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1- Le muscle masséter
Le muscle masséter est un muscle puissant et répond sur le plan esthétique à la partie verticale de la ligne mandibulaire. (61)
Dessin et situation du muscle masseter droit.(61)
Ce muscle apparaît parfois hypertrophique, souvent bilatéralement. L’hypertrophie du muscle masséter est également très souvent associée ou corrélée selon de nombreux auteurs au bruxisme.
La myorelaxation induite par la toxine botulique au niveau du muscle masséter permettra d’adoucir la vision de face, en donnant une forme plus attractive et en restaurant une forme triangulaire de la face.
Les quantités utilisées pour l’injection de toxine botulique dans les muscles masséter sont très hétérogènes sur les études de la littérature, et il est rapporté des quantités variant de 10 unités à 50 unités par muscle, selon les cas et selon les auteurs.
Les plaques motrices du muscle masséter étant localisées à la partie centrale et inférieure du muscle, les injections devront se faire à ce niveau. Il faudra également prêter attention pour rester au moins 1 cm en arrière du bord antérieur du muscle, afin d’éviter des diffusions vers d’autres groupes musculaires plus antérieurs.
Les injections se feront en dessous d’une ligne, tracée entre le coin de la bouche et le cartilage tragal(61).
Points d’injection (cercles bleus) du muscle masseter, au nombre de 2 ou 3 par muscle.(61)
Affinement de la partie verticale de la ligne mandibulaire après injection de 50 UI toxine botulique par côté.(61)
Nous pratiquons deux ou trois injections dans cette portion inférieure du muscle, en profondeur, en pleine épaisseur. L’injection de toxine va permettre une diminution de taille du masséter, qui apparaîtra progressivement après plusieurs mois. Cette diminution d’épaisseur entraînera également une modification de forme de l’angle mandibulaire et de la partie latérale inférieure de la face (fig. 4), la diminution de volume de ce muscle masséter pouvant aller jusqu’à 30 %, selon certains auteurs.
La dose que nous recommandons par muscle est entre 10 et 50 UI selon les indications (injection d’appoint ou injection principale pour bruxisme associé).(61)
2- Le muscle Orbicularis Oris
Il est responsable des rides dites du « code barre».
Il s’agit d’un muscle concentrique, elliptique, organisé autour de l’orifice buccal. Son rôle sphinctérien en fait un muscle essentiel dans les fonctions alimentaires, et dans les fonctions d’expression et de communication. L’utilisation de toxine doit être extrêmement prudente. On décrit deux parties distinctes : une partie marginale et une partie périphérique. Les injections de toxine sont très superficielles, positionnées dans les rides, au niveau du bord du vermillon, dans la partie médiane de chaque hémilèvre, zone élective de présence des plaques motrices (fig. 5).
Il est fondamental de ne pas s’approcher à moins d’un centimètre du modiolus, au risque d’entraîner des diffusions latérales du produit. Les points d’injection verticaux supérieurs et inférieurs doivent être en outre alignés sur la ligne verticale.
L’efficacité de la toxine botulique sur ces rides péri orales est moins marquée que sur les autres régions, avec un retour de la motricité qui se fait généralement plus vite.
La dose injectée maximale que nous recommandons est de 4 points de 1 UI au niveau de la lèvre supérieure et de 2 points de 1 UI à la lèvre inférieure (61).
Injection du muscle orbicularis oris (points symétriques et alignés verticalement).(61)
3- Le muscle Depressor Anguli Oris (DAO)
Il est responsable pour l’essentiel de « l’amertume », expression négative majeure de la face (fig. 7).
L’expression d’amertume avec inversion des commissures buccales vers le bas sous l‘effet de la contraction du muscle DAO (Sculpture Philippe Faraut).(61)
Il s’agit d’un « muscle 3D», triangulaire, avec une large base au niveau de la ligne mandibulaire, et une terminaison au niveau de la région de la commissure labia le de façon plus superficielle. L’origine basse, et donc osseuse, est profonde, et la terminaison est superficielle et supérieure (fig. 8)
L’injection du DAO devra se faire à distance du modiolus, en profondeur au niveau de la naissance du muscle dans sa partie mandibulaire, et dans la moitié externe du muscle.
En pratique, afin de trouver le point d’injection idéal, nous traçons une ligne horizontale d’un centimètre en dehors du modiolus, puis une ligne verticale qui croisera le rebord mandibulaire, et c’est à ce niveau de croisement avec la branche horizontale de la mandibule que se fera l’injection de la toxine botulique. L’injection doit être bien entendu parfaitement symétrique, en quantité et en topographie .
La dose injectée que nous recommandons est de 4 UI par muscle(61)
4- Le muscle risorius
Il est à l’origine de la classique « fossette du sourire ».
Effacement de la fossette jugale par blocage du muscle risorius droit.(61)
Il s’agit d’un petit muscle d’activité et de dimension très variables, tendu entre le fascia parotidien en dehors et sa terminaison cutanée proche du modiolus en dedans.
Son injection se fera sur le trajet en respectant au moins 2 cm en dehors de la commissure buccale.
La dose injectée que nous recommandons est de 2 UI par muscle.(61)
5- Le muscle Labii Inferior Oris (LIO)
Son action est généralement peu importante en clinique, mais il participe au dynamisme de la lèvre inférieure et sa situation anatomique doit être connue notamment en cas d’atteinte unilatérale afin de symétriser les mouvements de la lèvre inférieure.
ll peut en effet être le siège d’une atteinte motrice après chirurgie de la glande sous-maxillaire ipsilatérale (blessure des branches de divisions du rameau menton nier du nerf facial), ou lors d’une diffusion après injection de toxine botulique dans le DAO ou le muscle carré du menton (61).
Paralysie du muscle LID droit à la suite d’une plaie chirurgicale du rameau mentonnier du nerf facial droit. Symétrisation de la lèvre inférieure par injection du DIO gauche.(61)
La dose injectée que nous recommandons est de 2 UI par muscle.(61)
6- Le muscle carré du menton
Il est responsable du « menton en peau d’orange ». C’est un « muscle 3D». Les fibres musculaires sont orientées verticalement entre en profondeur l’insertion osseuse et en superficie l’accroche cutanée. Les 2 muscles sont séparés sur la ligne médiane par une zone déhiscente en forme de V qui ne contient que de la graisse. Latéralement, le muscle mentalis se connecte au muscle DLI
Il est agoniste avec le DAO (« action en tandem ») pour abaisser la commissure buccale vers le bas et projeter le menton vers l’avant .
Les points d’injections doivent être para - médians et symétriques en peine épaisseur musculaire. La dose que nous recommandons est de 4 UI par muscle.(61)
Actions synergiques des muscles, carré du menton et DAO.(61)
7- Le muscle mentalis
Ce profond sillon semi-lunaire qui est interposé ente la zone périorale et la proéminence du menton est appelé le pli mentonnier.
L’injection de toxine botulique en profondeur dans le muscle mentalis donne un aspect plus doux à ce pli, la toxine ne doit pas être injectée à côté ou trop près du sillon.
Le traitement consiste à injecter 2 U Vistabel® au centre et à la pointe du menton, profondément dans le corps charnu du muscle, ce qui induira un affaiblissement de celui-ci.(62)
Point d’injection pour le muscule mentalis(62)
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