Préparation du patient

Le patient sélectionné lors d’une première consultation, ayant permis d’éliminer les mauvaises indications (ptose des sourcils et du front) et les contre-indications, a été informé des effets secondaires possibles et du prix, ainsi que des précautions pré-injection suscitées (éviter anti-inflamma[1]toires, anticoagulants et antiplaquettaires dans la semaine précédente afin de minimiser les ecchymoses) a rapporté les documents signés (consentement éclairé et devis).(53)

L’examen clinique du visage avant la réalisation de l’acte est un préalable indispensable. Réalisé d’abord au repos, il permet de noter le nombre et l’importance des rides, la position des sourcils et des canthus externes, l’existence éventuelle d’une ptôse frontale et d’un blépharochalasis, ainsi que l’ouverture de la fente palpébrale. Il peut aussi détecter un ptôsis préexistant dont l’existence devra être soulignée au patient et visualisée par un cliché photographique. Il permet enfin de repérer les repères osseux fixes importants à considérer et leurs rapports avec les structures sus-jacentes : rebord orbitaire osseux et crête osseuse temporale.

Cet examen au repos doit être complété par une analyse fonctionnelle en dynamique qui seule permettra d’apprécier précisément la position et le volume des muscles peauciers concernés ainsi que l’importance des rides induites par leur contraction.

Cette analyse permet ainsi de distinguer(1) :

– des patients kinétiques qui contractent leurs muscles et expriment leurs émotions à la demande, avec un état de repos correctement relâché ; ce sont d’excellents candidats pour la toxine botulique ;

– des patients hyperkinétiques qui ont une contraction musculaire permanente excessive exacerbée lors des émotions. Ils nécessiteront des doses de toxines plus importantes et un rythme d’injections plus rapprochées ;

– des patients hypertoniques qui ont une contraction musculaire permanente peu modifiée par les émotions. Ces patients auront souvent un résultat incomplet après la première injection et s’amélioreront au fur et à mesure des séances.

Figure 84 : Patient hypertonique.(55)

Un repérage préalable des sites d’injection avec marquage est essentiel.

Des photos avant et après au repos et lors de la mimique seront systématiques lors de la première séance ; elles constituent un support médicolégal important, car en raison de l’effet retardé de la toxine botulique, le praticien ne peut évaluer ses résultats à la fin de la séance.

Le geste doit être réalisé dans de bonnes conditions, sur un sujet demi assis, placé sous un bon éclairage, après désinfection avec un produit exempt de Dakin ou d’alcool. L’apparition d’un hématome justifie une compression immédiate par glace.

En raison de l’effet retardé de la toxine botulique, si une technique complémentaire est décidée (comblement), elle sera toujours différée (49)