魚油成分真有效？ 最新指引：高純度及高劑量下可降血脂、防心衰竭及冠心病

研究顯示，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是動脈粥狀硬化性心血管疾病（ASCVD）的「致病性」危險因子，也是

SCVD防治的首要介入標靶。 降低血清LDL-C水平可帶來顯著的心血管獲益，但仍有心血管剩餘風險（即經治療後，LDL-C已達現行指引建議的理想水平，但只能減少1/3心血管 事件，仍有2/3的不良事件發生）。

有證據提示：三酸甘油酯或富含三酸甘油酯的脂蛋白（TRL）膽固醇（TRL-C）水平升高是剩餘風險發生的原因之一。 Omega-3脂肪酸（魚油的有效成分）是近年來備受關注的降低三酸甘油酯的藥物之一，不過，基於現有的臨床隨機對照研究結果，該藥物在降低ASCVD風險方面的獲益結果不 一，同時，其在心臟衰竭、心律不整、心肌病變、高血壓、心臟性猝死等心血管疾病防治的價值仍存困惑。

近期，《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中國專家共識》發布，該指南系統介紹了關於Omega-3脂肪酸的相關內容。 下面讓我們一起來看看。

魚油功效

1. 三酸甘油酯和TRL-C濃度升高與心血管疾病發生及主要事件風險有獨立正相關關係（因果關聯），可能是ASCVD剩餘風險的原因之一。

2. Omega-3脂肪酸中二十碳五烯酸（EPA）的純度、含量和治療對象血EPA的水平等因素可能是Omega-3脂肪酸在不同隨機對照研究中心血管風險獲益差別的主要原因， 對照組不同安慰劑（玉米油或礦物油）的影響尚需進一步研究。

3. 目前證據僅支持高純度和高劑量的EPA治療可能為ASCVD患者帶來心血管獲益，新近指南推薦Omega-3脂肪酸用於美國紐約心臟學會（NYHA）心臟功能2級~4級的 心臟衰竭患者以降低心血管住院和死亡風險，但Omega-3脂肪酸治療其他心血管疾病（CVD）如心律不整、心肌病變、高血壓、心臟性猝死等的作用尚需進一步研究。

4. 現有研究提示，Omega-3脂肪酸中的EPA和二十二碳六烯酸（DHA）均具有改善血脂譜的作用，其非調脂作用中的心血管保護機制及EPA和DHA的差異 值得進一步探索。

5. ASCVD高危險群/極高危險群患者，在接受嚴格生活型態介入及他汀類藥物治療基礎上，如三酸甘油酯仍大於1.5 mmol/L，建議使用大劑量二十碳五烯酸乙酯（IPE，是 Omega-3脂肪酸[EPA]高度純化的乙酯）（4 g/d）進一步降低心血管風險。

6. Omega-3脂肪酸EPA和（或）DHA製劑均具有肯定的降低三酸甘油酯及TRL-C作用，並呈現劑量依賴性。

Omega-3脂肪酸概述

Omega-3脂肪酸是一種人體必需的多元不飽和脂肪酸，因其第一個雙鍵位於甲基末端的第3個碳原子上而得名。 Omega-3脂肪酸主要包括α-亞麻油酸、EPA和DHA。 α-亞麻油酸來自植物，EPA和DHA主要來自海洋中的魚類、磷蝦和魷魚等。

目前，市面上已獲得美國食品藥物管理局（FDA）批准的、處方Omega-3脂肪酸產品有3種：1）Omega-3脂肪酸乙酯，主要成分為EPA和DHA；2）IPE，主要 成分為EPA高度純化的乙酯；3）Omega-3羧酸，一種遊離脂肪酸形式長鏈Omega-3脂肪酸的混合物，主要成分為EPA、DHA和二十二碳五烯酸。

Omega-3脂肪酸在CVD防治的研究證據

早期研究顯示Omega-3脂肪酸具有心血管獲益，如：關於Omega-3脂肪酸的首個大型隨機對照研究（GISSI-P）顯示，Omega-3脂肪酸（1.0 g/d魚油膠囊，含有EPA + DHA [850 mg~882 mg]，其中EPA/DHA=1:2）可將心肌梗塞患者主要複合終點事件（全因死亡、非致死性心肌梗塞和非致死性腦中風）風險降低15%。

而隨後多項隨機對照研究得到陰性結果。 如2019年發表的VITAL研究，共納入美國25871例沒有已知CVD或癌症的患者，平均追蹤5.3年，結果顯示，Omega-3脂肪酸（1.0 g/d魚油膠囊，含840 mg的Omega-3脂肪酸 ，包括460 mg EPA和380 mg DHA）未顯著降低主要不良心血管事件（心肌梗塞、腦中風或心血管死亡）風險（3.0% vs. 3.2%，HR=0.92，95% CI：0.80~1.06） 。

同年，REDUCE-IT研究發布，其結果顯示出較好的心血管獲益，Omega-3脂肪酸在CVD的應用再次引起關注。 REDUCE-IT共納入8179例合併CVD或2型糖尿病+≥1種心血管危險因子的患者，其臨床背景是，在他汀類藥物治療下三酸甘油酯水平仍舊升高，分別給予IPE（4 g/ d）或安慰劑（礦物油）治療，中位追蹤4.9年。 結果顯示，IPE將主要複合終點事件（心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性腦中風、冠狀動脈血管重建或不穩定性心絞痛）風險顯著降低25%（17.2% vs. 22.0%， HR=0.75，95% CI：0.68~0.83）。

這不禁讓人感到疑惑，究竟Omega-3脂肪酸治療能不能帶來心血管效益？

統合分析提示，Omega-3脂肪酸降低事件風險的作用會隨著劑量增加而增加，與低劑量（≤1 g/d）EPA相比，高劑量（＞1 g/d）EPA可更 顯著降低心血管事件風險。 不過EPA最高組的DHA水準也高，而DHA的升高可能會減少EPA的部分心血管保護作用。 最近的INSPIRE研究也證實：當EPA合併DHA時，較高的DHA水準會削弱EPA的心血管效益。

目前證據僅支持高純度和高劑量的EPA治療可能為ASCVD患者帶來心血管益處。

最新2022 AHA/ACC/HFSA心臟衰竭指引推薦：Omega-3脂肪酸可用於美國紐約心臟學會（NYHA）心臟功能2級~4級的心臟衰竭患者治療，以降低心血管住院和死亡風險，這是 Omega-3脂肪酸首次從心臟衰竭治療角度獲得指引推薦。

此外，對於Omega-3脂肪酸在其他CVD方面的應用，從目前有限的證據來看，Omega-3脂肪酸可輕度降低心臟衰竭患者住院和全因死亡風險，對心律不整患者的益處不一致，對 心肌病變患者可能有益，對高血壓患者有輕微降低血壓作用，後續需進一步研究。

Omega-3脂肪酸的心血管保護機制

Omega-3脂肪酸減少ASCVD事件風險的作用，部分來自於三酸甘油酯水平的降低。 研究顯示，在三酸甘油酯分別為2.3 mmol/L~5.6 mmol/L和≥5.6 mmol/L的患者中，Omega-3脂肪酸（4 g/d）可使其三酸甘油酯水平分別降低約20% ~30%和≥30%。

除了調節血脂外，Omega-3脂肪酸還可透過調節內皮功能、膜穩定性、發炎和黏附分子、脂質過氧化等作用，減少斑塊形成和穩定斑塊、降低血小板活化和聚集、調節血壓和 心率等發揮抗動脈粥狀硬化作用。 值得注意的是，EPA和DHA具有不同的組織分佈，並以不同的方式影響目標器官。 EPA主要作用於血管，而DHA在神經組織中含量豐富，對神經元和視網膜膜組織有顯著影響。

Omega-3脂肪酸用於CVD防治的建議

IPE被美國FDA核准用於CVD或糖尿病合併其他ASCVD危險因子患者的心血管風險降低。 此外，2021年，VASCEPA®（IPE）在中國大陸的上市註冊申請已獲得國家藥品監督管理局正式受理。

在ASCVD患者及合併其他心血管危險因子（如糖尿病）的ASCVD高風險患者中，高劑量IPE可用於該類患者甘油三酯升高情況下的治療，並能帶來顯著的心血管獲益。 因此，高度純化的EPA（IPE）主要適用於心血管高風險/極高風險患者的ASCVD一級和二級預防。

Omega-3脂肪酸用於高三酸甘油脂血症治療的建議

美國FDA分別於2004年和2012年核准EPA+DHA和IPE，用於嚴重高三酸甘油脂血症（三酸甘油酯≥5.6 mmol/L）成人患者的治療，以降低三酸甘油酯濃度。

此外，中國及國際指引建議：在排除其他原因、並經他汀類等藥物治療後，三酸甘油酯仍≥5.6 mmol/L甚至11.3 mmol/L的嚴重高三酸甘油脂血症患者，加用Omega- 3脂肪酸（IPE或EPA+DHA）以降低三酸甘油酯水平。

相較於輕中度高三酸甘油脂血症患者的效果，在嚴重高三酸甘油脂血症患者中，Omega-3脂肪酸治療後三酸甘油酯降幅明顯較大。 2012年發表的ANCHOR研究納入702例他汀類藥物治療後高三酸甘油脂血症（2.3 mmol/L≤三酸甘油酯＜5.6 mmol/L）的患者，隨機給予IPE 4 g/d、2 g/d 或安慰劑治療三個月，結果顯示，與安慰劑相比，IPE 4 g/d和2 g/d分別使三酸甘油酯水平降低21.5%和10.1%（P均<0.01）。