Complications locales

Ces effets secondaires sont liés essentiellement aux risques de diffusion aux muscles adjacents. Ils sont de moins en moins nombreux dans le tiers supérieur du visage, siège des meilleures indications (la glabelle, le front et les sourcils, les pattes d’oie), grâce à l’amélioration des techniques, et une meilleure connaissance de l’anatomie des muscles concernés. Au niveau du tiers médian, du tiers inférieur, et du cou, les indications sont, selon la plupart des auteurs nettement plus réduites, moins reproductibles, et surtout plus génératrices de complications. Dans ces régions, la prudence s’impose encore plus. (69)

• La glabelle

-Blépharoptosis :

La seule complication sérieuse, dans le cadre esthétique est le ptosis palpébral, mais il est de plus en plus rare [6]. Il correspond à une diffusion du produit, (à partir de l’injection du procerus, du depressor supercilii, ou du corrugator), à travers le septum orbitaire vers le muscle releveur de la paupière supérieure. Il apparaît 2 à 15 jours après l’injection, est rarement fugace, et dure de deux à huit semaines, mais est totalement réversible. (70)

Son traitement est uniquement symptomatique et ne diminue pas sa durée. L’Apraclonidine 0,5 % (Iopidine^®, Laboratoire Alcon) et la phényléphédrine (Néosynéphrine Hydrochloride^® 2,5 %, laborapoires Ciba ou Chibret) peuvent être administrées à raison de une à deux gouttes, trois fois par jour. Mais ces agents mydriatiques puissants, s’ils stimulent le muscle de Muller, agoniste du releveur, produisent des troubles graves de l’accommodation, qui limitent notablement leur emploie. (71)

Ø Comment les éviter

La recommandation de rester dans une position verticale pendant trois à quatre heures ne nous semble pas nécessaire. En revanche, il faut : injecter de petits volumes avec une aiguille de 30 G, éviter les massages, contracter activement les muscles traités pendant deux à trois heures pour « fixer » le produit, et surtout injecter le procerrus et les corrugators au centre de la glabelle, à distance de la ligne pupillaire, et au minimum 1 cm en dehors du cadre orbitaire. (69)

De plus, il est recommandé d’être prudent : chez des patients ayant des antécédents de traumatismes ou de chirurgie glabellaire(72), où chez des patients, souvent âgés, qui peuvent présenter un ptosis minime, par déficience du releveur, souvent masqué par une hypercontraction réactionnelle du frontal. D’où l’importance des photos pré injection. (73)

Figure 1 Ptosis palpébral minime à droite, par déficience du releveur, souvent masqué par une hypercontraction réactionnelle du frontal. Restitution ad integrum en un mois. (69)

Figure 2 La même patiente, a présenté un autre ptosis minime gauche, lors d’une autre injection de BTX-A, un an plus tard. Là encore résolutif en quatre semaines. Il existe une faiblesse constitutionnelle du muscle releveur(69)

L’immobilisation des muscles glabellaires peut aussi produire d'Autres effets secondaires:

-un œdème lymphatique de la tête du sourcil et de la paupière adjacente. Il faut dépister les sujets à risque : antécédents d’œdème surtout le matin, de conjonctivite, et de ptose des tissus glabellaires.

-des rides nasales renforcées par hyperaction compensatrice des muscles nasaux, surtout au froncement ou au sourire. Un à deux points de 3 U de Botox^® (Vistabel^®), ou dix unités de Dysport^® par côté traitent le problème. (74)

• Le front et les sourcils

-Ptosis des sourcils

Le muscle frontal est fin, large et sensible à de faibles doses. Une ligne d’injection trop basse produit, par la détente frontale résultante, une décente de l’appareil palpébrosourcillier, qui entraîne au mieux, une simple pesanteur frontale ou une gêne palpébrale supérieure, accentuée lors du maquillage, voir rarement une gêne visuelle. Sa durée varie généralement de une à quatre semaines

Ø Comment les éviter

La ligne d’injection doit se trouver au minimum 1 cm au-dessus de la ride frontale la plus haute. Nos injections se font suivant une ligne en V légèrement oblique vers le haut et le dehors à partir du centre, et généralement de 35 à 40 mm au-dessus de la paroi orbitaire, à l’aplomb de la ligne pupillaire. Laissant active la partie inférieure du muscle frontal, (69)(53). Cette technique permet non seulement de traiter correctement les rides frontales, mais en injectant également l’orbiculaire et les muscles glabellaires suivant la balance musculaire, on obtient un repositionnement des sourcils. En contrepartie, de petites rides juxta- sourcilières peuvent persister ou se renforcer. Une petite dose de BTX-A (4 unités Botox-Vistabel^®), injectée trois semaines plus tard, 1 cm au-dessus de cette ride, traitera le problème. (69)

Le traitement concomitant des dépresseurs internes : procerrus depressors supercillii et corrugators, mais surtout du puissant dépresseur externe, l’orbiculaire externe, aide à la prévention de cette ptose frontale (76). Cette complication est fréquente en cas de ptose frontotemporale préexistante, notamment chez des gens âgés. Il faut recommander dans ces cas des doses très modérées. (26). Mais assez fréquemment, y compris parfois chez des patients de 30–40 ans, le sourcil semble en bonne place, par hypercontraction réactionnelle du frontal. En fait, le sourcil est d’abord descendu ; en réaction le frontal s’est contracté, fixant le sourcil « plus haut » qu’il n’est en réalité. Un examen clinique fin doit dépister ces cas, là encore les photos sont fondamentales.

Figure 4 Rides fronto glabellaires chez un patient de 48 ans., présentant également une ptose de la partie interne du sourcil, et une « fausse » élévation de la partie externe par hypercontraction réactionnelle du frontal. (69)

Figure 5 Résultats après quatre traitements par la BTX-A frontoglabellaires, tous les six mois, soit deux ans. Il existe non seulement un traitement des rides mais également, par la prise mais également, par la prise en compte des balances musculaires, un repositionnement des sourcils.(69)

-L’apparence de « masque », de fixité :

elle est du à un traitement trop important du frontal, qui est pourtant sensible à de faibles doses. Notre tendance personnelle est de ne faire qu’une ligne d’injection haut située sous forme de trois à cinq points de quatre unités Vistabel® ou dix U Dysport^®, et un point de chaque côté, orbiculaire externe dit de « verrouillage », de même dosage. Lors du bilan que nous pratiquons systématiquement à un mois, les patients ne sont pas « fixes », et dans un cas sur deux, aucun traitement n’est nécessaire. Dans les autres cas un ou deux points de quatre unités Vistabel^® ou équivalent Dysport^®, suffisent pour traiter une ridule hyperkinétique résiduelle et obtenir des durabilités de cinq à six mois, voire supérieures au-delà de trois–quatre ans de traitement ;

-le « Méphisto » :

c'est une élévation excessive du1/3 médian et/ou externe du sourcil, voir dans certain cas un aspect central incurvé particulièrement inesthétique chez l’homme. Le frontal n’a pas été suffisamment traité en externe. Un point (de 4 U Vistabel^® ou 10 U Dysport^®) plus externe sur la même ligne d’injection horizontale traite le problème (77). Ces cas sont possibles surtout sur des patients à musculature frontale forte et position élevée des sourcils (78)

Effet mephisto aux sourcils après toxine botulique [73].

-la Tension frontale :

est très fréquente après les premières injections et chez les patients ayant naturellement des paupières « lourdes ». Les patients doivent uniquement être prévenus de cet effet secondaire mineur et fugace.

Ø Comment les éviter

Avant tout mesurer les distances et marquer les points d’injections. Noter la fréquence (environ 90 %), des variations anatomiques musculaires et des asymétries droite–gauche dans la région du front et des sourcils. (24)

• La région péripalpébrale

-Paupière inférieure détendue

Le muscle orbiculaire est superficiel, fin, large et puissant. Des doses trop importantes peuvent provoquer : une détente orbiculaire excessive, à l’origine soit d’une « fausse poche », par hernie de la graisse orbitaire, et des œdèmes, par défaut de « massage » par les muscles des lymphatiques. Les injections des pattes d’oies seront donc prudentes chez les sujets dont les paupières sont habituellement œdématiées le matin. De même les ridules superficielles, et l’excès de peau palpébrale peuvent être majorés après les injections de toxine

Ø Comment les éviter

Bien analyser les stigmates, et notamment ceux qui ne sont pas dus aux contractions musculaires. Bien expliquer aux patients les limites de la méthode. Faire des injections superficielles et peu dosées. (13)

-Ptosis de la paupière inférieure

Une injection trop haut située dans la portion prétarsale de l’orbiculaire, peut provoquer cette ptose et une difficulté d’occlusion. (78)

Ø Comment les éviter

Injecter à 2 cm au moins en dessous du rebord ciliaire et à 1 cm du rebord orbitaire.

-Diplopie et strabisme

Très rare, survient quand la toxine est injectée sous l’orbiculaire et atteint le muscle oblique inférieur et quand des injections de grand volume sont pratiquées près du canthus externe touchant le muscle oblique latéral. (79)

Ø Comment les éviter

Injecter au moins à 1 cm du rebord orbitaire

-Ptosis de la paupière supérieure

Très rare. Due à l’atteinte du muscle releveur.

Ø Comment l’éviter

Les injections dans l’aire de la queue du sourcil doivent être latérales, au moins à 1 cm du rebord orbitaire. Les injections dans la paupière supérieure sont contre- indiquées.

-Ptosis de la lèvre, aggravation des rides zygomatiques

Rare, 0,3 % pour Matarasso. Soit statique, produisant une lèvre descendante, soit uniquement dynamique produisant une asymétrie au sourire. (75)

Due à l’atteinte par diffusion de la tête des muscles grand et petits zygomatiques, par une injection trop basse des pattes ou de la paupière dans sa portion inféroexterne. En fait très souvent ces rides sont en continuité avec les rides zygomatiques sous-jacentes, qui sont très majorées, quand les pattes d’oie inférieures sont bien traitées. Il est alors tentant mais risqué d’injecter ces dernières.

Ø Comment les éviter

Ne jamais injecter au-dessous du bord du zygoma, du moins en dedans, dans l’aire de la poche graisseuse malaire. Donc injecter ces rides si nécessaire, très superficiellement et latéralement (75)

-Autres effets secondaires péripalpébraux

La plupart de ces derniers sont anecdotiques. Ectropion temporaire, avec risque de kératite, à éviter par un « snap test ». L’œil sec, à éviter en injectant en dehors de la portion lacrymale de l’orbiculaire, située en arrière du sac lacrymal. (71)

• Région péribuccale

Les injections de l’orbiculaire des lèvres, ont des résultats partiels et peu reproductibles, comparés aux techniques de comblement et de resurfacing. Le « plissé-soleil » des ridules au niveau de la lèvre supérieure est atténué par la parésie induite de l’orbiculaire. Ces injections sont souvent complémentaires d’une injection d’un implant dans la ride, comme l’acide hyaluronique. Cette association est à rapprocher de la même association dans la glabelle (80). Il existe souvent des effets secondaires : asymétrie, gêne à l’élocution et lors de l’ingestion de liquide par dyskinésies labiales, difficultés à sourire, à parler, à jouer un instrument, voir une béance salivaire (81)

Ø Comment les éviter

Ces injections doivent être très concentrées et peu dosées, limitées à un à quatre points d’une unité Botox®–Vistabel® ou trois unités Dysport®, uniquement dans la lèvre blanche, à distance de l’arc de Cupidon. (82)

• Les sillons nasogéniens

Les sillons nasogéniens sont également une région à risque avec des possibilités d’abaissement des commissures au sourire, de ptose de la lèvre, et d’allongement de la lèvre supérieure. (83). Il faut en rapprocher une diffusion vers les zygomatiques et le releveur de la lèvre supérieure, lors de l’injection des rides nasales (78)(52)

• La commissure buccale et le menton

L’injection du muscle triangulaire des lèvres permet une remontée certaine de la commissure buccale, mais il existe des risques de gêne transitoire au sourire et à l’élocution par diffusion aux muscles péribuccaux (Fig. 10). La ride mentonnière, ride horizontale ou verticale liée à la contraction du muscle de la houppe du menton est facilement corrigée par un à deux points de quatre unités de Botox–Vistabel ou de dix unités Dysport. Mais la diffusion vers les muscles orbiculaires provoque les mêmes risques de gènes au sourire, et de dyskinésies labiales.

Ø Comment les éviter

Injecter en bas, à l’aplomb de la mandibule, sur une ligne prolongeant le sillon nasogénien en bas. Ces points traitent également le platysma à ce niveau.

• Le cou

Les rides horizontales du cou peuvent être traitées partiellement, par de multiples punctures superficielles de Vistabel® ou de Dysport®, dilué à 4 cc. Là encore les résultats sont souvent partiels, peu reproductibles, non dénués de complications. Attention aux risques de dysphagie, d’insuffisance salivaire, par diffusion aux muscles sous hyoïdiens lors d’injections intempestives sous la pomme d’Adam. Le métrochloropramide hydrochloride (Reglan®) pourrait diminuer cet effet. Par ailleurs certaines difficultés à fléchir le cou peuvent apparaître en cas de diffusion vers le sternocléidomastoïdien (84)

L’injection des cordes musculaires platysmales, due à la contraction de la partie antérieure du muscle platysma, quand elle est épaissie et laxe, est une bonne indication. Ce défaut apparaît, soit dans le début du vieillissement du cou avant que la peau soit détendue, soit après un lifting sans traitement efficace de la partie antérieure du cou. Là encore le risque de dysphagie transitoire n’est pas rare. La dose globale recommandée est de 40 unités de Dysport® ou 12 à 20 unités de Vistabel® par côté, même si Matarasso n’a pas relevé de migration pour des doses allant jusqu’à 125 U Vitabel-Botox® par côté (51).

• L’amyotrophie des peauciers

Elle est transitoire et légère, cliniquement et histologiquement réversible. Elle n’a jamais été décrite dans le traitement des rides hyperkinétiques. En fait la diminution temporaire de l’épaisseur des muscles peauciers, est compensée par l’œdème dermique dû à la stase lymphatique (85). En revanche, il est facile de constater cliniquement que la force de contraction des muscles injectés à plusieurs reprises (comme l’orbiculaire et le frontal), peut diminuer chez certaines patientes, qui n’ont pas eu du produit réinjecté même après plusieurs années. (86)