19
-1) перчатки 2) защитные очки или маски 3)халат 4)маски или респиратор
10. Средства индивидуальной защиты при борьбе с больными коронавирусной инфекцией включают
– противочумный костюм 1- го типа
В результате обучения младший медицинский персонал приобретает знания в области проведения санитарной обработки пациента и гигиенического ухода за пациентом с COVID-19, санитарно-эпидемиологических требований соблюдения правил личной гигиены и организации питания пациента с COVID-19, правил кормления, алгоритмов смены нательного и постельного белья пациенту с недостаточностью самостоятельного ухода, а также знакомится с правилами санитарной обработки и хранения тела умершего человека, со средствами, способами доставки и правил безопасности при транспортировке трупного материала в очаге новой коронавирусной инфекции COVID-19.
1. При каких условиях оказания помощи больным с COVID-19 возможно повторное использование респиратора?
1) не создаёт избыточного сопротивления дыханию;+
2) респиратор не поврежден;+
3) обеспечивает плотное прилегание;+
4) загрязнен биологической жидкостью пациента.
2. Медицинский персонал, работающий в «чистой» зоне, должен использовать
1) медицинские маски;+
2) противочумный костюм;
3) медицинский халат;+
4) респираторы класса FFP2 и выше.
3. Медицинский персонал, оказывающий помощь пациентам с COVID-19 в «красной» зоне, должен использовать
1) противочумный костюм;+
2) 2 пары перчаток;+
3) респираторы класса FFP3;+
4) медицинские маски.
4. При проведении обеззараживания в очаге бригадой дезинфекции
1) обработку начинают от входной двери здания;+
2) окна и двери помещений очага должны быть закрыты;
3) защитную одежду надевают только те, кто работает в очаге;
4) в очаг входят все члены бригады.
5. Обработка белья больного и предметов ухода осуществляется с помощью
1) погружения в дезсредство;+
2) стирки;
3) камерной дезинфекции;
4) кипячения.
6. При выявлении в медицинской организации пациента с подозрением на COVID-19 в первую очередь работник должен
1) не выходя из помещения с использованием средств связи известить руководителя;+
2) не сообщая руководству отправить пациента в инфекционный стационар;
3) выйти из помещения и вызвать специализированную выездную бригаду;
4) отправиться на поиски руководителя, чтобы лично известить о случившемся.
7. При выявлении в медицинской организации пациента с подозрением на COVID-19 экстренная помощь оказывается сотрудниками
1) медицинской организации в изоляторе приемного покоя;+
2) специализированной бригады в их транспортном средстве;
3) специализированной бригады в изоляторе приемного покоя;
4) инфекционного стационара после перевода пациента.
8. К СИЗ, необходимым для водителя и персонала, которые транспортируют больного с подозрением на COVID–19, относятся
1) фартук, маска, антисептик для рук, бахилы;
2) маска, одноразовый халат, антисептик для рук;
3) шапочка, противочумный халат, респиратор;+
4) одноразовый халат, фартук, бахилы, сапоги.
9. При поступлении в приемное отделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, пациента с симптомами, не исключающими COVID-19 необходимо
1) госпитализировать в инфекционный стационар;+
2) рекомендовать самоизоляцию на дому;
3) изолировать в бокс приемного отделения;+
4) поместить в общую палату терапевтического отделения.
10. Медицинским работникам необходимо проводить гигиеническую обработку рук с применением кожных антисептиков после каждого контакта
1) предметами, окружающими больного;+
2) с оборудованием;+
3) повязками и другими предметами ухода за больным;+
4) личными предметами пользования.
11. При транспортировке больного с подозрением на COVID–19 для предотвращения передачи коронавирусной инфекции допускается использование медицинским персоналом
1) четырехслойной маски;
2) респиратора класса защиты FFP2 и выше;+
3) респиратора класса защиты FFP1;
4) трехслойной маски.
12. Группами риска по COVID-19 являются лица
1) с хроническими заболеваниями;+
2) подросткового возраста;
3) с ослабленной иммунной системой;+
4) старше 65 лет.+
13. Функции перчаток
1) снижают риск профессионального заражения медицинских работников;+
2) снижают риск заражения пациентов;+
3) снижают частоту проведения гигиенической обработки рук;
4) снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями.+
14. Как часто должны обследоваться работники отделений для больных внебольничной пневмонией на COVID-19?
1) раз в 14 дней;
2) 1 раз в месяц;
3) 2 раза в месяц;
4) 1 раз в неделю.+
15. Одежда больного коронавирусной инфекцией должна храниться
1) в баках в индивидуальных мешках в кладовой;+
2) в коробках в месте пребывания больного;
3) на стеллажах в специально отведенном складском помещении;
4) в корзинах для белья в специально отведенном складском помещении.
16. Основные симптомы, характерные для коронавирусной инфекции COVID-19
1) гиперемия лица, боль в горле, тремор;
2) повышенная температура, сухой кашель, одышка;+
3) боль при глотании, сыпь, бледный носогубный треугольник;4
) сыпь, повышенное артериальное давление, боль за грудиной.
17. Дополнительным механизмом передачи коронавирусной инфекции COVID-19 может быть
1) фекально-оральный;+
2) аэрозольный;
3) контактный;
4) воздушно-пылевой.
18. В случае изоляции пациента с симптомами, не исключающими COVID-19, по месту выявления (в медицинской организации) перевод его в инфекционный стационар возможен
1) не раньше, чем через 14 дней;
2) после подтверждения диагноза COVID-19;+
3) вне зависимости от подтверждения COVID-19;
4) в любое время.
19. В случае, если при поступлении пациента в стационар выясняется, что он общался с лицом, контактировавшим с подозрительным на COVID-19, то следует
1) поместить в изолятор;
2) направить пациента в инфекционный стационар;
3) такого пациента госпитализировать в общую палату;+
4) вызвать специализированную выездную бригаду.
20. При отсутствии специфических средств профилактики COVID-19 основными мероприятиями становятся
1) дезинфекция;+
2) режимно-ограничительные мероприятия;+
3) своевременное выявление и изоляция больного и носителя;+
4) вакцинация.
Ответы присылаем на почту: panzir1974@mail.ru
1 марта 2021 года
Привет! Даю ссылку, ученый Сергей Эрвандович Кургинян с фактами и анализом расскажет "Кто погнал всемирную истерику?" https://vimeo.com/430312247
На сколько родов подразделяются коронавирусы?
- 1
- 2
- 3
+ 4
- 5
К какой группе патогенности отнесен SARS-CoV-2?
- I
+ II
- III
- IV
- I-II
Когда ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19-инфекции?
- 20 февраля 2020г
- 13 января 2020г
+ 11 марта 2020г
- 13 марта 2020г
- 19 марта 2020г
Какие организмы являются естественными хозяевами большинства корона-вирусов?
- Птицы
- Рептилии
- Гидробионты
+ Млекопитающие
- Насекомые
Кто является природным резервуаром возбудителя ТОРС?
- Лошади
- Верблюды
- Грызуны
- Обезьяны
+ Летучие мыши
Основной природный резервуар MERS-COV-вируса
- Циветты
- Зеленые мартышки
+ Верблюды
- Многососковые крысы
- Песчанки
При COVID-19-инфекции возможны все пути заражения, кроме
- Воздушно-капельного
- Воздушно-пылевого
+ Трансмиссивного
- Контактного
Укажите максимальный инкубационный период при COVID-19-инфекции
- 1,5 месяца
- 7 дней
- 21 день
+ 14 дней
- Несколько часов
Назовите эпидемиологические данные,позволяющие квалифицировать клинический случай как подозрительныЙ на COVID-19
+ возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов
- употребление в пищу импортированных морепродуктов за 14 дней до появления симптомов
- возраст старше 70 лет
- тесный контакт с больным ОРЗ, пневмонией
- тесный контакт с детьми, посещающими ДДУ
Назовите эпидемиологические данные,позволяющие квалифицировать клинический случай как подозрительныЙ на COVID-19
- нахождение в хосписе, "домах престарелых", учреждений сестринского ухода за последние 21 день
+ наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19-инфекции
- наличие тесных контактов с представителями определенных профессий (продавцы магазинов, работники аптек, медицинские работники и др.)
- возраст старше 65 лет
- возвращение из другого региона России за 14 дней до появления симптомов
Основным методом лабораторного подтверждения COVID-19 является:
- Бактериологическое исследование мокроты
- РНИФ
+ ПЦР респираторного образца
- ИФА на противокоронавирусные IgM
- Микроскопия мазка крови
С целью дифференциальной диагностики обязательно проведение обследования на все инфекции, кроме:
- легионеллеза
- гриппа
- РСВ-инфекции
+ менингококковой инфекции
- пневмококковой инфекции
Какой вид материала является основным для исследования на коронавирусы?
- Промывные воды бронхов
- Цельная кровь
- Сыворотка
+ Материал мазка из носоглотки и/или ротоглотки
- Моча
Какой метод специфической лабораторной диагностики наиболее информативен в клинической практике при короновирусной инфекции?
- Серологический (ИФА)
- Бактериологический
- Аллергологический (внутрикожная проба)
- Вирусологический
+ Молекулярно-генетический (ПЦР)
Порядок выписки пациентов с COVID-19 из МО:
- отсутствие клиники, контрольное лабораторное обследование не обязательно
- отсутствие клиники и однократный отрицательный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР
+ отсутствие клиники и двукратный (с интервалом не менее 1 дня) отрицательный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР
- отсутствие клиники и трехкратный отрицательный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР
- достаточно клинического улучшения
Каким препаратом возможно проведение медикаментозной профилактики COVID-19 у взрослых?
- эметином
- ремаксолом
- фенирамином
+ гидроксихлорохином
- занамивиром
Для медицинского персонала, занятого оказанием помощи больным COVID-19 обязательным СИЗОД является:
- ватно-марлевая повязка
- хирургическая маска
+ респиратор со степенью защиты FFP2
- респиратор со степенью защиты FFP1
- использование СИОЗД не обязательно
Патологоанатомические вскрытия при COVID-19:
- не проводятся
- только судебно-медицинская экспертиза
+ обязательны, отмена не допускается
- труп подлежит немедленной кремации без вскрытия
- проводится только после постановления Росздравнадзора
Устанавливается ли 14-дневное наблюдение за членами бригады, осуществляющей транспортировку больного COVID-19?
- только в случае транспортировки без транспортировочного изолирующего бокса
- только в случае тронспортировки с применением транспортировочного изолирующего бокса
- не устанавливается в любом случае
- только при отсутствии у членов бригады СИЗ
+ устанавливается в любом случае
Состав бригады медицинской эвакуации пациента с подозрением на COVID-19:
- 1 врач, 1 фельдшер
+ 1 врач, 1 фельдшер, 1 санитар
- 1 фельдшер,1санитар, 1 водитель
- 2 санитара, 1 водитель
- 1 врач, 1 санитар
Какое мероприятие не относится к средствам профилактики коронавирусной инфекции COVID-19 в отношении источника инфекции?
- изоляция в боксированные помещения/палаты
- назначение этиотропной терапии
+ введение нормального иммуноглобулина
- сбор сведений о контактных
- подача экстренного извещения
Какое мероприятие не относится к средствам профилактики коронавирусной инфекции COVID-19 в отношении механизма передачи инфекции?
- соблюдение правил личной гигиены
- использование одноразовых медицинских масок
- проведение дезинфекционных мероприятий
- утилизация медицинских отходов класса В
+ этиотропное лечение больного
Какое мероприятие не относится к средствам профилактики коронавирусной инфекции COVID-19 в отношении механизма передачи инфекции?
- использование СИЗ для медработников
- соблюдение правил личной гигиены
- проведение дезинфекционных мероприятий
+ изоляция больного на 14 дней
- утилизация медицинских отходов класса В
Какую группу препаратов применяют для медикаментозная профилактики COVID-19 у взрослых?
- аналоги нуклеозидов
+ интерфероны
- ингибиторы протеаз
- блокаторы сборки
- блокаторы адгезии
Какой препарат применяют для постконтактной медикаментозная профилактики COVID-19 у медработников?
- интерферон
- иммуноглобулин
+ гидроксихлорохин
- рибавирин
- галавит
Кого в первую очередь извещает медицинский работник при выявлении пациента с COVID-19?
- ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»
+ руководителя медицинской организации
- Роспотребнадзор
- Региональную противочумную станцию
- Региональное бюро ВОЗ
Каково первое мероприятие в порядке действий медицинского работника после медицинской эвакуации пациента с COVID-19?
+ снятие СИЗ
- обработка дезраствором обуви и рук
- переодевание в запасной комплект одежды
- обработка открытых участков тела
- обработка рта, горла, носа и глаз
Когда проводят заключительную дезинфекцию транспортного средства после эвакуации больного?
- в конце рабочей смены
+ немедленно после эвакуации больного
- во время эвакуации больного
- каждые полчаса рабочей смены
- каждый час рабочей смены
Что не входит в перечень оснащения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным и лицам с подозрением на COVID-19, согласно санитарным правилам?
- неснижаемый запас СИЗ персонала
- укладка для забора биологического материала
- укладка со средствами экстренной профилактики медицинских работников;
- месячный запас дез. средств и аппаратуры;
+ укладка со средствами специфической профилактики медицинских работников
Нельзя повторно использовать респиратор FFP2 одним и тем же лицом в случае если респиратор:
- обеспечивает плотное прилегание к лицу, исключающее утечку воздуха под полумаску
- не создаёт избыточного сопротивления дыханию из-за повышенной влажности
- не имеет видимых следов контаминации биологическими жидкостями
+ имеет следы физического повреждения
- прошел дезинфекции ультрафиоолетовым облучением
Вопросы для изучения:
· Причины нарушения проводимости
· Синоатриальная (синоаурикулярная) блокада
Блокады сердца — это снижение проводимости импульса между его отделами. В результате такого явления нарушается процесс автоматического сокращения желудочков и предсердий. Признаки при блокировании импульса могут отличаться. На начальной степени патология протекает бессимптомно. Наиболее достоверный способ диагностировать ее и оценить состояние пациента — это электрокардиография. Блокады сердца на ЭКГ визуализируются точно, что позволяет отличить их разновидности и назначить лечение.
В основе работы сердца лежит его способность к проведению электрических импульсов. Они вызывают сокращение мышечной оболочки, в результате чего происходит движение крови. Из левого желудочка она выходит в большой круг кровообращения через аорту, затем впадает в правое предсердие, из которого движется в правый желудочек. Отсюда начинается малый круг кровообращения, в результате чего жидкость попадает в левое предсердие. Благодаря работе клапанного аппарата, она попадает в левый желудочек, и процесс повторяется.
Автоматизм сердца возможен, благодаря особому механизму сокращения его структур. Сначала сокращаются предсердия, затем желудочки (эти две фазы представляют собой систолу), а одновременное расслабление всех мышц носит название диастола. Электрические импульсы, которые обуславливают сокращение мышечной ткани, образуются в следующих структурах:
· синусно-предсердный узел;
· атриовентрикулярный узел;
· пучок Гиса, от которого отходят мелкие разветвления — волокна Пуркинье.
Наиболее информативный способ диагностики проводимости сердца — электрокардиография. Устройство имеет сложное строение, благодаря чему может улавливать электрические импульсы, возникающие в сердце, усиливать их и выводить в виде записи на бумаге. Периоды возникновения импульсов выглядят как зубцы. Расшифровкой блокады занимается врач-кардиолог.
Здоровое сердце работает без остановок, а электрические импульсы в нем вырабатываются постоянно. Незначительные нарушения проводимости, которые не проявляются клинически, могут быть вариантом нормы у лиц, которые испытывают серьезные физические нагрузки, а также при врожденных аномалиях клапанного аппарата. Более серьезные патологии связаны с органическими повреждениями ткани миокарда.
К заболеваниям, которые могут провоцировать блокады, относятся:
· миокардиты — воспаления мышечной оболочки сердца, вызванные бактериальной или вирусной инфекцией, а также аутоиммунными процессами;
· кардиомиопатии — патологии, связанные с утолщением или истончением стенок сердца (могут возникать при ишемии, хронической гипертонии, эндокринных или обменных нарушениях);
· кардиосклероз — замещение нормальной ткани миокарда рубцом, что происходит после инсульта или инфаркта;
· инфаркт миокарда;
· пороки сердца (врожденные или приобретенные);
· острая интоксикация.
На рисунке представлена блок-схема электрокардиографа в упрощенном варианте
СПРАВКА! Исследование методом ЭКГ позволяет оценить степень проводимости сердца, но не указывает на причину нарушений. При подозрении на хронические заболевания сердечно-сосудистой системы назначается дополнительный комплекс анализов.
Блокады на ЭКГ представляют собой нарушение нормального ритма сокращений миокарда, удлинение промежутков между зубцами и другие признаки. Для диагностики проводимости к пациенту подключают электроды, которые трансформируют электрические сигналы в импульс для работы самописца. С его помощью на постоянно движущейся бумаге получается изображение сердечного ритма. Для расшифровки кардиограммы в ней выделяют зубцы и интервалы между ними. Зубцы представляют собой моменты сокращения сердца — самописец приходит в движение и рисует резкую или плавную волну. Промежутки покоя (прямые) на ЭКГ — это отдых миокарда.
Всего выделяют несколько объектов, важных для диагностики блокад:
Можете также прочитать: Неполная блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ
· зубец Р — возникает в момент сокращения предсердий;
· интервал P-Q — отражает промежуток времени между сокращением предсердий и желудочков (в этот период импульс проходит по узлам к пучку Гиса и распределяется по волокнам Пуркинье);
· комплекс QRS — это время, в течение которого происходит сокращение предсердий (точка R — это проведение импульса по мышечной оболочке желудочков, самая высокая в кардиограмме);
· интервал S-T — период, который необходим для полного распространения электрического импульса по желудочкам;
· зубец Т — это реполяризация желудочков (их восстановление после сокращения);
· период Т-Р — диастола, то есть полное расслабление миокарда.
У ваших близких «просто старость» или хроническая сердечная недостаточность?
Ваши близкие быстро устают? Им тяжело даются самые простые действия? Повышенная утомляемость может быть симптомом угрожающего жизни заболевания – хронической сердечной недостаточности. Каждую минуту в России от ХСН погибает...
В зависимости от того, на каком этапе проявляются нарушения на ЭКГ, выделяют несколько типов блокад. Самая распространенная из них — атриовентрикулярная. Также различают синоатриальную, внутрипредсердную и блокаду ножек пуска Гисса.
Синоатриальная блокада происходит при поражении узла, который находится на уровне ушка правого предсердия. В результате таких изменений в нормальном ритме сердца выпадают полные циклы сокращения миокарда. Интервалы между последовательными сокращениями могут превышать нормальные показатели в 2 раза. Такое явление происходит постоянно или периодически, в связи с чем диагностика методом ЭКГ может быть затруднена.
Синоаурикулярная блокада чаще встречается у женщин старше 50-ти лет. К патологиям, которые могут становиться ее причиной, относятся:
· повышение тонуса вагуса (блуждающего нерва);
· удары в область солнечного сплетения или сильное давление на глазные яблоки;
· прием некоторых групп медикаментов, в том числе сердечных гликозидов и хинидина.
СА блокада на ЭКГ просматривается как длительные паузы между сокращениями миокарда, то есть увеличение периода диастолы. Различают блокады 1 и 2 степени, а также полное нарушение проводимости. На первом этапе болезнь протекает бессимптомно. При 2 степени тяжести пациента беспокоят перебои в работе сердечного мускула и нарушения работы вестибулярного аппарата. При полной блокаде есть риск внезапных обмороков и даже летального исхода.
На начальной стадии патология протекает бессимптомно. Ее чаще обнаруживают на плановом ЭКГ или во время диагностики основного заболевания.
Атриовентрикулярная блокада 2-й степени возникает при ухудшении проводимости между предсердиями и желудочками, по сравнению с 1-й стадией. На ЭКГ можно отметить выпадение отдельных сокращений желудочков. Такое явление проявляется на каждое 3-е, 4-е или 5-е сокращение и называется периодами Самойлова-Венкербаха.
Еще один признак АВ блокады второй степени можно обнаружить на первичном осмотре, без ЭКГ. Во время аускультации (прослушивании) сердца необходимо одновременно держать руку на пульсе. Так можно выявить выпадение отдельных сокращений.
АВ блокада 3 степени называется полной. В таком случае проведение электрических импульсов между предсердиями и желудочками становится невозможным. Это состояние угрожает жизни пациента, поскольку изменения могут быть необратимыми. Полная АВ блокада обнаруживается нечасто — ее можно выявить менее, чем в 1% случав всех проведенных ЭКГ.
Клинические признаки АВ блокады отличаются в зависимости от ее степени. На начальных этапах, при незначительном нарушении проводимости, патология не проявляется, а обнаружить ее можно только на плановом ЭКГ. В дальнейшем возникает характерный комплекс симптомов:
· общая усталость, раздражительность, частые смены настроения, появление панических атак;
· головокружение, обмороки;
· покраснение кожи лица, а затем ее побледнение;
· ослабевание пульса — он с трудом прослушивается на крупных артериях;
· дыхание становится более глубоким, его частота снижается;
· мышечные судороги, которые начинаются в области лица, затем переходят на туловище и конечности;
· расширение зрачков;
· непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Такие симптомы характерны для тяжелой степени нарушения проводимости. Приступы могут периодически возникать у пациентов, при этом не обязательно будет проявляться полный комплекс клинических признаков. При легком течении патологии больной жалуется на головокружение, ощущение шума в ушах и потерю чувствительности конечностей. При средней тяжести возможны также обмороки.
ЭКГ здорового человека представляет собой равномерную смену зубцов и интервалов между ними
Наиболее достоверный метод диагностики атриовентрикулярных блокад — электрокардиография. Расшифровкой результатов занимается врач-кардиолог. Типичными симптомами, которые указывают на развитие АВ блокады, становятся:
· сохранение ритма сокращения предсердий — зубец Р появляется с равными интервалами;
· интервалы между желудочковыми комплексами становятся более редкими, но при этом могут сохранять собственный ритм;
· предсердный зубец (Р) теряет связь с желудочковым и может появляться на любом участке кардиограммы.
ВАЖНО! Исследование электрокардиографическим методом информативно, но имеет погрешности. Так, у некоторых пациентов блокады могут возникать не постоянно, а в определенные периоды. Для получения более достоверных результатов ЭКГ проводят повторно или назначают мониторинг по Холтеру.
На ЭКГ можно увидеть не только нарушение проводимости сердца, но и определить тип блокады
Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это нарушение проведение электрического импульса между предсердиями и желудочками. Ее также называют предсердножелудочковой. Она может быть частичной или полной, постоянной или возникать спонтанно. Наиболее достоверный способ ее диагностики — это суточный мониторинг по Холтеру. При такой процедуре датчики закрепляются на груди больного на сутки. В этот период противопоказаны физические нагрузки, но умеренная активность разрешается. Таким образом, можно отследить работу сердца в зависимости от времени суток и интенсивности нагрузок.
Атриовентрикулярная блокада 1 степени представлена замедлением распространения импульса с предсердий до желудочков. Если в норме это время составляет от 0,15 до 0,18 секунд, то при блокаде первой степени оно увеличивается до 0,2 секунд. На ЭКГ визуализируется увеличение интервала PQ.
АВ блокада 1 степени может быть хронической или сопровождать острое течение некоторых болезней. Так, она проявляется в период обострения ревматизма и проходит после стабилизации состояния пациента. Однако при ряде заболеваний она диагностируется постоянно. К ним относятся:
· кардиосклероз, который возникает после острого миокардита;
· атеросклероз венечных артерий, которые питают миокард (особенно правой артерии);
· сифилис, который протекает с поражением миокарда;
Внутрипредсердная блокада представляет собой нарушение проводимости между левым и правым предсердиями. Она часто сопровождается фибрилляцией предсердий. Основная ее причина — органические изменения мышечной оболочки сердца (миокарда) в области предсердий. В большинстве случаев она протекает бессимптомно, а обнаружить ее можно на плановом ЭКГ. Как и другие типы блокад, она может быть частичной или полной.
Внутрижелудочковая блокада — это нарушение проведения импульса по ножкам, пучкам и мелким ответвлениям внутрижелудочковой проводящей системы сердца. В зависимости от структуры, которая была повреждена, можно выделить несколько ее разновидностей:
· блокада ножек пучка Гиса — прерывание проведения импульса в этой области;
· блокада периферических ответвлений — тяжелая патология, часто связана с различными нарушениями кровоснабжения миокарда;
· внутрижелудочковая блокада в сочетании с уменьшением периода между сокращениями желудочков и предсердий — сопровождается тахикардией, чаще проявляется у мужчин.
Блокада ножек пучка Гиса может быть полной или неполной, постоянной или кратковременной, проявляться только с одной стороны или быть двусторонней. Выделяют несколько типов нарушений:
· полная и неполная блокада ПНПГ (правой ножки пучка Гиса);
· полная и неполная блокада ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса);
· двусторонняя полная или неполная блокада.
На практике чаще встречается блокада левой ножки. При таком нарушении активируются компенсаторные механизмы: импульс проходит по неповрежденной ножке и распространяется между желудочками. На ЭКГ можно отметить изменение направления зубца Т, а также расширение периода сокращения желудочков.
Схема лечения подбирается индивидуально и зависит от основного заболевания, которое стало причиной блокады. В некоторых случаях лечение не назначается, если нет опасности гипоксии и развития сердечной недостаточности. Если терапия необходима, она может включать следующие этапы:
· если причиной нарушения проводимости становится повышение тонуса блуждающего нерва (определяется при помощи теста с Атропином), необходимы холиноблокаторы и седативные средства (капли Зеленина, Беллатаминал);
· во время приступа атриовентрикулярной блокады используют препараты Атропин, Эфедрин, в некоторых случаях необходим непрямой массаж сердца;
· полная блокада становится показанием для установки кардиостимулятора;
· для улучшения питания и кровоснабжения миокарда — сердечные гликозиды.
Электрокардиография — один из основных методов диагностики работы сердца. Она позволяет определить различные нарушения проводимости на начальных этапах, а также проводить мониторинг эффективности лечения. На основании ЭКГ поставить диагноз невозможно — она представляет собой исключительно способ оценки проведения импульса, проводимости и автоматизма сердечной мышцы.
Сальмонеллез - кишечная инфекция, вызываемая многочисленными возбудителями из рода сальмонелл, характеризующаяся отчетливо выраженной интоксикационной и желудочно-кишечной симптоматикой.
Сальмонеллы хорошо переносят замораживание, высушивание, выживают в воде до двух месяцев, накапливаются в молочных и мясных продуктах, устойчивы к солению, копчению, маринадам. При кипячении быстро разрушаются.
Основными источниками инфекции являются животные, изредка люди. Длительность скрытого течения сальмонеллеза у животных может продолжаться годами. Бессимптомное течение заболевания установлено у многих видов сельскохозяйственных животных, кошек, собак, грызунов, птиц.
Основной путь заражения - пищевой, при этом факторами передачи инфекции могут быть различные пищевые продукты - мясо млекопитающих, птиц, рыба, яйца и яичные продукты, молоко и молочные продукты и др. Второй путь передачи инфекции - водный, где фактором передачи является вода открытых водоемов или водопроводная вода в условиях аварийных ситуаций.
Сальмонеллы, преодолевшие барьер желудка, быстро внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки. Жизнедеятельность сальмонелл в слизистой оболочке кишки сопровождается продукцией токсинов, которые и обусловливают развитие диарейной, болевой и интоксикационной симптоматики.
Проявления сальмонеллеза
Инкубационный период при сальмонеллезе колеблется от 6 часов до 2-3 суток, составляя в среднем 12-24 часа. Часто заболевание начинается остро: озноб, повышение температуры до 38-39С, головная боль, слабость, недомогание, схваткообразные боли в животе, тошнота и рвота. Стул жидкий, водянистый, пенистый, зловонный, зеленоватого цвета от 5 до 10 раз в сутки. На 2-3-й день болезни у части больных в стуле обнаруживается примесь слизи и (редко) крови. Продолжительность заболевания в большинстве случаев от 2 до 10 суток.
К осложнениями относятся перитонит, токсическое расширение кишки, реактивный полиартрит, инфекционно-токсический и дегидратационный шоки.
Тифоподобный вариант сальмонеллеза обычно начинается с признаков поражения желудочно-кишечного тракта, однако может с самого начала протекать и без расстройства функции кишечника. Продолжительность лихорадки колеблется от 10-14 дней до 3-4 недель. Температура нередко достигает 39-40С. Кожные покровы больных бледны, иногда на животе и туловище обнаруживаются элементы сыпи.
Диагностика
Для подтверждения диагноза сальмонеллеза необходимы бактериологическое и серологическое исследования. Материалом для бактериологического исследования служат кровь, испражнения, моча, рвотные массы, промывные воды желудка, желчь, гной из очагов воспаления. Для обнаружения антител используют реакцию непрямой гемагглютинации. Минимальный диагностический титр - 1:200.
Лечение сальмонеллеза
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Стационарное лечение сальмонеллеза показано при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, детям раннего возраста, пожилым людям.
· Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин 0,05х3 раза за 9-12 часов) под прикрытием средств, защищающих слизистую оболочку желудка (смекта, полисорб МП).
· Связывание и выведение токсина из кишечника (полифепан, лигносорб, активированный уголь, ваулен и др. по 5-20 г 3 раза в день; энтеродез 5 г в 100 мл воды 3 раза в день)
· Обезвреживание токсина ферментами: панкреатин, мезим-форте и др. в сочетании с препаратами кальция и щелочным и растворами (смесь Бурже).
· Обезвреживание возбудителя. Легкое течение сальмонеллеза: фуразолидон, фурадонин, фурагин 0,1х4 раза, курс 5 дней или интетрикс 2 капсулы х 3 раза, курс 5 дней или энтеро-седив 1 таблетка 3 раза в день. Среднетяжелое течение: ципрофлоксацин (ципробай, цифран 0,5х2 раза, офлоксацин (таривид 0,4х2 раза) или др. Курс 7 дней. Тяжелое течение сальмонеллеза: офлоксацин (таривид) или ципрофлоксацин (циплокс) по 200 мг 2 раза в/в капельно. Возможно сочетание фторхинолонов с аминогликозидами и цефалоспоринами. Курс 3-5 дней. В дальнейшем прием фторхинолонов. Курс 10-14 дней.
· Восстановление солевого баланса глюкозосолевыми растворами (регидрон, цитроглюкосолан и др.).
· Выведение токсинов через кожу. Уход за кожей. Тепловой комфорт.
· Препараты рутина, витамин С.
· Воздействие на нервно-мышечный аппарат кишки(бускопан, метацин, белладонна, платифиллин и мебеверин, папаверин, но-шпа, галидор)
· Вспомогательные средства: фитотерапия (вяжущие, обволакивающие, ветрогонные средства), метеоспазмил, цеолат.
· Восстановление кишечного биоценоза. Курс биопрепаратов от 3 недель до 1,5 месяцев.
Профилактика
Профилактика сальмонеллеза направлена на предупреждение распространения заболевания среди домашних животных, соблюдение санитарного режима на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания. Решающее значение при этом имеет механизация и автоматизация технологических процессов на предприятиях, изготавливающих продукты питания.
· Лейшманиоз
Лейшманиоз – общее название инфекций, вызываемых внутриклеточно паразитирующими жгутиковыми простейшими рода Leishmania.
Переносчики – самки москитов.
Симптомы лейшманиоза
Проявления заболевания формируются через 3–12 месяцев после заражения. В азиатском регионе в 75 % случаев отмечают появление симптомов в первый месяц после заражения.
Болезнь Лейшмана – Донована, лейшманиоз внутренний, лихорадка кахектическая, спленомегалия тропическая.
Основные резервуары висцерального лейшманиоза в Евразии и Латинской Америке – грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и собаки. В Восточной Индии и Бангладеш, где естественный резервуар – человек, эпидемии лейшманиоза регистрируют каждые 20 лет.
Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский – разновидность висцерального лейшманиоза. Распространен на территории Восточной Африки (от Сахары на севере до Экватора). Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский регистрируют чаще у мужчин в возрасте 10–25 лет; отличается поражением кожи в виде узлов, нередко изъязвляющихся, с последующим поражением внутренних органов.
Лейшманиоз висцеральный индийский (кала-азар, лихорадка ассамская, лихорадка дум-дум) – разновидность висцерального лейшманиоза.
Распространен в Восточной Индии и Бангладеш; отличается темной окраской кожи в связи с поражением коры надпочечников.
Лейшманиоз висцеральный средиземноморско-среднеазиатский (кала-азар средиземноморский детский) – разновидность висцерального лейшманиоза.
Распространен в Южной Европе, Северной Африке. Средней Азии, на Ближнем Востоке и северо-западе Китая. Наблюдают преимущественно у детей; характерно острое начало с высокой температурой тела и увеличением лимфатических узлов.
Проявления висцерального лейшманиоза
Лихорадка. Лихорадочные приступы продолжаются, постепенно угасая, в течение 2–8 недель. Затем приступы проявляются с нерегулярными интервалами. Добавляется диарея; увеличивается печень и селезенка; наблюдаются отеки. У лиц со слабой пигментацией кожи возможны сероватые пятна на лице и голове. Нередка анемия.
Лейшманиоз кожный Нового Света (лейшманиоз кожно-слизистый, лейшманиоз слизистых оболочек, лейшманиоз американский). Заболевание характерно для влажных лесов Центральной и Южной Америки; резервуар – крупные лесные грызуны. Обычно регистрируют у рабочих, занятых на лесных и дорожных работах, среди населения лесных поселков. Признаки кожного лейшманиоза появляются через 1–4 недели после укуса переносчика.
Лейшманиоз кожно-слизистый бразильский (эспундия) – разновидность кожного лейшманиоза Нового Света.
Распространен в лесах Южной Америки к востоку от Анд, протекает с обширным поражением кожи, в последующем слизистых оболочек, обычно верхних дыхательных путей, иногда с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.
Лейшманиоз Ута – разновидность кожного лейшманиоза Нового Света.
Распространен в высокогорных районах Южной Америки. Протекает с образованием единичных язв, рубцующихся в течение года.
Кожный диффузный лейшманиоз – разновидность кожного лейшманиоза Нового Света.
Проявления не отличаются от азиатских и африканских типов кожного лейшманиоза. Однако случаи спонтанного выздоровления наблюдают реже. Переносчики – москиты. Характерно образование безболезненных хронических (существуют несколько лет) язв, обычно локализованных на шее и ушах. Как правило, наблюдают грубые деформации ушных раковин (ухо чиклеро).
Лейшманиоз кожный Старого Света (болезнь Боровского).
Инфекция с наибольшей заболеваемостью в осенние месяцы. Естественный резервуар – мелкие грызуны (мыши, крысы, даманы), переносчики – москиты. Распространен в районах, граничащих с пустынями, с низким расположением подпочвенных вод. Проявления болезни Боровского: инкубационный период длится от 2 недель до 5 месяцев; характерны поражения на открытых участках тела, склонные к изъязвлению и центробежному распространению; края язвы воспаленные; через 3–12 месяцев наблюдают самостоятельное излечение с образованием грубого пигментированного шрама.
Лейшманиоз кожный антропонозный (лейшманиоз кожный городской, лейшманиоз кожный поздноизъязвляющийся) – разновидность кожного лейшманиоза Старого Света.
Распространен в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, западной части полуострова Индостан; характеризуется продолжительным инкубационным периодом.
Лейшманиоз кожный зоонозный (лейшманиоз кожный остронекротизирующийся, лейшманиоз кожный сельский) – разновидность кожного лейшманиоза Старого Света.
Распространен в оазисах пустынь и полупустынь Ближнего Востока, Средней Азии, Индии и Африки. Характеризуется коротким инкубационным периодом.
Рецидивирующий (волчаночный) лейшманиоз – разновидность кожного лейшманиоза Старого Света.
Характеризуется частичным заживлением очагов поражения, частым развитием сопутствующих поражений, без признаков излечения, иногда в течение многих лет.
Проявления кожного лейшманиоза
Характерны безболезненные, деформирующие поражения рта и носа, распространяющиеся на соседние участки с появлением грибовидных и эрозивных язв на языке, слизистой щек и носа. Возможны рецидивы через несколько лет после самостоятельного исчезновения первичных очагов. Наблюдают разрушение носовой перегородки, твердого неба и поражения глотки. Заболевание сопровождает лихорадка, снижение веса.
Лейшманиоз кожный люпоидный (лейшманиоз кожный туберкулоидный, металейшманиоз, паралейшманиоз) – рецидив кожного лейшманиоза, характеризующийся образованием плотных сливающихся буровато-красных бугорков вокруг зарубцевавшихся лейшманиом.
Диагностика
· Обнаружение возбудителей в мазках материала лимфатических узлов, костного мозга, селезенки;
· Кожные пробы с лейшманином (проба Монтегоро): при кожной форме положительны через 6–8 недель после выздоровления, но не при диффузном лейшманиозе. При висцеральном лейшманиозе результаты отрицательные;
· Для видовой идентификации используют моноклональные антитела или метод гибридизации ДНК;
· ИФА – высокочувствительный и специфичный метод в диагностике висцеральных поражений.
Лечение лейшманиоза
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Постельный режим, гигиена полости рта, усиленное питание.
Препараты выбора: меглумина антимонат – по 20–60 мг/кг глубоко в/м 1 р./сут. в течение 20–30 дней. При рецидиве лейшманиоза или недостаточной эффективности лечения следует провести повторный курс инъекций в течение 40–60 дней. Эффективно дополнительное назначение аллопуринола 20–30 мг/кг/сут. в 3 приема внутрь.
Альтернативные препараты при рецидивах и устойчивости возбудителя к препаратам выбора: амфотерицин В – 0,5–1,0 мг/кг внутривенно через день. При отсутствии эффекта химиотерапии – дополнительно интерферон альфа (человеческий рекомбинантный).
Прогноз
У 3–10 % леченых пациентов развиваются изменения кожных покровов в виде обесцвеченных пятен и бородавкообразных узелков на лице и разгибательной поверхности конечностей. У пациентов со слизисто-кожным лейшманиозом возможны поражения слизистой носоглотки.
При ранней диагностике лейшманиоза и своевременном лечении выздоравливают более 90 % больных. При отсутствии лечения 95% взрослых и 85% детей погибают в течение 3–20 месяцев.
ТЕМА ЛЕКЦИИ: БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А И В
1. Этиология
Брюшной тиф (typhoidfever — англ., Abdominaltyphus — нем., abdominale fievre — фр.) — острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.
Возбудитель брюшного тифа (S. typhi) относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar typhi и морфологически не отличается от других сальмонелл. Это грамотрицательная подвижная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. Биохимически отличается от других сальмонелл ферментацией глюкозы без образования газа и замедленным выделением сероводорода. Антигенная структура S. typhi характеризуется наличием соматического О (9, 12, Vi) — комплекса и жгутикового антигена Н (d). В зависимости от количества и расположения Vi-антигена различают 3 варианта культур.
1) V-форма содержит Vi-антиген, покрывающий О-комплекс, колонии таких культур непрозрачны и не агглютинируются О-сывороткой;
2) W-форма не содержит Vi-антигена, колонии прозрачны, культура хорошо агглютинируется О-сывороткой;
3) VW-форма имеет гнездное расположение Vi-антигена и агглютинируется О- и Vi-сыворотками.
Возбудители брюшного тифа по чувствительности к типовым бактериофагам подразделяются на 78 стабильных фаговаров. Фаготипирование представляет удобную метку для установления эпидемиологической связи между заболеваниями и выявлением источника инфекции. Брюшнотифозные бактерии способны к L-трансформации, что, возможно, является результатом эволюционного приспособления возбудителя к выживанию в условиях иммунного организма. S. typhi умеренно устойчивы во внешней среде — в почве, воде могут сохраняться до 1-5 мес, в испражнениях — до 25 дней, на белье — до 2 нед, на пищевых продуктах — от нескольких дней до недель, особенно продолжительно — в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18°С они способны размножаться. При нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства (лизол, хлорамин, фенол, сулема) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.
2. Эпидемиология
Брюшной тиф относится к кишечным антропонозам. Единственным источником и резервуаром инфекции является человек. Источником инфекции чаще всего являются хронические бактерионосители возбудителя брюшного тифа, которые, оставаясь практически здоровыми, выделяют сальмонеллы в течение продолжительного времени (годы и даже десятки лет). Представляют также опасность лица с легкими и атипичными формами болезни, так как они не всегда своевременно изолируются, посещают общественные места, продолжают выполнять служебные обязанности, в том числе на объектах питания и водоснабжения.
Механизм передачи возбудителей фекально-оральный, т.е. заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды или пищи. Контактно-бытовой путь передачи S. typhi наблюдается редко, преимущественно среди детей. Водные вспышки возникают при загрязнении водоисточников сточными водами, технической неисправности водопроводной, канализационной систем и сооружений, а также вследствие нарушения режима очистки воды. Опасность пищевых заражений состоит в том, что в некоторых продуктах (молоко, холодные мясные закуски) сальмонеллы брюшного тифа могут сохраняться и даже размножаться. Риск возникновения заболевания в этих случаях увеличивается вследствие большой инфицирующей дозы возбудителя.
Восприимчивость людей к брюшному тифу различна, несмотря на то, что возбудитель обладает облигатной патогенностью и эволюционно приспособился к паразитированию в организме человека. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. При массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40-50% людей.
Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света. Однако в большей степени оно распространено в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарно-коммунального обустройства населения.
3. Патогенез
Разработанная еще в 1924—1934 гг. Ш. Ашаром и В. Лаверне фазовая теория патогенеза брюшного тифа сохранилась в целом до настоящего времени. На ее основе выделяют следующие звенья патогенеза: внедрение возбудителя в организм, развитие лимфаденита, бактериемию, интоксикацию, паренхиматозную диффузию, выделение возбудителя из организма, формирование иммунитета и восстановление гомеостаза. Приведенная схема условна, поскольку экспериментально доказано, что, например, проникновение возбудителей в кровь происходит уже в пределах первых двух фаз. Следовательно, правильнее говорить о взаимообусловленных и часто совпадающих по времени звеньях патогенеза брюшного тифа.
Для возникновения заболевания необходимо попадание в желудочно-кишечный тракт определенной инфицирующей дозы микробов-возбудителей. В исследованиях на добровольцах американские авторы [Ноrnick R.В.] установили, что она составляет от 10 млн до 1 млрд микробных клеток. Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, из просвета которой сальмонеллы проникают в солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, вызывая лимфангит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, где они размножаются, и, прорвав лимфатический барьер, через грудной проток попадают в кровь. Возникает бактериемия, которая совпадает с первыми клиническими признаками брюшного тифа. В результате бактерицидного действия крови часть микробов гибнет с выделением эндотоксина. Такой же процесс происходит и в лимфатических узлах. Циркулирующий в крови эндотоксин вызывает интоксикацию организма различной интенсивности.
Эндотоксин оказывает выраженное нейротропное действие с токсическим поражением нервных центров и развитием в них процессов торможения. Клинически это характеризуется инфекционно-токсической энцефалопатией, которая проявляется в своеобразной заторможенности больных, затуманенности сознания. При тяжелом течении болезни она наиболее выражена и получила название тифозного состояния (status typhosus). Эндотоксин действует также на симпатические нервные окончания чревного нерва (в месте выделения) и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях тонкой кишки. В результате возникают кишечные язвы, появляются метеоризм, иногда понос. В пользу подобного механизма возникновения язвенных поражений тонкой кишки при брюшном тифе свидетельствуют факты образования сходных по морфологии язв у экспериментальных животных при введении брюшнотифозного эндотоксина в абдоминальные вегетативные узлы [Казанцев А.П., Матковский В.С., 1985]. Эндотоксин S. typhi поражает также костный мозг, что проявляется лейкопенией.
Поражение эндотоксином миокарда вызывает его дистрофические изменения, а в более тяжелых случаях — токсический миокардит. При тяжелом течении болезни может развиться инфекционно-токсический шок. При этом происходит нарушение тонуса периферических сосудов (артериол и сфинктеров посткапиллярных венул). Возникает депонирование крови в периферическом русле, выход ее жидкой части в экстравазальное пространство. Развивается вначале относительная, а затем абсолютная гиповолемия с уменьшением венозного притока к сердцу. Нарастают гипоксия, метаболический ацидоз, нарушения водно-электролитного баланса. Течение и прогноз инфекционно-токсического шока во многом определяются сердечно-сосудистой недостаточностью, поражением почек («шоковая почка»), легких («шоковое легкое») и печени. В условиях длительной брюшно-тифозной эндотоксемии происходит активация калликреинкининовой системы, что может способствовать развитию при брюшном тифе инфекционно-токсического шока, гемодинамических расстройств, функциональных и морфологических изменений внутренних органов, нарушений гемостаза.
Следовательно, в патогенезе брюшного тифа ведущую роль играет интоксикация эндотоксином. Однако большое значение имеет и сам возбудитель. Сальмонеллы тифа разносятся током крови по всему организму и фиксируются в различных органах («паренхиматозная диффузия микробами»), где они захватываются элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС). В зависимости от функционального состояния МФС микробы в органах либо погибают, либо обусловливают различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы).
Одновременно с диссеминацией сальмонелл начинается очищение организма путем выведения возбудителя различными органами выделения (почки, пищеварительные железы кишечника, слюнные, потовые железы, печень).
Наиболее интенсивно бактерии выводятся через печень, где основная масса их погибает, а остальные выделяются с желчью в просвет кишечника. Часть их выводится с испражнениями во внешнюю среду, а часть снова внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки. Связанная с этим фактом гипотеза об аллергическом генезе формирования язв тонкой кишки сейчас представляется маловероятной, поскольку брюшному тифу не свойственны выраженные аллергические реакции, а изменения кишечника можно объяснить токсическим действием эндотоксииа как на периферические вегетативные узлы и окончания, так и непосредственно на лимфатические образования кишечника.
Защитные реакции организма при брюшном тифе развиваются с начала возникновения инфекционного процесса. Уже на 4—5-й день болезни в крови можно обнаружить специфические антитела, относящиеся к IgM. Ко 2-3-й неделе заболевания специфический иммуногенез достигает наивысшего развития (преобладают О-антитела IgM). В это же время появляются IgG-антитела, титр которых в последующем нарастает, а антител IgM — снижается. Формирование клеточного иммунитета индуцируется антигенами сальмонелл тифа в меньшей степени, нежели гуморального, что является следствием глубокого дефицита общего пула Т-клеток и Т-хелперов, а также умеренного снижения Т-супрессоров.
Циклическое течение брюшного тифа может проявляться пятью периодами патогенетических изменений в тонкой кишке, иногда поражается и толстая кишка. Первый период (1-я неделя болезни) характеризуется значительным набуханием групповых лимфатических фолликулов; второй (2-я неделя) сопровождается некрозом этих образований. Во время третьего периода происходит отторжение некротических масс и формирование язв. Четвертый (3—4-я недели) называют периодом чистых язв. В пятом периоде (5—6-я недели) происходит заживление язв. При лечении антибиотиками патогенетические изменения кишечника могут развиваться уже на фоне нормализации температуры тела.
Постинфекционный иммунитет при брюшном тифе является строго специфичным и может длительно сохраняться (15—20 лет). Однако в настоящее время имеются наблюдения повторных заболеваний брюшным тифом через сравнительно короткие промежутки времени (1,5—2 года), что чаще всего связывают с нарушением иммуногенеза в результате анти-биотикотерапии.
4. Симптомы и течение
Клиническая классификация брюшного тифа подразумевает разделение его в зависимости от клинических форм — типичная, атипичная (абортивная, стертая); степени тяжести — легкая, сред нетяжелая, тяжелая; характера течения — циклическое, рецидивирующее; наличия осложнений — неосложненный, осложненный.
Инкубационный период длится чаще всего 9—14 дней (минимальный — 7 дней, максимальный — 25 дней), что зависит от количества попавших в организм микробов. При инфицировании больных большой дозой возбудителя (при пищевых вспышках) инкубационный период, как правило, короткий, а заболевание протекает более тяжело, чем при водном пути заражения.
В течении болезни выделяют следующие периоды: 1) начальный; 2) разгар болезни; 3) угасание основных клинических проявлений; 4) выздоровление. В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается постепенно, иногда даже трудно установить день начала болезни. У больных развиваются выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, умеренная головная боль, могут быть небольшие ознобы. С каждым днем эти явления усиливаются, повышается температура тела и к 4—7-му дню болезни она достигает максимума. Нарастает интоксикация, усиливаются головная боль и адинамия, понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость днем, бессонница ночью). Стул обычно задержан, появляется метеоризм. К 7—9-му дню болезнь достигает полного развития.
При обследовании больного в начальный период заболевания выявляют преимущественно симптомы общей интоксикации без отчетливых признаков органных поражений. Наблюдается заторможенность больных, они малоподвижны, предпочитают лежать с закрытыми глазами, на вопросы отвечают не сразу, односложно. Лицо бледное, реже слегка гиперемировано, конъюнктивита и герпетической сыпи обычно не бывает. Кожа сухая, горячая. В некоторых случаях возможна гиперемия слизистой оболочки зева. Периферические лимфатические узлы, как правило, не увеличены, хотя у некоторых больных отмечаются увеличение и чувствительность заднешейных и подмышечных лимфатических узлов. Характерна относительная брадикардия, у некоторых больных наблюдаются дикротия пульса, приглушение тонов сердца (или только I тона на верхушке). Артериальное давление понижается.
Над легкими выслушивают рассеянные сухие хрипы, что расценивают как проявление специфического брюшнотифозного бронхита. Пневмония в этот период выявляется в редких случаях. Язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен (имеются отпечатки зубов по краям), кончик и края языка свободны от налета. Живот умеренно вздут.
Иногда отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). При пальпации здесь определяются грубое урчание слепой кишки и повышение болевой чувствительности. С 3—5-го дня болезни увеличивается селезенка, а к концу 1-й недели можно выявить увеличение печени. Иногда брюшной тиф начинается в виде острого гастроэнтерита или энтерита без выраженной обшей интоксикации, когда в первые дни беспокоят тошнота, рвота, жидкий стул без патологических примесей, разлитые боли в животе, а в последующем появляются характерные симптомы болезни.
К 7—8-му дню заболевания наступает период разгара, когда появляется ряд характерных признаков, облегчающих клиническую диагностику. Значительное усиление интоксикации проявляется в резкой заторможенности больных, помрачении сознания (инфекционно-токсическая энцефалопатия).
На коже появляется характерная розеолезная экзантема. Элементов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata). Элементы существуют от нескольких часов до 3—5 дней. На месте розеолы остается едва заметная пигментация. В течение лихорадочного периода может наблюдаться появление свежих розеол. При тяжелых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание элементов сыпи, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сохраняются относительная брадикардия и дикротия пульса, еще более понижается артериальное давление. Тоны сердца становятся глухими. Примерно у 1/3 больных развивается миокардиодистрофия, а в некоторых случаях может возникнуть специфический инфекционно-токсический миокардит. В этот период на фоне бронхита может развиться пневмония. Она бывает обусловлена как самим возбудителем, так и присоединившейся вторичной флорой, чаще кокковой. Изменения со стороны органов пищеварения становятся еще более выраженными. Язык сухой, потрескавшийся, с отпечатками зубов, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом (фулигинозный язык), края и кончик языка свободны от налета. Живот значительно вздут, у некоторых больных стул задержан, у большинства наблюдается понос (стул энтеритного характера). Более четко выявляются урчание и болезненность при пальпации в илеопекальной области, а также симптом Падалки. Печень и селезенка в этом периоде всегда увеличены.
В периоде угасания основных клинических проявлений температура тела литически снижается, а затем нормализуется. Уменьшаются и впоследствии исчезают явления общей интоксикации, головная боль. Появляется аппетит, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки.
Период реконвалесценции начинается после нормализации температуры тела и длится 2—3 недели в зависимости от степени тяжести болезни. Как правило, в это время сохраняются повышенная утомляемость и сосудистая лабильность.
Помимо типичных клинических форм могут наблюдаться атипичные формы брюшного тифа. К ним относятся абортивные и стертые клинические формы. Абортивные формы болезни характеризуются началом и развертыванием более или менее характерных признаков заболевания, но с быстрым (через 5—7 дней, иногда через 2-3 дня), нередко критическим, снижением температуры, исчезновением симптомов и переходом в стадию выздоровления. К стертым формам относят случаи брюшного тифа с кратковременной субфебрильной лихорадкой, слабыми симптомами интоксикации и отсутствием многих характерных признаков. Температура тела на всем протяжении болезни не превышает 38°С, интоксикация незначительная, нет брадикардии, метеоризма, отсутствует сыпь.
Согласно утвердившимся представлениям, гемограмма при брюшном тифе характеризуется кратковременным, в первые 2—3 дня, умеренным лейкоцитозом, который сменяется лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или гипоэозинофилией, относительным лимфоцитозом. СОЭ часто умеренно увеличена. Лейкоцитоз в первые дни обычно остается невыявленным.
В настоящее время клиническая картина брюшного тифа существенно изменилась, что в определенной мере объясняется частым применением антибиотиков и профилактическими прививками против тифопаратифозных заболеваний. Участились легкие формы брюшного тифа, при которых явления общей интоксикации выражены слабо, многие симптомы классического течения болезни отсутствуют. Лихорадка продолжается всего 5—7 дней (иногда 2-3 дня) даже без использования антибиотиков. Чаще встречается острое начало болезни (у 60—80% больных), а также увеличение лимфатических узлов. Трудности в диагностике представляют и атипично текущие случаи, например, брюшной тиф с клинической картиной острого гастроэнтерита и кратковременной лихорадкой (1—3 дня). В период реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела могут наступать осложнения в виде перфорации кишечной язвы; такие больные поступают в хирургические стационары. Претерпели изменения также и результаты лабораторных исследований. Так, почти у половины больных наблюдается нормоцитоз, в крови сохраняются эозинофилы, серологические реакции в течение всей болезни могут оставаться отрицательными.
Паратифы А и В — острые инфекционные болезни, вызываемые сальмонеллами и протекающие как брюшной тиф.
Возбудителем паратифа А является Salmonella enterica subs, enterica se-rovarparatyphi А, паратифа В — Salmonella enterica subs, enterica serovar paratyphi В.
Как и брюшнотифозные бактерии, они содержат О- и Н-антигены, но не имеют Vi-антигенов, обладают одинаковыми морфологическими свойствами, подразделяются на фаготипы. Источниками инфекции при паратифе А являются больные люди и бактерионосители, а при паратифе В ими могут быть и животные (крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица). Патогенетические и патологоанатомические нарушения при паратифах А и В такие же, как и при брюшном тифе.
Паратифы А и В очень сходны по своим клиническим признакам и имеют некоторые клинические особенности. Дифференцировать их между собой и от брюшного тифа практически возможно только бактериологически — по выделению возбудителя. Отмечают лишь некоторые признаки паратифов, отличающие их от брюшного тифа.
Паратиф А. Встречается реже, чем брюшной тиф и паратиф В. Чаще протекает в виде заболеваний средней тяжести, но может давать и тяжелые формы болезни. В начальный период наблюдаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпетическая сыпь на губах, насморк, кашель. Сыпь появляется рано — уже на 4—7-й день болезни, бывает полиморфной (розеолезная, макулезная, макуло-папулезная и даже петехиальная). Основной метод подтверждения диагноза — бактериологический. Реакция Видаля обычно отрицательная в течение всей болезни (в некоторых случаях — положительная в очень низких титрах). Осложнения и рецидивы в настоящее время наблюдаются несколько реже, чем при брюшном тифе.
Паратиф В. Клинически паратиф В протекает легче, чем брюшной тиф, хотя встречаются и тяжелые формы с гнойными септическими осложнениями. Болезнь часто начинается внезапно с явлений острого гастроэнтерита и только затем присоединяются симптомы, сходные с клиническими проявлениями брюшного тифа. Температурная кривая отличается большим суточным размахом, часто волнообразная. Сыпь появляется на 4—6-й день болезни, розеолезная, но более обильная, чем при брюшном тифе. Диагноз подтверждается выделением возбудителя, однако можно использовать и серологические реакции, особенно при постановке их в динамике.
5. Осложнения
Наиболее опасными осложнениями тифо-паратифозных заболеваний (ТПЗ) являются перфорация кишечных язв, кишечное кровотечение и инфекционно-токсический шок. Нередко наблюдаются пневмония и миокардит, реже — другие осложнения: холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артриты, пиелонефриты, инфекционный психоз, поражение периферических нервов.
Перфорация кишечника обычно наступает на 3-й неделе заболевания, но может произойти и в более ранние сроки (11—13-й день болезни). На фоне приема антибиотиков она развивается даже при нормальной температуре тела и удовлетворительном состоянии больного. Перфорации способствуют выраженный метеоризм, нарушение больным постельного режима, а также наличие выраженного дефицита массы тела.
Клинические признаки перфорации тонкой кишки четко выражены при ее возникновении на фоне нормальной температуры тела, тогда как при тяжелой интоксикации и высокой лихорадке симптомы этого осложнения могут быть стертыми, а диагностика его сложнее. Наиболее постоянными признаками перфорации и начальной стадии перитонита являются боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки и учащение дыхания. Ведущим симптомом являются боли в животе. Иногда больные жалуются на внезапно появившиеся сильные боли в животе, обычно в нижних отделах справа, однако чаще болевые ощущения бывают умеренными или слабыми.
При осмотре отмечается напряжение мышц брюшной стенки, более выраженное в нижних отделах справа. Появляются также симптомы раздражения брюшины, движение брюшной стенки при дыхании отсутствует или ограничено. При аускультации живота не выслушивается шум перистальтики кишечника, стул и отхождение газов задержаны. Однако обнаружение у больного кишечных шумов не исключает наличие перфорации. Можно выявить наличие свободного газа в брюшной полости (полоска тимпанического звука над печеночной тупостью, уменьшение размеров печеночной тупости, наличие газа под правым куполом диафрагмы при рентгенологическом исследовании). В последующие часы болевые ощущения стихают, существенно уменьшаются или даже исчезают признаки раздражения брюшины, что нередко обусловливает позднюю диагностику этого опасного осложнения. Чаще всего перфорация развивается в терминальном отделе подвздошной кишки (последние 20—30 см). Однако в ряде случаев поражаются более проксимальные ее отделы (до 100 см от илеоцекального угла). Требуется экстренное хирургическое вмешательство, которое дает лучшие результаты в первые 6 ч после возникновения перфорации. Если операция не проводится в эти сроки, развиваются признаки перитонита. Повышается температура тела, появляется тошнота, рвота, нарастает метеоризм, брадикардия сменяется тахикардией. В крови нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. При возникновении перфорации кишечника на фоне выраженной интоксикации и высокой лихорадки все субъективные признаки выражены слабо, поэтому появление даже незначительной боли в животе у больного ТПЗ должно привлечь самое пристальное внимание врача. Объективные симптомы перфорации также бывают нерезкими. Иногда единственным проявлением осложнения является местное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. При легких формах брюшного тифа и паратифов перфорация кишечника иногда наблюдается вне инфекционного стационара и больные поступают в хирургическое отделение с подозрением на «острый живот».
Кишечное кровотечение встречается в те же сроки, что и перфорация кишечника. При лечении антибиотиками оно может возникнуть не только в лихорадочный период, но и на 3~5-й день нормальной температуры тела. При кишечном кровотечении на высоте интоксикации наблюдается кратковременное резкое падение температуры тела, прояснение сознания, уменьшение головной боли и улучшение самочувствия больного. Затем больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот, учащается пульс, падает артериальное давление. При массивном кровотечении может развиться коллапс. Примесь крови в испражнениях («дегтеобразный стул») при небольшом кровотечении отмечается только через 8—12 ч после его начала. При массивном кровотечении уже спустя 1,5—2 ч стул представляет собой почти чистую кровь. В периферической крови снижается содержание гемоглобина, эритроцитов, показатель гематокрита, увеличивается число ретикулоцитов.
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — сравнительно редкое, но крайне тяжелое осложнение брюшного тифа и паратифов — развивается в периоде разгара болезни (на 2—3-й неделе). Появлению ИТШ может способствовать назначение повышенных доз антибиотиков бактерицидного действия без рациональной дезинтоксикационной терапии. При ИТШ состояние больного резко ухудшается, характерная для брюшного тифа заторможенность значительно усиливается, вплоть до прострации. Температура тела резко снижается до нормальных или субнормальных цифр. Кожа становится еще бледнее, с сероватым оттенком. Акроцианоз, ввалившиеся глаза. Выраженная тахикардия, пульс слабого наполнения, нитевидный. Артериальное давление падает, вначале в большей степени диастолическое. Снижается диурез, вплоть до анурии. В связи с характерной для большинства больных тяжелым брюшным тифом артериальной гипотензией диагностика ИТШ и определение его степени по величине артериального давления и частоте сердечных сокращений затруднены. Необходимо учитывать тяжесть течения заболевания, данные динамического наблюдения и комплекс других характерных для шока клинических и лабораторных данных.
Рецидивы. У некоторых больных после нормализации температуры тела наступают рецидивы болезни, т.е. вновь появляются клинические симптомы, характерные для брюшного тифа. Рецидивом считается возобновление клинической симптоматики после периода апирексии (не менее двух суток), когда температура тела повышается до фебрильных цифр и сохраняется не менее 48 ч. Клинически рецидив протекает всегда легче, чем основное заболевание. При ранней отмене антибиотиков частота рецидивов может достигать 20-30%. Применение антибиотиков приводит к более позднему возникновению рецидивов. Если раньше рецидивы развивались, как правило, на 10—14-й день апирексии, то в настоящее время наблюдаются случаи, когда рецидив наступает через 1 мес и более после нормализации температуры тела. Признаками неполного выздоровления, указывающими на возможность возникновения рецидива, являются длительный субфебрилитет после снижения температуры тела, сохраняющееся увеличение печени и селезенки, стойкая анэозинофилия, адинамия. Однако предсказать возможность рецидивов удается не всегда, ибо в ряде случаев они наступают среди полного благополучия. Кроме того, легкое течение болезни также не гарантирует от наступления рецидива. Появлению рецидивов способствуют сопутствующие заболевания (хронические холециститы, глистные инвазии и др.), истощение, неправильное антибактериальное лечение. Ведущую роль в генезе рецидивов имеет неполноценность клеточного и гуморального иммунитета, которая может возникать в результате влияния антибиотиков, глюкокортикоидов, самого возбудителя и его токсинов, что доказывается резким уменьшением частоты рецидивов при использовании средств, стимулирующих иммуногенез (вакцины, иммуномодуляторы).
Хроническое бактерионосительство. У 3—5% переболевших брюшным тифом вне зависимости от степени тяжести заболевания развивается хроническое бактерионосительство, которое продолжается в течение многих лет, иногда — всю жизнь.
Сущность хронического бактерионосительства с современных позиций состоит в развитии иммунологической толерантности организма человека к отдельным антигенам тифозных бактерий, а именно к О-антигену. Возникновение иммунологической толерантности связывают с нарушением нормальной кооперации иммунокомпетентных клеток — Т-, В-лимфоцитов, макрофагов. Важное место в формировании длительного бактерионосительства отводится способности возбудителя к внутриклеточному паразитированию в макрофагах и образованию L-форм. Возникновению хронического бактерионосительства способствует наличие таких осложнений и сопутствующих заболеваний, как пиелит, пиелонефрит, холецистохолангит, глистные инвазии.
6. Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз брюшного тифа, особенно в начальный период, представляет существенные затруднения. Заподозрить брюшной тиф в начале болезни можно на основании эпидемиологических предпосылок, наличия лихорадки и интоксикации без выраженных органных поражений. Однако такие явления, как головная боль, недомогание, слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, лихорадка, бледность кожи, диффузный бронхит, относительная брадикардия, изменения языка, вздутие живота, положительный симптом Падалки, урчание и болезненность в правой подвздошной области дают возможность поставить клинический диагноз достаточно рано. Если присоединяются характерные симптомы брюшного тифа (увеличение печени, селезенки, розеолы), клиническая диагностика облегчается.
Большие диагностические трудности может создать преждевременное (до выяснения диагноза) назначение левомицетина, так как это приводит к снятию интоксикации, понижению температуры тела, исчезновению микробов из крови, подавлению иммунных реакций. Поэтому в дальнейшем не только клинически, но и лабораторно бывает трудно подтвердить диагноз брюшного тифа.
Из лабораторных методов особое значение имеет бактериологическое исследование крови, поскольку дает положительные результаты уже в первые дни болезни. Кровь засевают на питательные среды, содержащие желчь — желчный бульон или среду Рапопорт, а при их отсутствии — на стерильную дистиллированную воду (метод Клодницкого) или стерильную водопроводную воду (метод Самсонова). Применение иммунофлуо-ресцентного метода после подращивания культуры в течение 10—12 ч позволяет получить предварительный результат, который должен быть обязательно подтвержден классическим методом гемокультуры. Вследствие того, что интенсивность бактериемии в течение заболевания меняется, при выполнении посевов крови рекомендуют засевать на 1-й неделе болезни 10 мл крови, на 2-й — 15, на 3-й и позднее — 20 мл. Количество питательной среды должно в 10 раз превышать объем крови. Для диагностики и контроля за выздоровлением проводят бактериологические исследования испражнения и мочи, а за 7—10 дней до выписки — посев дуоденального содержимого (порции В и С). Для выделения возбудителя можно проводить посев материала из розеол, костного мозга. Однако эти методы не имеют существенного преимущества перед методом гемокультуры, а технически они сложнее.
Серологические методы подтверждения брюшного тифа имеют меньшее значение для диагностики, чем бактериологический метод, поскольку результаты, полученные с помощью реакций Видаля и РИГА, носят ретроспективный характер. Обязательным является постановка этих реакций в динамике (диагностический титр 1:200 и выше). Кроме этого, РИГА с цистеином используется для разграничения хронического и транзиторного бактерионосительства.
В последние годы предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агрегатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90—95%, что позволяет использовать их для ранней диагностики. Брюшной тиф необходимо дифференцировать от острых респираторных заболеваний, пневмоний, малярии, лептоспироза, Ку-лихорадки, бруцеллеза и других заболеваний, протекающих с повышенной температурой тела.
Острые респираторные заболевания и пневмонии, как и брюшной тиф, протекают с лихорадкой, симптомами общей интоксикации, кашлем. При брюшном тифе отсутствуют признаки поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит), нет проявлений пневмонии, отмечается лишь брюшно-тифозный бронхит. Лихорадка и симптомы общей интоксикации при брюшном тифе более выражены и продолжительны. При острых респираторных заболеваниях и пневмониях нет вздутия живота и признаков мезаденита.
Малярия в начальном периоде у некоторых больных протекает без типичных пароксизмов с атипичной температурной кривой, сходной с лихорадкой при брюшном тифе. В отличие от брюшного тифа у больных малярией отмечаются повторные ознобы и обильное потоотделение, выраженные колебания температуры тела (более 1°С), часто появляется герпетическая сыпь, рано обнаруживается значительное увеличение селезенки и болезненность ее при пальпации. Отсутствуют вздутие живота и болезненность в правой подвздошной области.
Лептоспироз отличается от брюшного тифа внезапным началом, сильными болями в икроножных мышцах, затрудняющими передвижение, гиперемией лица и шеи, инъекцией сосудов склер, ранним увеличением печени и селезенки, частым появлением желтухи и геморрагического синдрома к 3—4-му дню болезни, нейтрофильным лейкоцитозом, существенным повышением СОЭ и выраженными изменениями мочи (белок, лейкоциты, цилиндры).
Ку-лихорадка в начальном периоде имеет ряд сходных с брюшным тифом признаков — лихорадка, интоксикация, отсутствие выраженных органных поражений. Однако Ку-лихорадка начинается остро, с выраженным ознобом, сильной потливостью, болью в глазных яблоках при движении глазами, гиперемией лица и инъекцией сосудов склер. Часто в ранние сроки возникает пневмония или выраженный бронхит, с 3—4-го дня увеличивается печень.
Бруцеллез, протекающий в острых формах, отличается от брюшного тифа хорошим самочувствием при повышении температуры тела до 39—40°С, резко выраженной потливостью, отсутствием бронхита, вздутия живота и болезненности в правой подвздошной области.
Лечение. Госпитализация больных со всеми формами брюшного тифа, паратифов А и В обязательна с клинических и эпидемиологических позиций. Лечение должно быть комплексным и включать в себя режим, диету, этиотропные и патогенетические средства, физиотерапевтические процедуры, ЛФК.
Режим в остром периоде болезни и до 10-го дня нормальной температуры тела — постельный, а при осложнениях — строгий постельный. Необходимы покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней. Расширение режима проводится очень осторожно, под тщательным контролем общего состояния больного и данных со стороны органов брюшной полости. Необходимо предупредить больного, чтобы он не производил резких движений, не поднимал тяжестей, не натуживался во время дефекации.
Питание больных предусматривает резкое ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике. При неосложненных формах заболевания назначают стол №2, который за 5—7 дней до выписки заменяется на диету №15. Обязательным является прием комплекса витаминов (аскорбиновая кислота — до 900 мг/сут, витамины В и 62 по 9 мг, РР — 60 мг, Р — 300 мг/сут).
Этиотропная терапия занимает ведущее место в лечебном комплексе и назначается всем больным брюшным тифом, паратифами А и В. Применение конкретного антибиотика (химиопрепарата) целесообразно при чувствительности к нему не менее 80% циркулирующих в данной местности штаммов возбудителей брюшного тифа. Курс этиотропной терапии должен продолжаться до 10-го дня нормальной температуры тела вне зависимости от тяжести течения и быстроты клинического выздоровления больного. Если в течение ближайших 4—5 дней после начала этиотропного лечения не наступает существенного перелома в состоянии больного, следует отменить применяемый препарат и назначить другое средство. При лечении рецидивов проводят повторный курс антибактериальной терапии со сменой антибиотика (химиопрепарата). При этом необходимо учитывать антибиотикограмму аутокультуры, если она выделялась от больного.
Основным антимикробным препаратом при лечении больных тифо-паратифозными заболеваниями является левомицетин (хлорамфеникол). Его назначают взрослым внутрь за 20—30 мин до еды в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 4 приема. После нормализации температуры тела суточная доза может быть снижена до 30 мг/кг массы тела. В случаях невозможности перорального приема (тошнота, рвота, боли в эпигастрии) препарат назначают парентерально (внутривенно, внутримышечно) в виде левомицетина сукцината по 3 г в сутки или в свечах. Левомицетин противопоказан при угнетении кроветворения, псориазе, экземе, непереносимости препарата. При использовании левомицетина возможны лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гипо- или апластическая анемия.
Наиболее часто вместо левомицетина для лечения брюшного тифа и паратифов применяют ампициллин. Препарат назначают взрослым внутрь после еды (ампициллина тригидрат) по 1 — 1,5 г 4—6 раз в сутки или парентерально (натриевую соль) в суточной дозе 6 г. Эффективность ампициллина ниже, чем левомицетина. Противопоказанием к применению является непереносимость препаратов пенициллина.
Установлена эффективность при брюшном тифе комбинации триметоприма (80 мг в таблетках) и сульфаметоксазола (400 мг в таблетках) — бисептола, бактрима, септрина, ко-тримоксазола. Препараты назначают взрослым внутрь по 2 таблетки 2 раза в день после еды (при тяжелых формах 3 таблетки 2 раза в день) в течение 3—4 нед. Аналогичным является отечественный препарат сульфатен (250 мг сульфаминометоксина и 100 мгтриметоприма), принимаемый в 1-е сутки по 2 таблетки через 12 ч, далее — по 1 таблетке 2 раза в день.
В случаях лечения тяжелых, осложненных и сочетанных форм брюшного тифа доказана эффективность парентерального назначения комбинации ампициллина (6-8 г/сут) и гентамицина (240 мг/сут).
В последние годы появились сведения, указывающие на возникновение в некоторых регионах резистентности сальмонелл тифа к левомицетину, ампициллину и триметаприму-сульфаметоксазолу, обусловленной наличием переносимого R-фактора. В то же время эти культуры оказались чувствительны к фторхинолонам — ципрофлоксацину, офлоксацину и пефлоксацину. Ципрофлоксацин назначают внутрь по 500-750 мг (2—3 таблетки) 2 раза вдень после еды. Для внутривенных вливаний (при тяжелом течении и/или невозможности перорального приема) препарат вводят в течение 60—120 мин 2 раза в день по 200-400 мг. Офлоксацин дают по 400—800 мг внутрь на прием 2 раза в сутки. Фторхинолонам следует отдавать предпочтение при лечении завозных случаев брюшного тифа и паратифов (Таджикистан, Афганистан, Юго-Восточная Азия, Латинская Америка, Африка).
Патогенетическая терапия больных брюшным тифом должна способствовать дезинтоксикации, коррекции гомеостаза, повышению резистентности организма и стимуляции репаративных процессов, профилактике и лечению осложнений. Важное значение имеют борьба с гипоксией, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Для дезинтоксикации в легких случаях назначают обильное питье (до 2,5—3 л/сут), прием энтеросорбентов через 2 ч после еды (энтеродез — 15 г/сут, полифепан — 75 г/сут, угольные сорбенты — 90 г/сут) и ингаляции кислорода через носовые катетеры по 45—60 мин 3—4 раза в сутки. При среднетяжелом течении брюшного тифа дезинтоксикация усиливается парентеральным введением изотонических глюкозо-солевых растворов до 1,2-1,6 л/сут (5% раствор глюкозы, лактасол, квартасол, ацесоль, хлосоль), 5-10% раствора альбумина по 250-100 мл, а также применением натрия бензонала по 0,1 г внутрь 3 раза в день (за счет стимуляции микросомальных ферментов печени). В случаях тяжелого течения заболевания лечение больных должно проводиться в отделениях (блоках, палатах) интенсивной терапии, где осуществляется интенсивное наблюдение с коррекцией показателей гомеостаза. Общее количество инфузионных средств определяется суточным балансом жидкости с учетом ее потерь путем перспирации. Коллоидные растворы применяют после введения кристаллоидных растворов в соотношении не выше 1:3. При нарастании интоксикации показано назначение преднизолона (45-60 мг/сут) перорально коротким курсом (5-7 дней), проведение курса оксигеноба-ротерапии (0,8-1,0 ата в течение 60 мин ежедневно по 1-2 сеанса; на курс 5—8 сеансов). В тех случаях, когда проводимая терапия не дает положительных результатов в течение 3 сут, при микст-инфекциях и рецидивах заболевания в комплексе лечебных мероприятий показана гемосорбция. Для достижения положительного эффекта достаточно 1—2 операций. При противопоказаниях к гемосорбции (угроза перфорации, кровотечение) следует проводить более щадящую операцию — плазмосорбцию. Положительным клиническим эффектом при тяжелом затяжном характере болезни обладают повторные переливания свежезаготовленной одногрупповой резусовместимой крови (по 250 мл через 2—3 дня).
Для профилактики рецидивов наиболее эффективным оказалось сочетание антибиотикотерапии с последующим применением вакцины (брюшно-тифозная моновакцина, брюшнотифозно-паратифозная В дивакцина, очищенный Vi-антиген брюшнотифозных бактерий). Вакцинные препараты вводят под кожу, внутрикожно или путем электрофореза, одновременно осуществляют общее ультрафиолетовое облучение. При использовании вакцины частота рецидивов уменьшается в 3—4 раза, а формирование хронического бактерионосительства в 2 раза.
Всем больным брюшным тифом и паратифами назначают стимуляторы лейкопоэза и репаративных процессов (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,3 г 3 раза в день после еды), ангиопротекторы (аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день). В периоде реконвалесценции лицам с выраженной астенизацией показаны адаптагены — настойка элеутерококка, заманихи, корня жень-шеня, пантокрина, лимонника китайского в обычных терапевтических дозировках.
Лечение инфекционно-токсического шока заключается в стабилизации гемодинамики, нормализации микроциркуляции, коррекции нарушений метаболизма, свертывающей системы, электролитного баланса, купировании почечной недостаточности. С этой целью производят инфузию кристаллоидных растворов (лактасол, квартасол, раствор Рингера-Локка — до 1,5—2 л/сут), реополиглюкин или реоглюман (0,5—1 л/сут), 10% раствора альбумина (200-400 мл/сут) в сочетании с глюкокортикоидами (до 10—20 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки или адекватные дозы других препаратов этой группы), вводят 4% раствор натрия бикарбоната (200—400 мл/сут), гепарин (по 20—30 тыс. ЕД в первые сутки, затем — под контролем показателей свертываемости крови), а также ингибиторы протеаз (контрикал — 20-40 тыс. ЕД, гордокс — 100-200 тыс. ЕД в сутки или их аналоги). При необходимости применяют сердечно-сосудистые и мочегонные средства. Все инфузионные мероприятия контролируют по состоянию больного, показателям ЦВД, пульса, артериального давления, кислотно-основному равновесию, балансу жидкости и электролитов.
В случае кишечного кровотечения необходимы абсолютный покой, холод на живот. В первые 12 ч после кровотечения больного не кормят (можно давать лишь жидкости и соки — до 600 мл), в дальнейшем — желе, кисель, яйцо всмятку, сливочное масло. Постепенно диету расширяют и через 4-5 дней переходят на стол №2. Для остановки кровотечения применяются: внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида по 10 мл 2 раза в сутки, 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл 2 раза в сутки, фибриногена — 0,5 г в 200 мл растворителя, 12,5% раствора этамзилата (дицинона) по 2 мл 3 раза в сутки, внутримышечно _ \% раствор викасола по 1 мл 2 раза в сутки. При массивных и сильных повторных кровотечениях производят переливание небольших доз (100—150 мл) одногруппной донорской крови, плазмы, тромбоцитной массы. Если кровотечение не купируется консервативными мерами, производят оперативное вмешательство.
При перфорации кишечника необходимо неотложное хирургическое вмешательство, объем которого (ушивание язв, резекция кишки) устанавливают после тщательной ревизии кишечника.
Развитие у больного брюшным тифом инфекционно-токсического миокардита требует коррекции инфузионно-дезинтоксикационной терапии с целью уменьшения нагрузки на сердце (отмена коллоидных растворов, ограничение объема кристаллоидных растворов в соответствии с состоянием миокарда). Больному назначают строгий постельный режим, противовоспалительные средства, панангин, рибоксин, цитохром С, гипербарическую оксигенацию, а при наличии признаков сердечной недостаточности — сердечные гликозиды.
При развитии у больных брюшным тифом пневмонии следует применять антибиотики, действующие не только на сальмонеллы, но и подавляющие возбудителей, наиболее часто вызывающих патологический процесс в легких (пневмококки, стафилококки) — ампиокс 8-12 г/сут, гентамицин — 240 мг/сут. Объем инфузионных средств уменьшают в 2-3 раза. Назначают аналептики, сердечные гликозиды, муколитические препараты, бронхолитики, ингибиторы протеаз, ингаляции кислорода, физиотерапевтические процедуры.
В случаях развития инфекционного психоза больным вводят внутримышечно литическую смесь следующего состава: 1—2 мл 2,5% раствора аминазина, 4 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 2% раствора димедрола и 10 мл 25% раствора магния сульфата. При необходимости введение повторяют через 6 ч. Требуется назначение индивидуального поста.
Лечение хронического бактерионосительства не разработано. Используют длительные курсы лечения ампициллином, которые рекомендуется сочетать с вакцинотерапией, лечением сопутствующих заболеваний (хронические поражения желчевыводящих путей и почек), назначением стимулирующих препаратов. Прекращение бактериовыделения бывает временным и через некоторое время (до нескольких лет) может возобновляться.
Лечебная физкультура в период постельного режима направлена на профилактику пневмоний и тромбофлебитов, в последующем — на подготовку к обычному режиму.
Выписка реконвалесцентов осуществляется на фоне полного клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей, после 3-кратных отрицательных посевов кала, мочи и однократного — желчи, но не ранее 21-го дня нормальной температуры тела.
Прогноз. Летальность от брюшного тифа в настоящее время составляет 0,1-0,3%. Однако в случаях тяжелого и осложненного течения (особенно при перфорации кишечника) прогноз не всегда благоприятен.
7. Профилактика и мероприятия в очаге
Санитарный надзор за водоснабжением, пищевыми предприятиями, продажей продуктов питания и сетью общественного питания. Контроль за очисткой, канализацией и обезвреживанием нечистот, борьба с мухами.
После выписки из стационара переболевшие подлежат диспансерному наблюдению; по истечении 3 мес проводят бактериологическое исследование кала, мочи и желчи. При отрицательных результатах наблюдение прекращают. Реконвалесценты из числа работников пищевых и приравненных к ним предприятий находятся под наблюдением на протяжении всей трудовой деятельности.
Специфическая профилактика в нашей стране проводится химической сорбированной брюшно-тифозной вакциной (для иммунизации взрослых) и спиртовой, обогащенной Vi-антигеном, брюшно-тифозной вакциной (для иммунизации детей). В плановом порядке прививают работников инфекционных больниц и отделений (для лечения кишечных инфекций); бактериологических лабораторий; лиц, занятых сбором, транспортировкой и утилизацией пищевых отходов, работников по обслуживанию канализационных сетей и сооружений; лиц, проживающих во временных неблагоустроенных общежитиях, до окончания коммунального благоустройства. По эпидемическим показаниям прививки проводят и другим группам населения, вплоть до массовой иммунизации. За последние годы для профилактики брюшного тифа в США разработана пероральная вакцина.
Мероприятия в очаге сводятся к организации заключительной дезинфекции. За лицами, соприкасавшимися с больным, устанавливают медицинское наблюдение с ежедневной термометрией в течение 21 дня. Проводят однократное бактериологическое исследование кала и мочи у всех контактных, а у лиц, ранее перенесших брюшной тиф, и также у страдающих хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, кроме того, исследование желчи и крови в РПГА с цистеином.
Дети, обучающиеся в общеобразовательных школах и школах-интернатах, в случаях бактерионосительства допускаются в эти учреждения, однако их не привлекают к участию в работе, связанной с приготовлением, транспортировкой и раздачей пищевых продуктов и воды. Дети, посещающие дошкольные детские учреждения, при выявлении бактерионосительства в них не допускаются и направляются в стационар для обследования и лечения. Если бактерионосительство сохраняется, то решение о допуске ребенка в детское учреждение принимают в зависимости от конкретных условий.