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お電話かWEBにてご予約を頂いた方への問診票になります。
下記から、今回おかかりになる診療科の問診票をご記入ください。
小児科問診票
お子様の風邪、腹痛、嘔吐、喘息、発疹、夜尿症など幅広く診療しております。
内科問診票
頭痛、腹痛などの一般的な体調不良から高血圧、糖尿病、高脂血症などの生活習慣病など。
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