Pas d’action ou réponse partielle
Une réponse partielle, une durée courte d’action, voir une contraction musculaire inchangée, après les injections doivent faire rechercher différentes causes. Tout d’abord il faut éliminer un mauvais placement de l’aiguille par mauvaise localisation musculaire, et une erreur de dosage (77). L’électromyographie pourrait faciliter le repérage, en cas de muscles petits, profonds, ou présentant de nombreuses variations (87). Mais il peut également y avoir une variabilité de concentration, allant jusqu’à 10 % en plus ou en moins, dans les flacons, suivant les lots livrés. Dans ce cas contactez le chef produit et la pharmacovigilance du laboratoire concerné, et faites-vous préciser la concentration réelle du produit délivré. Dans d’autres cas, les muscles indiqués sont bien traités, mais il existe un recrutement de l’activité par des muscles adjacents qui « compensent » la paralysie induite. Ce peut-être par exemple, le cas du corrugator bien immobilisé par le traitement, et d’une compensation périphérique par l’orbiculaire interne ou les muscles nasaux, donnant l’impression au patient qu’il est insuffisamment traité, ce d’autant que des rides non hyperkinétiques peuvent subsister, et qu’il existe une sensibilité individuelle à ces produits. (71)
Ø Comment les éviter
En réinjectant le patient au minimum trois semaines plus tard, les erreurs de placement sont facilement corrigées. L’électromyogramme ne nous semble pas indispensable en pratique courante. Il pourrait être une aide au diagnostic en cas d’injection dans le triangulaire des lèvres et dans le platysma en cas de peau et d’hypoderme épais. En cas de compensation par les autres muscles, il faut s’aider d’un miroir, de photos préinjection, pour expliquer ces situations. Mais surtout dépister les patients insatisfaits chroniques et les « drogués » de la toxine botulique. D’où l’importance de la consultation préalable à l’injection, et de la remise du consentement éclairé (71)
La résistance à la toxine botulique
Elle est rare, quelques individus ne répondent pas à la toxine, bien que le même produit venant du même flacon, traite sans problème un second patient, et que le patient retraité au minimum neuf semaines plus tard, ne répond toujours pas. On évoque alors une résistance primaire par un facteur génétique inconnu à ce jour. La résistance secondaire est caractérisée par une montée des anticorps antitoxine. Il s’agit d’anticorps bloquants, sans générer une réaction d’hypersensibilité (88); la fréquence de ces résistances dans les dystonies cervicales serait inférieure à 5 % pour le Botox®, d’après Klein et de 2,8 % pour le Dysport, d’après Kessler . Ces résistances sont dues principalement aux fortes doses et à la fréquence du traitement. Mais ces patients, traités pour des dystonies, ont souvent bénéficiés de différents lots du même produit, de toxines A différentes, ou de toxines différentes (A, B, et F). Personnellement, nous n’avons retrouvé que trois cas sur 11843 patients injectés, par un Botox®, par deux Dysport® pour des rides hyperkinétiques depuis 1993. À ce sujet, aucune étude n’a montré qu’aux doses injectées en esthétique, l’injection de deux différentes BoNT-A, n’ait induite un effet secondaire, une réaction antigène–anticorps, ou une résistance. (89)
Ø Comment les éviter
Ne pas injecter de grandes doses (90) : au-dessus de 300 U Botox® au total, et de 40 U Botox® par site, ne pas faire des retouches fréquentes. Nous réinjectons quelques microinjections, quand elles sont nécessaires, de quatre unités Botox® ou 10 U Dysport® à un mois. Ce traitement « touch up » pourrait se pratiquer au mieux, avec une toxine B, le Neurobloc® des laboratoires ELLAN, pour diminuer les risques de résistances. Ce qui est très loin de la technique du « booster » ou dose rappel à éviter selon les données de la littérature (69). Il est cependant important de rechercher les produits avec les plus faibles résidus protéiques. Pour ces raisons Allergan a développé depuis 2002 de nouveaux lots de Botox®, contenant 20 % de moins de protéines, 5 vs 25 ng précédemment (91). Ipsen a fait de même et est passé, pour le Dysport®, de 12,5 à 5 ng. Le recourt à une toxine F, ou à une toxine B, le Neurobloc® , pourrait dans ces cas de résistance être une solution . Mais les effets secondaires généraux et à distance du point d’injection semblent plus fréquents avec la B (92).