整備查核的主要目的在於瞭解醫院各項相關防疫措施之落實情形，以確保能有效保護工作人員安全及防堵社區感染發生。本醫院參考疾管署「醫療院所因應武漢不明原因肺炎整備現況查檢表」、「醫療照護工作人員因應武漢不明原因肺炎整備現況自評表」內容，及每日疫情討論會議規範之醫院防疫政策措施，啟動防疫稽核計畫，並因應疫情之變化與應變等級，展開不同階段之查核重點。依據衛福部「因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情整備應變計畫」，將防治作為區分為「整備」與「應變」兩階段，院內整備查核執行情形如下：

1. 第一階段「整備期」：當鄰近國家出現疑似嚴重特殊傳染性肺炎疫情，但無持續性社區傳播，則進行各項整備工作，包括：

• 單位自主稽核：全院每位員工於109年1月31日起採兩人互相查核方式進行自主查核，共完成913人次；個人穿脫防護裝備單位種子人員查核共1241人次。

• 稽核小組查核：稽核小組(9組)於109年2月3日至2月7日，進行實地抽查，由院長、副院長、醫秘、高專、秘書、感管室主任、護理部主任帶領相關稽核同仁至各單位實地瞭解防疫政策佈達情形，共訪查76人次。

• 實地案例稽核與演練：由感管室、護理部、急診及相關單位共同討論，使用「以病人為焦點方法（Patient-Focused Methodology, PFM）」發展轉送個案情境教案持續進行演練，增加同仁臨床處理與照護經驗，疑似個案啟動及輸送動線演練稽核共16場次。

2. 第二階段「應變期」：倘當地疫情持續擴大，則依照疫情狀況及風險區分為四個應變等級，啟動相對應之指揮體系以作為應變。

• 防疫措施落實度稽核：自109年3月11日起，不定期針對院內公告之重要防疫措施(院內網站/嚴重特殊傳染性肺炎專區/)進行各單位落實度查核，例如：工作人員、傳送人員、訪客、陪病家屬戴口罩及探病/陪病規定；戶外檢疫站清消落實度；手部衛生執行正確率等，以確保臨床工作人員能採行適當的防護措施，降低傳播風險。神秘客檢疫站清消落實度稽核共進行2次；手部衛生及穿脫隔離衣共稽核78人次；隨機戶外檢疫站環境檢測2次。

• 分組分區分流分艙應變稽核：自109年4月1日進行全院各單位COVID-19紫色一階及二階計畫分組分區分流分艙應變稽核計畫，透過稽核計畫，提昇人員對持續營運計畫內容認知、應變計劃的熟悉度，同時驗證計畫之可行性，確保人員在啟動異地上班應變等級時，能持續維持營運所需的能力與效率。

內部稽核是一種品質改善流程，確保與強調標準的落實，將醫品病安查核與臨床稽核所累積的經驗與機制應用在防疫整備應變上，能更明確清楚的進行系統性檢視，落實全院防疫政策的有效佈達與執行。