Guía o guías de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la Guía de Práctica Clínica “Detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Abuso o dependencia del alcohol​​”.

TAMIZAJE, DETECCIÓN TEMPRANA Y FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON ABUSO O DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

Identificación de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol

1. Durante la entrevista clínica indague específicamente por frecuencia y cantidad de consumo de alcohol en los últimos 30 días en todos los pacientes adultos que soliciten servicios de salud en atención primaria. En caso de antecedente positivo de consumo de alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para identificar el consumo de riesgo (véase anexo 10, cuestionario AUDIT-C).

2. En pacientes adultos con resultado positivo para consumo de riesgo en la prueba AUDIT-C (resultado ≥ 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT completo para identificar a los pacientes con consumo de riesgo o dependencia del alcohol (véase la siguiente tabla para puntos de corte en puntaje AUDIT).

Factores de riesgo para desarrollar un síndrome de abstinencia

3. Identifique a los pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia complicado para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno.

4. Los factores que deben considerarse en los pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol, y que podrían indicar alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia severo son: Historia de amnesia lacunar (lagunas); uso de alcohol al despertar; antecedente de delirium tremens; antecedente de convulsión por abstinencia; dos o más desintoxicaciones hospitalarias previas; historia de participación en dos o más programas de desintoxicación alcohólica; uso de heroína o cocaína; uso de benzodiacepinas; puntaje ciwa-ar en la evaluación inicial > 10. Aunque los siguientes exámenes no se solicitan de manera rutinaria, en caso de estar disponibles, considérelos como factores de riesgo para síndrome de abstinencia: Conteo inicial de plaquetas < 140 x 109/L; depuración de creatinina inicial < 70 μmol/L; cloro < 100 mmol/L; AST > 80 U/L.

5. Informe al paciente y a sus familiares y/o cuidadores, y advierta sobre la necesidad de consultar cuando se presenten signos y síntomas de alarma para el desarrollo de un síndrome de abstinencia: presencia de náuseas y vómito, temblor, sudoración, ansiedad, inquietud motora, alteraciones sensoperceptivas, cefalea y desorientación.

Factores de riesgo para desarrollar encefalopatía de Wernicke

6. Tenga en cuenta que los pacientes con abuso o dependencia del alcohol están en riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke. Identifique a los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke para realizar observación cercana; informe sobre signos de alarma e instaure un manejo oportuno.

7. Identifique a los pacientes con abuso o dependencia del alcohol en quienes hay sospecha o diagnóstico de desnutrición y otras enfermedades que conlleven a deficiencia en los niveles de tiamina, tales como: dieta inadecuada, enfermedades crónicas o cirugía bariátrica. (véase anexo 13: Escenarios clínicos que pueden llevar a la pérdida de tiamina).

8. Una vez identificados los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke, adminístreles 200 mg de tiamina vía intramuscular diariamente hasta completar 1 g (cinco días). En caso de que persista el factor de riesgo, considere la continuación del manejo con tiamina por vía oral (300-900 mg/día) hasta que la condición esté controlada.

Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens

9. Identifique los pacientes con síndrome de abstinencia que se encuentran en alto riesgo de desarrollar delirium tremens para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma, e instaurar manejo oportuno.

10. Los pacientes con síndrome de abstinencia con mayor riesgo de desarrollar delirium tremens son aquellos que presentan: historia previa de delirium tremens o convulsiones, presencia de convulsiones en el cuadro de abstinencia y frecuencia cardiaca al ingreso mayor de 100 latidos por minuto.

11. Informe al paciente y a sus familiares y/o cuidadores, y advierta sobre la necesidad de consultar cuando se presenten signos y síntomas de alarma para el desarrollo de un síndrome de abstinencia (que en sus casos más graves puede progresar a delirium tremens): presencia de náuseas y vómito, temblor, sudoración, ansiedad, inquietud motora, alteraciones sensoperceptivas, cefalea y desorientación.

PREVENCIÓN SECUNDARIA: EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS PACIENTES CON INTOXICACIÓN AGUDA POR ALCOHOL. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Evaluación inicial del paciente con intoxicación aguda por alcohol

12. Durante la entrevista clínica indague con el paciente y/o familiares o cuidadores sobre el patrón de consumo de alcohol (frecuencia y cantidad) y su cronicidad con el fin de tener herramientas para las decisiones sobre el manejo posterior (ver recomendaciones siguientes).

13. En pacientes que ingresan al servicio de urgencias con intoxicación aguda por alcohol, determine el grado de intoxicación mediante la realización de un examen clínico completo (examen mental y físico). Tenga en cuenta que el examen clínico en pacientes con consumo crónico de alcohol puede no correlacionarse de manera confiable con los niveles de alcoholemia.

14. No se recomienda la realización de alcoholemia de manera rutinaria (véanse tablas 23 y 24).

15. En pacientes que ingresen al servicio de urgencias con sospecha de intoxicación aguda por alcohol en el marco de casos ocupacionales o legales (heridos, abusos, maltratos, violencia de cualquier índole), solicite el nivel de alcoholemia para registro y manejo del caso.

16. El examen mental del paciente con intoxicación aguda por alcohol debe incluir la evaluación de apariencia, porte y actitud, orientación, atención, afecto, lenguaje, pensamiento, juicio y raciocinio, actividad motora, sensopercepción, memoria, introspección y prospección (véase anexo 12: examen mental).

17. El examen físico del paciente con intoxicación aguda por alcohol debe incluir la evaluación de la presentación personal, presencia de aliento alcohólico o de olores inusuales, signos vitales, talla y peso, estado nutricional (IMC: peso/talla2), reflejos osteotendinosos, examen de piel y mucosas, examen de los ojos (pupilas, movimientos oculares), presencia de disartria, coordinación motora fina y gruesa, equilibrio y marcha, y signos de focalización neurológica. Busque activamente la presencia de estigmas alcohólicos y signos de desnutrición dado que son considerados factores de riesgo para complicaciones como síndrome de abstinencia y encefalopatía de Wernicke (véase anexos 14 y 15: estigmas alcohólicos y signos de desnutrición).

Manejo del paciente con intoxicación aguda por alcohol

18. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que puedan ser manejados con hidratación por vía oral se recomienda administrar suero oral.

19. No se recomiendan agua pura, bebidas gaseosas, estimulantes, hidratantes comerciales ni bebidas energizantes.

20. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que presenten fiebre (temperatura mayor a 38°C), deshidratación moderada o severa, intolerancia a la vía oral o signos compatibles con embriaguez grado dos en adelante se recomienda realizar hidratación por vía parenteral con cristaloides isotónicos.

21. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que ameriten observación hospitalaria (véase algoritmo de manejo del paciente con intoxicación aguda por alcohol, anexo 25), se recomienda monitorizar el estado clínico cada cuatro horas, tomar signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura), realizar examen físico completo y calcular el gasto urinario (cantidad de orina eliminada por unidad de tiempo. En un adulto normal es de 0,5 a 1 ml x kg x hora). No se requiere uso de sonda vesical (control de líquidos).

22. En pacientes que presenten, estupor, signos de focalización neurológica o compromiso hemodinámico inicie hidratación vía parenteral con cristaloides isotónicos y considere remisión una institución de mayor nivel de complejidad.

23. En pacientes mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda la toma rutinaria de electrolitos.

24. Considere solicitar niveles de sodio y potasio en pacientes con deshidratación severa o múltiples episodios de emesis, y niveles de magnesio en pacientes con antecedente de arritmia cardiaca o consumo crónico de alcohol. La reposición de electrolitos solo debe considerarse cuando se confirme una alteración a través de exámenes de laboratorio.

25. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda el lavado gástrico.

26. No se recomienda administrar carbón activado de manera rutinaria, excepto en pacientes en los que se sospeche o se conozca intoxicación medicamentosa asociada.

27. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol se recomienda el uso de medicamentos como analgésicos, antieméticos y protectores de la mucosa gástrica solo cuando los síntomas lo ameriten.

28. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda el uso de diuréticos.

29. Adicional a las medidas de soporte (observación, hidratación y tratamiento sintomático), no se recomienda en el paciente con intoxicación aguda el uso de neurolépticos de manera rutinaria.

30. En caso de que el paciente presente agitación, se recomienda inicialmente contención física, hidratación y examen clínico para descartar otras causas de agitación (consumo de otras sustancias, trauma craneoencefálico, cuadros psicóticos, epilepsia).

31. En caso de que la agitación no se controle por medio de la contención física y la hidratación, y no tenga contraindicación para el uso de neurolépticos (antecedente de síndrome neuroléptico maligno, distonía, hipertermia maligna, enfermedad de Parkinson), considere el uso de haloperidol en dosis de 2 a 5 mg por vía intramuscular. En caso de presencia de contraindicaciones para haloperidol, considere remisión para manejo por especialista.

32. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol en las que se sospeche intoxicación de origen delincuencial se recomienda realizar hidratación por vía parenteral con cristaloides isotónicos, y de acuerdo con la presentación clínica, solicitar tamizaje de tóxicos para descartar el uso concomitante de otras sustancias, como benzodiacepinas, antipsicóticos, alcohol metílico, escopolamina, etc.

33. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol, el uso de soluciones dextrosadas solo se recomienda en pacientes con evidencia de hipoglicemia.

34. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que presenten dolor abdominal continúo y vómito considere la toma de niveles de amilasa para el diagnóstico diferencial con pancreatitis aguda.

35. Se debe continuar la medicación anticonvulsivante en pacientes que la toman regularmente (por ejemplo, para convulsiones no relacionadas con el consumo de alcohol).

Suplencia con vitamina B12 y ácido fólico en pacientes con abuso o dependencia del alcohol

36. No se recomienda el uso rutinario de vitamina B12 ni ácido fólico en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol sin que se haya documentado la presencia de anemia megaloblástica o se documenten niveles bajos de vitamina B12 y ácido fólico en sangre.

PREVENCIÓN TERCIARIA: DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA

Evaluación, clasificación y manejo del paciente con síndrome de abstinencia alcohólica

37. En personas mayores de 18 años con síndrome de abstinencia alcohólica utilice la escala CIWA-Ar (véase anexo 17) como herramienta de ayuda al juicio clínico para clasificar la severidad de la abstinencia a partir de los síntomas e identificar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico.

38. Considere tratamiento ambulatorio si: A. El puntaje en la escala CIWA-AR es hasta de 8, y si no hay comorbilidades renales, cardiacas, cerebrales o mentales y existe información sobre antecedentes médicos y red de apoyo adecuados; B. El puntaje en la escala CIWA-AR se encuentra entre 9 y 15 y existe red de apoyo adecuada, disponibilidad de atención médica inmediata y el paciente no presenta comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) ni factores de riesgo (o antecedente) para delirium tremens o Encefalopatía de Wernicke. Se recomienda tratamiento intrahospitalario en: A. Pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR entre 9 y 15 con antecedente o riesgo de delirium tremens o falla hepática, comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) o cuando no se cuente con información suficiente para tomar una decisión. B. Todos los pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR de 16 o mayor. C. Todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de falla hepática, enfermedad médica grave o enfermedad mental asociada que amerite hospitalización (depresión mayor severa, manía, ideación suicida, dependencias mixtas, episodio psicótico agudo).

39. En caso de no contar con la información suficiente para tomar la decisión sobre el manejo intrahospitalario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades concomitantes, red de apoyo, etc.), se recomienda mantener al paciente en observación hasta completar los datos de la historia clínica.

40. Considere manejo farmacológico con benzodiacepinas (ambulatorio o intrahospitalario) en pacientes con puntajes mayores de 8 en la escala CIWA-Ar (abstinencia moderada o severa) o con factores de riesgo para desarrollo de delirium tremens.

41. En pacientes con enfermedad mental o neurológica, por ejemplo, temblor esencial, Parkinson, trastorno afectivo bipolar, depresión mayor psicótica, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, la escala CIWA-Ar disminuye su desempeño diagnóstico. Se recomienda en estos casos la realización de un examen mental y neurológico completo por parte del médico general (véase anexo de examen mental), y considerar la remisión para manejo por especialista.

42. En pacientes adultos con síndrome de abstinencia alcohólica administre benzodiacepinas para el control de síntomas y la prevención de complicaciones, como convulsiones alcohólicas. Utilice clonazepam, lorazepam o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habituales), según el puntaje en la escala de CIWA-Ar.

43. Ante la ausencia de evidencia sobre diferencias en la efectividad y seguridad entre benzodiacepinas para el control de síntomas del síndrome de abstinencia, se sugiere utilizar la benzodiacepina que se encuentre disponible, que se considere más conveniente o que tenga el menor costo localmente entre las siguientes opciones: lorazepam, clonazepam o diazepam. No se recomienda utilizar el tratamiento con benzodiacepinas por más de ocho días. Con un puntaje de CIWA-Ar mayor de 15 se recomienda iniciar tratamiento con dosis máxima (véase tabla 30). En pacientes con insuficiencia hepática y pacientes ancianos se recomienda usar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia como lorazepam.

44. Se recomienda la discontinuación gradual del tratamiento con benzodiacepinas en el síndrome de abstinencia. Considere una reducción entre el 20% y el 30% de la dosis cada día, excepto en pacientes con compromiso más severo, en los que debe hacerse una discontinuación más lenta (entre el 10% y el 20% de la dosis por día).

45. Se recomienda, en pacientes con manejo intrahospitalario para el síndrome de abstinencia, realizar mediciones con la escala CIWA-Ar cada 8 horas (tres veces) para verificar que el puntaje se mantenga en el mismo nivel o disminuya.

46. Se recomienda remitir para manejo en una institución de alta complejidad de atención a cualquier paciente con síndrome de abstinencia en el que en evaluaciones sucesivas se documente un aumento en el puntaje de la escala CIWA-Ar, se presenten convulsiones, se sospeche o se diagnostique un delirium tremens, encefalopatía de Wernicke, síndrome Korsakoff, alucinosis alcohólica u otras comorbilidades físicas o mentales que comprometan el estado hemodinámico, neurológico o mental del paciente.

47. Para manejo ambulatorio, informe al paciente y cuidadores los siguientes signos de alarma para presentar síndrome de abstinencia complicado: temblor, sudoración, diarrea, náuseas constantes y vómitos, intolerancia a la vía oral, alteraciones de conciencia o inconciencia, convulsiones, alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) o dolor de cabeza. En estos casos recomiende la consulta inmediata.

48. Se debe asegurar que todo paciente con síndrome de abstinencia manejado ambulatoriamente pueda ser valorado entre el tercer y el séptimo días posterior al alta del servicio de urgencias.

49. En caso de no contar con la información suficiente para tomar la decisión de manejo intrahospitalario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades concomitantes, red de apoyo, motivo de consulta, etc.), se recomienda mantener al paciente en observación hasta completar los datos de la historia clínica.

50. Todos los pacientes que ingresen al sistema hospitalario (en servicio de urgencias o en hospitalización) por un síndrome de abstinencia de cualquier grado de severidad, deben ser evaluados con la herramienta AUDIT una vez lo permita el estado clínico, para determinar el patrón de consumo, abuso o dependencia, y manejar el caso adecuadamente (véanse recomendaciones aspecto 4).

51. Se debe realizar examen físico con toma de talla y peso a todo paciente con síndrome de abstinencia alcohólica para la determinación del estado nutricional con el IMC (índice de masa corporal).

52. Considere solicitar pruebas de función hepática en pacientes con hepatomegalia o estigmas alcohólicos (véase anexo 14, estigmas alcohólicos). Niveles de sodio y potasio en pacientes con deshidratación severa o múltiples episodios de emesis. Niveles de magnesio en pacientes con arritmia cardiaca o consumo crónico de alcohol. Glicemia en pacientes diabéticos o en pacientes con alteraciones del estado de conciencia. Cuadro hemático en pacientes con signos de desnutrición o sospecha de anemia megaloblástica.

53. El nivel de atención en el que debe manejarse el paciente con síndrome de abstinencia es el nivel de atención al que el paciente consulta inicialmente, siempre y cuando cuente con la estructura y proceso necesarios para los requerimientos de los pacientes según las recomendaciones de manejo.

54. Los pacientes deben remitirse a un nivel de mayor complejidad de atención en los siguientes casos: sospecha o diagnóstico de encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, delirium tremens, convulsiones, alucinosis alcohólica u otras comorbilidades físicas o mentales que comprometan el estado hemodinámico, neurológico o mental del paciente.

55. Si no se puede asegurar el manejo ambulatorio con seguimiento adecuado, el paciente debe ser manejado de manera intrahospitalaria en una institución de baja complejidad de atención.

56. En la fase inicial de tratamiento de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol y síndrome de abstinencia, se recomienda la administración de tiamina por vía intramuscular en dosis de 200 mg (2 cc) diarios durante cinco días.

57. En pacientes con sospecha o diagnóstico de encefalopatía de Wernicke se debe realizar remisión a un nivel de mayor complejidad. Mientras se hace efectivo el traslado, se recomienda la administración de tiamina por vía intravenosa en dosis de 300 mg cada 8 horas (mezclar en buretrol 3 cc de tiamina en 100 cc de solución salina normal y pasar en una hora).

Imágenes diagnósticas en pacientes con intoxicación aguda por alcohol o síndrome de abstinencia alcohólica

58. No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimágenes en pacientes con intoxicación por alcohol o en caso de síndrome de abstinencia por alcohol.

59. Considere la necesidad de tomar una TAC en pacientes con un cuadro de intoxicación aguda por alcohol ante la presencia de examen neurológico con signos de focalización o de alteración de la conciencia y antecedente de trauma; en dichos casos, considere la remisión del paciente para manejo en una institución de mayor complejidad.

60. Considere la necesidad de tomar una resonancia nuclear magnética cerebral (RNM cerebral) en un paciente adulto con síndrome de abstinencia alcohólica ante la presencia de encefalopatía de Wernicke o síndrome de Korsakoff, un puntaje de CIWA mayor a 15 sin cambios o aumento en evaluaciones sucesivas a pesar de manejo adecuado; presencia de convulsión o examen neurológico anormal. En estos casos, el paciente debe ser manejado en una institución hospitalaria de alta complejidad.

INTERVENCIONES PARA GENERAR CAMBIO EN EL PATRÓN DE CONSUMO, ABSTINENCIA Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

Terapias farmacológicas y no farmacológicas para generar cambio en el patrón de consumo, abstinencia y prevención de recaídas

61. En pacientes adultos en los que se documente consumo de riesgo o dependencia del alcohol, se recomienda la intervención breve o entrevista motivacional en cualquier nivel de atención como parte del manejo inicial. La intervención debe contener elementos fundamentales de entrevista motivacional. Administre esta intervención a todos los pacientes que, por medio del cuestionario AUDIT, hayan sido identificados como pacientes con consumo de riesgo o dependencia del alcohol (véase anexo 11: Entrevista breve motivacional).

62. Se recomienda como primera línea de elección para el tratamiento del abuso o dependencia del alcohol, las intervenciones no farmacológicas o de características psicoterapéuticas para generar cambios en el patrón de consumo y prevenir recaídas.

63. Una vez sea identificado un paciente con dependencia del alcohol ( puntaje A UDIT ≥ 2 0), garantice la remisión al especialista para manejo con una de las siguientes terapias no farmacológicas: terapia con enfoque cognitivo-conductual individual o grupal, terapias relacionadas con redes de apoyo y entorno, terapia de pareja, terapia de familia, técnicas motivacionales o programa de 12 pasos (modelo de autoayuda que constituye los principios y prácticas utilizados en AA (alcohólicos anónimos) y NA (narcóticos anónimos) para vivir en sobriedad).

64. Informe a los pacientes con consumo de riesgo (puntaje AUDIT en hombres de 8 a 19 y en mujeres de 6 a 19) sobre la existencia de terapias con enfoque psicoterapéutico individuales o grupales que pueden ser efectivas para lograr un cambio en el patrón de consumo y/o abstinencia y concerte con él la posibilidad de remisión para manejo por especialista.

65. Se deben considerar las siguientes intervenciones farmacológicas para prevenir recaídas en pacientes con dependencia del alcohol después de lograr abstinencia. Una vez sea identificado un paciente con dependencia del alcohol en cualquier escenario de atención, garantice la remisión al especialista para manejo: a. Para las personas con dependencia del alcohol, puede considerarse la administración de naltrexona o acamprosato por vía oral, en combinación con terapias psicoterapéuticas o psicosociales (terapias individuales, grupales o de pareja) enfocadas específicamente en los problemas relacionados con el consumo de alcohol. b. Como segunda línea de tratamiento farmacológico puede considerarse el uso de disulfiram en pacientes con contraindicaciones para el manejo con naltrexona o acamprosato.

66. No se recomienda el uso de gamma-hidroxibiturato GHB para el manejo de pacientes con abuso o dependencia del alcohol.

67. No se recomienda el uso rutinario de benzodiacepinas para el tratamiento de la dependencia del alcohol más allá de su uso para la asistencia de la abstinencia programada o no programada. No se recomienda el uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin comorbilidades.