GPC adoptada: “British Association for Psychopharmacology (BAP) 2012 - BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP”.

ALCOHOL

1.       Recomendación TRAZADORA: Las benzodiacepinas son eficaces para reducir los signos y síntomas de abstinencia alcohólica (A).

2.       Recomendación: Se recomienda la dosificación de benzodiacepinas ajustada a los síntomas “symptom-triggered dosing”, reservada únicamente con una monitorización adecuada (D)

3.       Recomendación: También se ha demostrado que la carbamazepina es igualmente eficaz que los benzodiacepinas (A)

4.       Recomendación: El clometiazol se reserva para entornos hospitalarios solo después de considerar debidamente su seguridad (A) NOTA: No se dispone de Clometiazol en Colombia.

CONVULSIONES

5.       Recomendación: Las benzodiacepinas, en particular el diazepam, previenen las convulsiones de novo (A)

6.       Recomendación: Los anticonvulsivos son tan eficaces como las benzodiacepinas en la prevención de las convulsiones, pero no tienen ninguna ventaja cuando se combinan (A)

7.       Recomendación: Para prevenir una segunda convulsión en el mismo episodio de abstinencia, se ha demostrado que el lorazepam, pero no la fenitoína, es eficaz (A).

DELIRIUM

8.       Recomendación: Las benzodiacepinas, en particular las que tienen una vida media más prolongada, previenen el delirio (A) y deben usarse para el tratamiento (B)

TRASTORNO CEREBRAL RELACIONADO CON EL ALCOHOL

Se debe mantener un alto índice de sospecha en todo momento con respecto a la Encefalopatía de Wernicke (WE) ya que rara vez se presenta con todos los signos y síntomas.

9.       Recomendación: En los bebedores empedernidos / dependientes del alcohol sanos y sin complicaciones (es decir, aquellos con bajo riesgo), se debe administrar tiamina oral> 300 mg / día durante la desintoxicación (D)

10.   Recomendación:  Si el paciente tiene un alto riesgo de WE (por ejemplo, desnutrición, malestar), se debe administrar un tratamiento parenteral profiláctico, utilizando 250 mg de tiamina por vía intramuscular. o i.v. una vez al día durante 3-5 días o hasta que no se observe ninguna mejoría (D) 

11.   Recomendación: Si se sospecha o se establece WE, se debe administrar tiamina parenteral (IM o IV) de> 500 mg durante 3-5 días (es decir, dos pares de ampollas de Pabrinex® tres veces al día durante 3-5 días), seguido de un par de ampollas una vez al día durante 3-5 días más dependiendo de la respuesta (D)

RECOMENDACIONES PARA PREVENIR RECAÍDAS Y MANTENER LA ABSTINENCIA

12.   Recomendación: El acamprosato se puede utilizar para mejorar las tasas de abstinencia (A). Debe continuarse si la persona comienza a beber, ya que hay evidencia de que el acamprosato reduce el consumo de alcohol (A), al menos durante un período para evaluar si existe un beneficio general para el paciente atribuible al acamprosato.

13.   Recomendación:  La naltrexona se puede usar para reducir el riesgo de recaída, pero hay menos evidencia que respalde su uso para mantener la abstinencia (A). Por lo tanto, la naltrexona puede ser una mejor opción si alguien está "probando" alcohol con regularidad pero desea abstenerse. 

14.   Recomendación: Para el acamprosato y la naltrexona, no hay evidencia consistente que sugiera qué tipos de pacientes responderán, y se debe ofrecer / considerar medicación para la prevención de recaídas a todas las personas dependientes del alcohol que deseen abstinencia (A).

15.   Recomendación: El disulfiram es eficaz si se observa la ingestión. El disulfiram puede ofrecerse como una opción de tratamiento para pacientes que pretenden mantener la abstinencia y para los que no existen contraindicaciones (B).

16.   Recomendación: Se debe considerar el uso de baclofeno si un paciente desea estar en abstinencia, tiene altos niveles de ansiedad y no se ha beneficiado o no puede tomar acamprosato, naltrexona o disulfiram (C).

17.   Recomendación: Los ISRS deben evitarse o usarse con precaución en el alcoholismo tipo 2 (B).

DEPENDENCIA A OPIOIDES

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE OPIOIDES PARA LA DEPENDENCIA DE OPIODES

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON METADONA (MMT)

18.   Recomendación: MMT es una opción de tratamiento apropiada para pacientes dependientes de opioides. Es eficaz para reducir el uso, la inyección y el intercambio de equipo de inyección de heroína (A).

19.   Recomendación: El MMT es más eficaz en dosis en el rango de 60 a 120 mg que en dosis más bajas. Después de la inducción segura del tratamiento con metadona (consulte las Pautas del Departamento de Salud), se deben considerar dosis de mantenimiento más altas (A).

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON BUPRENORFINA (BMT)

20.   Recomendación: BMT es una opción de tratamiento apropiada para pacientes dependientes de opioides. Es eficaz para reducir el consumo de heroína (A).

21.   Recomendación: La buprenorfina se debe formular en dosis de 8 mg o más cuando se usa para el tratamiento de mantenimiento (B), y preferiblemente en dosis superiores a 12 mg (D).

22.   Recomendación: Cuando hay preocupación importante por desviación en el manejo, se pueden preferir las combinaciones de buprenorfina / naloxona (B).

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON METADONA O BUPRENORFINA

23.   Recomendación TRAZADORA: Tanto la metadona como la buprenorfina son tratamientos eficaces. A los pacientes dependientes de opioides se les debe ofrecer cualquiera de los medicamentos, guiados por la elección del paciente y las consideraciones de seguridad (UN). 

TERAPIAS ADICIONALES

24.   Recomendación: Deben proporcionarse MMT o BMT junto con intervenciones psicosociales como el asesoramiento regular (B).

TRATAMIENTOS DE MANTENIMIENTO CON OPIODES INYECTABLES.

25.   Recomendación: Se debe considerar el tratamiento de mantenimiento con diamorfina inyectable altamente supervisado para los pacientes que no han respondido a MMT o BMT optimizados (B). NOTA: Manejo no disponible en Colombia.

26.   Recomendación: Actualmente, no recomendamos el tratamiento con metadona inyectable (C).

GESTIÓN DE LA RETIRADA DE DROGAS OPIODES

27.   Recomendación TRAZADORA: Existe una sólida base de pruebas para tres enfoques de la desintoxicación de opioides:

• Metadona en dosis reducidas,

• Buprenorfina o

• Un agonista adrenérgico α2 (generalmente lofexidina) (A). NOTA: No se dispone de Lofexidina en nuestro medio. El agonista α2 disponible es la Clonidina.

28.   Recomendación: La elección del agente dependerá del tratamiento que los pacientes ya estén recibiendo, por ejemplo, metadona o buprenorfina y la preferencia individual. Sin embargo, si se desea una corta duración del tratamiento, o en pacientes con dependencia leve o incierta, los agonistas adrenérgicos α2 pueden ser preferibles (A).

29.   Recomendación: No se recomienda la morfina oral de liberación lenta (SROM) para la desintoxicación de opioides (B).

30.   Recomendación: No se recomienda la desintoxicación ultrarrápida (A).

31.   Recomendación: El manejo farmacológico de la abstinencia debe estar respaldado por un tratamiento psicosocial (A).

NALTREXONA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE OPIODES

32.   Recomendación: Se debe considerar el tratamiento con naltrexona oral para las personas anteriormente dependientes de opioides que están muy motivadas para mantenerse en la abstinencia (D).

DEPENDENCIA DE BENZODIACEPINAS

DEPENDENCIA DE BENZODIACEPINA

Establecer la presencia o ausencia de síntomas fisiológicos de abstinencia y el síndrome de dependencia es importante para determinar si el tratamiento farmacológico es apropiado.

Manejo de la dependencia de las benzodiacepinas en usuarios de "dosis terapéuticas"

33.   Recomendación: En caso de dependencia temprana / leve, se deben ofrecer intervenciones mínimas, como cartas de aviso, otro suministro de información o consejos del médico de cabecera (A).

34.   Recomendación TRAZADORA: Cuando se establece la dependencia, se recomienda una reducción gradual de la dosis de benzodiacepina prescrita (A).

35.   Recomendación: El cambio de una benzodiacepina de vida media corta a una benzodiacepina de vida media larga antes de la reducción gradual debe reservarse para los pacientes que tienen síntomas de abstinencia problemáticos en la reducción (D).

36. Recomendación: Las terapias psicológicas adicionales aumentan la eficacia de la reducción gradual de la dosis, especialmente en personas con insomnio y trastorno de pánico. Se debe considerar el uso específico de estas intervenciones (B).

37.   Recomendación: Las terapias farmacológicas adicionales no parecen aumentar la eficacia de la reducción gradual de la dosis. Sin embargo, el uso de farmacoterapia adicional como antidepresivos, melatonina, valproato y flumazenil debe considerarse de forma individual (C).

MANEJO DE LA DEPENDENCIA DE LAS BENZODIACEPINAS EN USUARIOS DE DROGAS ILÍCITAS Y/O DOSIS ALTAS

38.   Recomendación: La prescripción de mantenimiento en consumidores de drogas ilícitas no puede recomendarse sobre la base de la evidencia existente, aunque puede reducir el uso ilícito de benzodiacepinas en algunos pacientes (D).

39.   Recomendación: Se puede usar carbamazepina en lugar de benzodiacepinas para controlar los síntomas de abstinencia (C).

40.   Recomendación: Rara vez se necesitan dosis superiores a 30 mg de diazepam, y esto es suficiente para prevenir los síntomas de abstinencia de las benzodiacepinas, incluidas las convulsiones por abstinencia en usuarios de dosis muy altas de benzodiacepinas (D).

41.   Recomendación: Se deben realizar pruebas de detección de drogas para detectar el uso de benzodiacepinas y otras drogas (D).

42.   Recomendación: La reducción del uso de dosis altas a un nivel de dosis terapéutica puede ser un objetivo terapéutico útil en algunos usuarios dependientes (D).

43.   Recomendación: Los médicos deben recordar los riesgos potenciales de la prescripción de benzodiacepinas en pacientes codependientes del alcohol y / o opioides (D).

DROGAS ESTIMULANTES: COCAÍNA (INCLUÍDO EL CRACK), METANFETAMINA Y ANFETAMINA

FARMACOS ESTIMULANTES

44.   Recomendación: No hay evidencia convincente que apoye el uso de tratamiento farmacológico para el abuso y la dependencia de anfetaminas y cocaína. Las intervenciones psicosociales como la terapia cognitivo-conductual y el manejo de contingencias siguen siendo el pilar del tratamiento (S).

45.   Recomendación: No recomendamos el uso de agonistas dopaminérgicos, antidepresivos o anticonvulsivos (A).

46.   Recomendación: El disulfiram aún no es un tratamiento establecido para el consumo de cocaína, pero los médicos deben estar atentos a más estudios (C).

47.   Recomendación: No hay evidencia clara que apoye la prescripción sustitutiva de dexanfetamina para el tratamiento de la dependencia de cocaína o anfetamina, pero se requieren mas estudios y los médicos deben estar atentos a ellos (D).

DROGAS DEL “CLUB”

ÉXTASIS (MDMA): La dependencia del éxtasis es rara y no hay ensayos específicos que la examinen. Los síntomas depresivos en los usuarios de MDMA pueden llevar a la prescripción de un antidepresivo, pero es probable que no sea efectivo. El uso concomitante de MDMA y antidepresivos es motivo de preocupación debido a los riesgos de interacción, el síndrome 5HT, así como a la escasa eficacia. Al igual que para otros trastornos comórbidos, el consejo es retrasar el diagnóstico de trastorno depresivo hasta 2 a 4 semanas de abstinencia.

48.   Recomendación: No hay evidencia de un papel de la farmacoterapia en el tratamiento de la dependencia o abstinencia del éxtasis. Se recomiendan enfoques psicosociales (S).

49.   Recomendación: La evaluación de si la persona tiene un trastorno depresivo debe realizarse en ausencia de consumo de éxtasis (S).

ÁCIDO GAMMA – HIDROXIBUTÍRICO (GHB) Y SUS PRECURSORES – GHB / GBL

50.   Recomendación: La abstinencia planificada de GHB / GBL como paciente ambulatorio debe abordarse con precaución y se debe prestar especial atención a las abstinencias anteriores, la dependencia comórbida (en particular a las benzodiacepinas), la salud física y psiquiátrica y el apoyo social (S).

51.   Recomendación: Se ha logrado un manejo exitoso de la abstinencia utilizando regímenes de benzodiacepinas en dosis altas, ya sea solas o junto con baclofeno. Este abordaje es el tratamiento de elección en la actualidad (C).

52.   Recomendación: Aunque el tratamiento ambulatorio es posible, existen varios informes de casos de síndromes de abstinencia graves con complicaciones potencialmente mortales. Por lo tanto, se debe considerar la admisión de pacientes hospitalizados para el manejo de la abstinencia y siempre debe estar disponible (S) la capacidad de admitir pacientes para atención médica aguda (S).

CANNABIS – MARIHUNA

RETIRO DE CANABIS

53.   Recomendaciones: En la actualidad no existe una base de evidencia clara para el tratamiento farmacológico de la abstinencia de cannabis y no se puede recomendar ningún tratamiento farmacológico (D).

54.   Recomendación: No recomendamos el uso de fármacos antidepresivos para el tratamiento de la abstinencia de cannabis (D).

POLIDROGAS

USO, ABOSO O DEPENDENCIA DE OPIODES Y OTRAS SUSTANCIAS NOCIVAS

55.   Recomendación: Actualmente, no hay pruebas suficientes para favorecer el MMT o el BMT para los pacientes que usan tanto opioides como cocaína o alcohol. Cualquiera de los dos tratamientos es apropiado para el manejo de la dependencia de opioides (A).

56.   Recomendación: El disulfiram puede ser útil para pacientes comprometidos por abstinencia de alcohol (D).

57.   Recomendación: No hay evidencia que apoye la adición de bupropión, desipramina, amantadina o gabapentina al tratamiento de mantenimiento con metadona o buprenorfina, para reducir el consumo de cocaína o alcohol en consumidores de cocaína o alcohol dependientes de opioides (B).

58.   Recomendación: La abstinencia de benzodiacepinas y opioides se puede llevar a cabo simultáneamente en un entorno hospitalario (B).

59.   Recomendación: La buprenorfina es superior a la metadona para el alivio de los síntomas de abstinencia de opioides cuando la abstinencia de opioides y benzodiacepinas se lleva a cabo simultáneamente en un entorno hospitalario (B).

ALCOHOL Y COCAÍNA

60.   Recomendación: Se debe considerar el uso de disulfiram en pacientes con abuso / dependencia concurrente de alcohol y cocaína (C). NOTA: Disulfiram no se comercializa en Colombia.

61.   Recomendación: Se puede considerar una combinación de disulfiram y naltrexona para pacientes con abuso / dependencia concurrente de alcohol y cocaína (D). NOTA: Disulfiram no se comercializa en Colombia.

CONDICIONES ESPECIALES

EMBARAZO

OPIODES Y EMBARAZO

62.   Recomendación: El tratamiento de mantenimiento con metadona y buprenorfina (no buprenorfina / naloxona) mejora los resultados maternos y fetales, y se debe ofrecer un tratamiento de sustitución a las mujeres embarazadas dependientes de opioides (B).

63.   Recomendación: La elección de la medicación debe basarse en las necesidades y preferencias individuales luego de una evaluación completa, y la dosis de metadona prescrita debe ser la que mantenga la estabilidad clínica (C).

64.   Recomendación: La buprenorfina puede estar asociada con menos NAS (neonatal abstinence síndrome) (B).

65.   Recomendación: La desintoxicación debe evitarse en el primer trimestre, se prefiere en el segundo y solo con precaución en el tercer trimestre (S).

ESTIMULANTES Y EMBARAZO

66.   Recomendación: No hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones, excepto "detener" y utilizar intervenciones psicosociales y no farmacoterapia para la prevención de recaídas (S).

NICOTINA Y EMBARAZO

67.   Recomendación: Se deben ofrecer intervenciones psicosociales, ya que son efectivas (A).

68.   Recomendación: Ofrezca terapia de reemplazo de nicotina (NRT) después del análisis de riesgo-beneficio si otras intervenciones han fallado (B).

ALCOHOL Y EMBARAZO

69.   Recomendación: Se aconseja a las mujeres y los hombres que no beban alcohol cuando intenten concebir (S).

70.   Recomendación: A las mujeres embarazadas con abstinencia sintomática se les debe ofrecer cobertura médica para su desintoxicación, idealmente como pacientes hospitalizadas (D).

71.   Recomendación: Debe evitarse el inicio de la medicación para la prevención de recaídas, aunque si ya se ha establecido con éxito en la medicación para la prevención de recaídas, las necesidades de los pacientes deben evaluarse en un análisis caso por caso (D).

TRASTORNO BIPOLAR

72.   Recomendación: Trate las diferentes fases del trastorno bipolar como se recomienda en las guías, por ejemplo, NICE, BAP; sin embargo, evalúe la contribución del consumo de sustancias a la hipomanía o la manía y considere si se requiere una abstinencia con asistencia médica (S).

73.   Recomendación: Revise la farmacoterapia para el trastorno bipolar, especialmente si solo se administra con litio, y considere agregar valproato de sodio (D).

74.   Recomendación: Ofrezca naltrexona para ayudar a los pacientes a reducir su consumo de alcohol (C).

75.   Recomendación: Ofrezca acamprosato si la naltrexona no ha sido eficaz para ayudar a los pacientes a mantenerse en abstinencia (D).

76.   Recomendación: Considere el disulfiram si el paciente desea abstinencia y si el acamprosato y naltrexona han fallado. El paciente debe poder comprender los riesgos de tomar disulfiram y controlar su estado de ánimo (D). NOTA: Disulfiram no se comercializa en Colombia. El Acamprosato no tiene registro INVIMA vigente a la fecha.

ESQUIZOFRENIA

77.   Recomendación: El impacto negativo del uso, abuso o dependencia de sustancias nocivas en pacientes con esquizofrenia requiere que se evalúe uso de sustancias, y que el tratamiento también se enfoque en cualquier uso, abuso o dependencia (S) de sustancias nocivas.

78.   Recomendación: La medicación antipsicótica debe optimizarse siguiendo las pautas existentes (D).

79.   Recomendación: La clozapina debe considerarse en pacientes con uso persistente, abuso o dependencia de sustancias nocivas, ya que se ha informado que reduce el uso de sustancias y mejora la psicosis, pero estos datos aún son parciales (D).

80.   Recomendación: Se debe considerar la medicación para el abuso de sustancias por parte de los pacientes, como la optimización de la sustitución de opioides, el uso de prevención de recaídas del alcohol como naltrexona o acamprosato y dejar de fumar con bupropión o vareniclina (D).

DEPRESIÓN

81.   Recomendación: Los antidepresivos pueden mejorar el estado de ánimo, pero no necesariamente el uso de sustancias, en personas deprimidas por el uso de sustancias nocivas o dependientes. En general, el estado de ánimo solo mejorará en aquellos con un trastorno depresivo significativo, y el uso de antidepresivos debe restringirse a esta población de forma cautelosa y monitorizada (A).

82.   Recomendación: Una evaluación completa es esencial para determinar cómo se relacionan el consumo de sustancias y la depresión (S).

83.   Recomendación: No se recomiendan los antidepresivos tricíclicos (ATC) debido a interacciones potencialmente graves entre los ATC y las sustancias, incluida la cardiotoxicidad y la muerte por sobredosis (S).

84.   Recomendación: Considere el uso de un antidepresivo con farmacología mixta serotoninérgica / noradrenérgica, ya que pueden ser mejores para mejorar el estado de ánimo en comparación con los ISRS, que no han mostrado beneficios consistentes para mejorar el estado de ánimo (D).

85.   Recomendación: Se debe considerar la medicación para el uso, abuso o dependencia de sustancias nocivas como la optimización de la sustitución de opioides, el uso de prevención de recaídas del alcohol como naltrexona o acamprosato y el uso de terapia de reemplazo nicotínico para dejar de fumar (D).

ANSIEDAD

86.   Recomendación: Idealmente, los pacientes deberían someterse primero a una desintoxicación por alcohol (S).

87.   Recomendación: Si no es posible la desintoxicación, aún se debe intentar el tratamiento del trastorno de ansiedad: siga las pautas para seleccionar la farmacoterapia más apropiada para el manejo de su trastorno de ansiedad (B).

88.   Recomendación: Se recomienda la evaluación de un servicio especializado en adicciones antes de usar una benzodiacepina para tratar su ansiedad (D).

89.   Recomendación: Se debe considerar la medicación para el uso, abuso o dependencia de sustancias nocivas por parte del paciente, como la optimización de la sustitución de opioides, el uso de prevención de recaídas del alcohol como naltrexona o acamprosato (D).

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

90.   Recomendación: A los pacientes con trastorno de la personalidad se les puede ofrecer la misma gama de opciones de tratamiento que a los pacientes sin trastorno de la personalidad (B).

91.   Recomendación: El comportamiento de alto riesgo persiste en pacientes con trastorno límite de la personalidad, a pesar del tratamiento exitoso del uso, abuso o dependencia de sustancias nocivas. Dichos pacientes también deben recibir un tratamiento destinado a mejorar el impacto del trastorno de la personalidad (D).

GENTE MÁS JOVEN: NIÑOS Y ADOLESCENTES.

Existe evidencia limitada sobre el tratamiento de los trastornos por uso de sustancias en personas más jóvenes, en la que basar las recomendaciones para guiar enfoques farmacológicos específicos. Sin embargo, es importante que se considere la farmacoterapia, especialmente en la dependencia del alcohol, opioides o nicotina, e idealmente por un servicio multidisciplinario especializado.

92.   Recomendación:  El tratamiento farmacológico debe seguir la base de pruebas para la población adulta en general con ajustes de dosis adecuados para los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con la edad (C).

93.   Recomendación: Las personas más jóvenes con uso, abuso o dependencia de sustancias nocivas deben someterse a exámenes de salud de rutina completos con identificación y tratamiento de problemas de salud psiquiátricos o físicos.

94.   Recomendación: Debe haber un umbral más bajo para la admisión para la evaluación y el tratamiento de pacientes hospitalizados, por ejemplo, para la abstinencia asistida del alcohol, estabilización de opioides en personas más jóvenes (D).

ADULTOS MAYORES

Existe evidencia limitada sobre el tratamiento del uso, abuso o dependencia de sustancias nocivas en adultos mayores en los qué basar las recomendaciones para guiar los enfoques farmacológicos.

95.   Recomendación: El tratamiento farmacológico debe seguir la base de pruebas para la población adulta en general, con ajustes de dosis adecuados para los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con la edad y para las comorbilidades psiquiátricas y físicas (C).

96.   Recomendación: Los adultos mayores con uso, abuso o dependencia de sustancias nocivas deben someterse a exámenes de salud de rutina completos con identificación y tratamiento de los problemas de salud psiquiátricos y físicos.

97.   Recomendación: Debe haber un umbral más bajo para la admisión por abstinencia de alcohol asistida por pacientes hospitalizados en personas mayores (D).

98.   Recomendación: A los usuarios de benzodiacepinas en "dosis terapéuticas" se les debe ofrecer intervenciones mínimas o discontinuar gradualmente según el cuadro clínico (A).