Les objectifs de la préparation de la toxine botulinique sont :
· Avoir un rapport optimum
· Réaliser une dilution adaptée pour chaque type de produit
· Obtenir une efficacité optimale
· Eviter la diffusion du produit qui peut engendrer des effets indésirables tels que la paralysie des muscles voisins. Elle est le plus souvent la conséquence d’une injection trop profonde ou mal orientée ou encore celle de l’utilisation de doses trop importantes.
1-le choix du produit
Le choix du type de produit dépend du désire du patient, de la correction souhaitée mais aussi de son anatomie et de ses contraintes ; sa tendance aux œdèmes, la position de son sourcil etc.
Il existe plusieurs types de toxines botuliques (A, B, C, D, E, F). Celle utilisée en esthétique est la toxine botulique de type A
Deux familles de la Toxine Botulinique de type A sont présentes sur le marché :
· La famille BOTOX : produite par les laboratoires ALLERGAN et MERZ.
Ø ALLERGAN
BOTOX® 200 UI (1990), 100 UI (2002)
VISTABEL® 50 UI (2003)
Ø MERZ
BOCOUTURE® (2010) 50 UI, 100 UI
XEOMIN® 100 UI, 200 UI
· La famille SPAYWOOD : produite par les laboratoires IPSEN et GALDERMA.
Ø IPSEN
DYSPORT® 500 UI (1993)
DYSPORT® 300 UI (2010)
Ø GALDERMA
AZZALURE® 125 UI (2009)
Les différences essentielles entre Botox—Vistabel et Dysport—Azzalure résident dans leur dosage et leur rapport d’efficacité ainsi que dans le poids moléculaire avec son corollaire qui est la capacité de diffusion. Botox1 présente le plus gros poids moléculaire (900 kDa) alors que Dysport1 (600 kDa) aura tendance à diffuser plus selon les auteurs (20).
Ces différences nécessitent d’adapter les doses : les unités des 2 produits ne sont pas interchangeables. En ce qui concerne le ratio d’efficacité, Des études cliniques comparatives ont essayé de définir un ratio idéal entre les unités de ces 2 produits, pour les indications cosmétiques il est de 2,5 unités de Dysport1 pour une unité de Botox1 (20).
Il existe deux types de seringues qui peuvent être fournies avec le produit.
· La seringue à clic : C’est une seringue qui déclenche un retour auditif et physique au travers d’un clic lorsque la dose unitaire paramétrée au départ est injectée à chaque clic. Son avantage c’est qu’elle permet de gérer la quantité de produit de produit injectée avec une grande précision et une parfaite régularité
· La seringue à la tuberculine : Son inconvénient est qu’elle ne permet pas d’avoir une précision sur la quantité du produit injecté.
2-Le choix des concentrations
La concentration variable permet au praticien d’adapter l’injection de toxine à chaque type de muscle et à l’effet désiré. Des concentrations plus élevées sont proposées au niveau de la région périorbitaire pour diminuer le volume injecté par rapport au volume musculaire et pour limiter le risque de migration du produit. La concentration est plus faible pour les autres injections, en particulier frontales.
- « très fort » : Botox* (BTX) 100 U/ml ; Dysport* (DSP) 500 U/1,5ml, pour les zones à très haut risque de diffusion comme la paupière inférieure ;
- « fortes concentrations » : BTX : 100 U/2,5ml ; DSP 500 U/3ml, pour les zones à haut risque de diffusion : rides de la face, cordes plathysmales;
- « faibles concentrations » : BTX : 100 U/5ml ; DSP : 500 U/6ml, pour les zones où l’on doit jouer sur un effet de diffusion : nappage des rides du cou, rides du décolleté.
Il faut savoir que la toxine botulique A (DSP) présente une équivalence d’un coefficient 4 et donc plus efficace que la toxine A (BTX) ; mais par son pouvoir de diffusion supérieure, elle peut être, en des mains novices, source d’effets secondaires plus (16,56)
3- la solution de dilution
la dilution se fait dans du sérum physiologique à température ambiante. L’utilisation d’eau pour préparation injectable rend les injections beaucoup plus douloureuses. La dilution doit se faire par aspiration dans le flacon plutôt que par injection sous pression, car la toxine est fragile. De même, il ne faut pas agiter la solution, car elle est sensible à la dénaturation de surface causée par les bulles de la mousse qui se forme.(57)
Certains auteurs proposent une dilution de la toxine botulique par le sérum adrénaliné , pour trois raisons :
• la vasoconstriction concentre l’action de l’injection de toxine sur une surface plus petite et diminue le risque de diffusion ;
• en cas de blessure vasculaire, l’ecchymose et l’extravasation sanguine qui favorisent la migration du produit sont diminuées et contrôlées par une simple pression digitale ;
• les points d’injection et la diffusion du produit sont rendus visibles grâce au halo blanc de vasoconstriction sur le site d’injection (50)
Préparation de la solution adrénalinée de dilution :
Mettre 1 ampoule d’adrénaline 1 mg/1 mL dans une seringue de 10 cm3 ;
Ajouter 9 cm3 de sérum physiologique ;
Jeter 9,5 cm3 du mélange obtenu (et donc en conserver 0,5 cm3
Ajouter à nouveau 9,5 cm3 de sérum physiologique.
Vous obtenez 10 cm3 de sérum adrénaliné à la concentration de 5 mg/mL.(58)
4-Préparation de la solution de la toxine botulique :
Matériel nécessaire pour une séance de toxine botulique :
· 1 seringue de 2,5 ml
· 3 seringues d'insuline
· 1 ampoules de 20 ml de sérum physiologique injectable
· Des gants stériles
Dilution du produit par du NaCl 0,9% :
Dysport® 500UI à diluer dans 2,5 cc
Dysport® 300UI à diluer dans 1,5 cc
Azzalure® 125UI à diluer dans 0,63 cc
Ø 10UI/graduation
Botox 100UI à diluer dans 2,5 cc
Xéomin 100UI à diluer dans 2.5 cc
Vistabel 100UI à diluer dans 2.5 cc
Bocouture 50UI à diluer dans 1,25 cc
Ø 2UI/graduation
Il existe un autre schéma de dilution et qui consiste à diluer les différents produits (azzalure® , bocouture® et vistabel® ) en utilisant la même dose de sérum physiologique tout en prenant en considération l'équivalence d'action de chaque produit, afin d’avoir par la suite le même potentiel d'efficacité pour chaque graduation, et ce quel que soit le produit utilisé.
Prélever avec une seringue de 1 mL, 0,65 mL dans la seringue de 10 mL de serum physiologique ou de sérum adrénaliné préparé ci-dessus ;
L’injecter grâce à une aiguille verte dans le flacon de toxine ;
Enlever le vide du flacon avec une aiguille verte.
Compte tenu de la perte due aux parois, au piston et aux variations inhérentes à la fabrication, nous avons maintenant, approximativement dans le flacon, pour une graduation seringue d’une seringue B.D avec 50 graduations de 0,50 mL (dont une graduation seringue = 0,01 mL) :
• 2 unités d’Azzalure® pour un flacon à 125 unités de toxine ;
• 0,8 unités de Vistabel® ou de Bocouture® pour des flacons à 50 unités de toxine.
L’équivalence d’action entre ces toxines est de 1 u V/B = 2,5 u A et nous avons 0,8 u V/B pour 2 u A. Donc pour chaque graduation seringue, quelle que soit la toxine, nous avons le même potentiel d’efficacité car l’équivalence est respectée ! (52)