2019年底武漢爆發新型冠狀病毒（COVID-19）感染造成嚴重特殊傳染性肺炎，並迅速傳播至世界各國。醫療照護失效模式與效應分析應可用於優化新興傳染病應變的策略，但目前缺少實務執行報告。南部某醫學中心成立專案小組運用醫療照護失效模式與效應分析（HFMEA, Healthcare Failure Mode and Effects Analysis）依序繪製COVID-19應變流程，分析潛在失效模式及失效原因，進行危害分析及決策樹分析，提出並執行因應對策，最後評核專案執行成效。專案小組從10項COVID-19應變主流程及21項次流程中，分析出21項潛在失效模式及31項失效原因，包括人員未配合TOCC管理、負壓隔離病床滿床、支援照護醫護人員人力有限等。對風險優先係數（RPN）大於8分者擬定對策，如設立檢疫站勾稽人員TOCC、設立自中港澳返國人士非感染症門診及戶外慢籤領藥區、設置防疫專用病房、規劃防疫津貼及獎勵制度等作為。

專案執行後，風險優先係數總分自268分降低至95分，執行成效達65%，HFMEA在COVID-19疫情發生時，可有效檢視並優化應變流程，期能提供病友更安全的就醫環境。