Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la Guía de Práctica Clínica “Prevención, diagnóstico y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Ideación y/o conducta suicida”.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

Factores de riesgo asociados con la ideación y/o conducta suicida y evaluación del riesgo suicida

1. Tras una ideación y/o conducta suicida se recomienda realizar siempre una adecuada evaluación psicopatológica y social que incluya las características psicológicas y contextuales del paciente, así como una evaluación de los factores de riesgo y de protección de ideación y/o conducta suicida.

2. Toda la información recabada a lo largo del proceso de evaluación deberá ser registrada de forma adecuada en la historia clínica.

3. Se recomienda que los profesionales expliquen al paciente y a sus allegados el objetivo de la evaluación y su finalidad, y que traten de implicarlos como parte activa del proceso terapéutico.

4. Es recomendable contar con la información del paciente y de otras fuentes, como familiares, amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.

5. La estimación del riesgo suicida de un paciente deberá hacerse mediante el juicio clínico del profesional, teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo y factores protectores.

6. Se recomienda que la entrevista clínica se oriente a la recolección de los datos objetivos/descriptivos y subjetivos (narrativa del paciente, pensamientos e ideas) y adecuar la entrevista a los objetivos de la misma: escenario y circunstancias, tiempo disponible, condiciones de la persona entrevistada y preparación del entrevistador.

7. En la evaluación del riesgo de ideación y/o conducta suicida se deberá considerar, principalmente: a) Presencia de intentos de suicidio previos y el abuso de sustancias. b) Presencia de trastornos mentales, signos y síntomas de depresión, síntomas específicos como desesperanza, ansiedad, agitación, ideas de muerte recurrente e ideación suicida grave (ideas de suicidio persistentes y elaboradas que incluyan planeación), así como eventos estresantes y disponibilidad de métodos. c) Factores de riesgo asociados a su repetición, enfermedad física, cronicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de suicidio, factores sociales y ambientales y antecedentes de suicidio en el entorno. d) Acontecimientos vitales estresantes. e) Rasgos de personalidad persistentes de impulsividad. f) Historia actual o pasada de maltrato y/o violencia sexual. g) Historia de matoneo.

8. Se recomienda no sustituir la entrevista clínica por el uso de escalas auto y heteroaplicadas, aunque éstas aportan una información complementaria en la evaluación.

9. Dentro de las diferentes escalas, se recomiendan las escalas de desesperanza, ideación suicida e intencionalidad suicida de Beck. También se recomiendan los ítems de conducta suicida del Inventario de depresión de Beck y de la Escala de valoración de la depresión de Hamilton.

10. Aunque no validada, también se recomienda la escala SAD PERSONS por su facilidad de aplicación.

11. En población militar se recomienda el uso de la escala para medir riesgo de suicidio de González, Oliveros, et al, 2013, validada para población Colombiana.

12. Cualquier persona que habla de suicidio necesita ser tomada en serio. Las personas que mueren por suicidio a menudo han expresado pensamientos suicidas o han mostrado señales de advertencia a las familias o a los profesionales de la salud.

13. Al valorar a un paciente con varios intentos de suicidio, se recomienda evaluar las causas o precipitantes de cada uno de forma independiente.

14. Las notas del caso deben ser complementadas con entrevistas estructuradas.

15. Desde el inicio de la entrevista clínica se deberá favorecer la comunicación de la sintomatología, sentimientos y pensamientos del paciente asociados a la conducta suicida y facilitar que el paciente y sus allegados se involucren en la toma de decisiones.

16. En los casos de ideación y/o conducta suicida, el tiempo de atención debe ser flexible, y ajustarse a las características de la persona entrevistada y de la ideación o de la conducta suicida.

17. Se deberá evitar todo tipo de actitudes negativas hacia las personas con ideación y/o conducta suicida reiterada, favoreciendo una atención profesional basada en el respeto y la comprensión hacia este tipo de pacientes.

18. Todas las personas que denuncian daño auto infligido o intención suicida, deben ser tratadas como si estuvieran en un estado de emergencia potencial hasta que los médicos estén convencidos de lo contrario.

19. Los servicios de urgencias o consulta externa adecuadamente preparados deben estar involucrados en la evaluación, intervención en crisis y enlace con el servicio de psiquiatría cuando sea posible y si es aceptado por la persona suicida.

20. Una evaluación de ideación y/o conducta suicida debe llevarse a cabo en una sala de entrevistas separada que permita a la persona privacidad al revelar material sensible.

21. No hay evidencia que sugiera que preguntar directamente sobre la presencia de ideación o intención suicida crea el riesgo de suicidio en personas que no han tenido pensamientos suicidas, o empeora el riesgo en quienes lo padecen. Es más probable que una discusión sobre el suicidio enfocado y con calma, de hecho pueda permitir a la persona revelar sus pensamientos.

22. El estado mental y la ideación y/o conducta suicida pueden fluctuar considerablemente con el tiempo. Cualquier persona en riesgo debe ser reevaluada regularmente, particularmente si sus circunstancias han cambiado.

23. El evento de ideación suicida debe ser notificado al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) de acuerdo a la normatividad vigente.

Evaluación y manejo de la ideación y/o conductas suicidas en atención primaria

24. Se recomienda la capacitación de los médicos de consulta externa y urgencias en la evaluación y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida, implementando, en caso necesario, programas específicos acerca de su abordaje diagnóstico y psicoterapéutico.

25. Se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus ideas de suicidio se formulen de forma gradual: no deberán ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas de manera cálida y empática.

26. Tras un intento de suicidio en el ámbito de consulta externa y urgencias, deberá valorarse, en primer lugar, las condiciones físicas del paciente y decidir sobre la necesidad de derivación a un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones.

27. Tras un intento de suicidio en el ámbito de consulta externa y urgencias, se recomienda realizar, siempre que sea posible, una valoración que incluya: Características del intento. Intentos autoagresivos previos. Factores sociodemográficos (Red de apoyo). Trastornos mentales asociados. Antecedentes familiares.

28. En caso de ideación suicida se recomienda la derivación urgente a una consulta por psiquiatría, si presenta alguna de las siguientes condiciones: Trastorno mental grave. Conducta auto agresiva grave previa. Plan de suicidio elaborado. Expresión de intencionalidad suicida que se mantenga al final de la entrevista. Situación socio familiar de riesgo o falta de apoyo. Duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato.

29. En caso de intento de suicidio se recomienda la derivación urgente a un servicio de urgencias, si: Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en consulta externa; intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia o agitación (previa estabilización del paciente). En caso de intento de suicidio, y en ausencia de los puntos anteriores, se recomienda la derivación urgente al servicio de psiquiatría, si: Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado; presencia de enfermedad mental grave; conducta auto agresiva grave reciente; intentos de suicidio previos; situación socio familiar de riesgo o de falta de apoyo; duda sobre la gravedad del intento o riesgo de repetición.

30. A toda persona de más de 10 años de edad que tenga alguna de las siguientes condiciones, se le debe preguntar acerca de pensamientos o planes de autolesión en el último mes y acerca de actos de autolesión en el último año: Cualquier otro trastorno prioritario (refiérase al Esquema Principal GI-mhGAP); dolor crónico y alteraciones emocionales agudas. Evalúe los pensamientos, planes y actos de autolesión durante la evaluación inicial y de allí en adelante en forma periódica, según se requiera. Atienda el estado mental y el malestar emocional de la persona. Es necesario estar atentos a los signos de alarma que indiquen la remisión urgente a un nivel de atención complementario, como intento suicida en adolescentes, adulto mayor, mujeres en período de gestación o lactancia, si es el segundo episodio de autolesión en el último año o si el método de autolesión utilizado tiene un alto potencial de letalidad.

31. Si hay riesgo inminente de autolesión/suicidio por la presencia de pensamientos o planes de autolesión en el último mes o autolesión en el último año en una persona que está extremadamente agitada, violenta, afligida o poco comunicativa tome las siguientes precauciones: Elimine los métodos de autolesión; cree un ambiente seguro y con apoyo en lo posible en un área separada y tranquila; no deje a la persona sola; supervise y asigne a un miembro del personal o a un familiar para garantizar la seguridad; atienda el estado mental y la angustia; ofrezca y active el Apoyo psicosocial; consulte a un especialista en salud mental, si está disponible; mantenga contacto constante y ofrezca seguimiento.

32. Si no hay riesgo inminente de autolesión/suicidio pero hay historia de pensamientos o planes de autolesión en el último mes o de autolesión en el último año: Ofrezca y active el apoyo psicosocial; consulte a un especialista de salud mental si está disponible, llame a la línea de orientación toxicológica nacional 018000-916012; mantenga contacto regular y de seguimiento.

33. Si un especialista en salud mental no está disponible en el momento, acuda a la familia, los amigos y otras personas involucradas o a los servicios comunitarios para que monitoreen y apoyen a la persona durante el periodo de riesgo inminente.

34. Aconseje a la persona y a los cuidadores a restringir el acceso a los métodos usados para autoagredirse (por ejemplo, pesticidas y otras sustancias tóxicas, medicamentos, armas de fuego, armas cortopunzante, ahorcamientos), mientras la persona tenga pensamientos, planes o actos de autolesión.

35. Mejore y coordine el apoyo social con los recursos comunitarios disponibles. Estos incluyen recursos informales, tales como familiares, amigos, conocidos, colegas y líderes religiosos, o recursos comunitarios formales, si están disponibles, tales como líneas telefónicas de atención en salud mental, centros de escucha y zonas de orientación y centros reguladores de urgencias y emergencias (CRUE).

36. Se recomienda explorar pensamientos suicidas en los pacientes en los que se sospeche ideación suicida y presenten factores de riesgo de suicidio. Esto no aumenta el riesgo de suicidio.

37. La capacitación del médico en el primer nivel debe profundizar en la evaluación del riesgo, el apoyo a las personas con factores de riesgo que no presenten ideación activa o conductas suicidas y a la detección de casos para ser remitidos al especialista. Además, la capacitación debe incluir el manejo de la urgencia psiquiátrica, es decir la capacidad para sedar un paciente agitado, heteroagresivo o autoagresivo, hasta que se logre remitir a un servicio de psiquiatría.

38. El manejo de la ideación suicida a repetición, o cualquier idea que constituya un plan, y los casos de conducta (así se trate de un gesto) deben ser remitidos a consulta especializada. La subvaloración de una idea suicida siempre connota un riesgo de actuación y las conductas suicidas regularmente deben tener manejo psiquiátrico que si no es intrahospitalario, por decisión del profesional que atiende el caso, debe ser tratada con medicación adecuada al caso y supervisada de forma permanente.

39. Si se confirma la presencia de ideación suicida será necesario realizar preguntas específicas dirigidas a precisar su frecuencia, persistencia, estructuración, elaboración de un plan y posibilidad de llevarlo a cabo (por ej. acceso a métodos letales).

40. En pacientes con ideación suicida y riesgo de suicidio se recomienda: Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis. Prescribir envases con el menor número de comprimidos posible. Explicar a los familiares la necesidad de control y administración de la medicación, así como de su custodia. Acompañamiento constante por parte de familiares y/o allegados así como restricción de acceso a métodos letales. Aceptación por parte del paciente y su familia del seguimiento y derivación a servicio de psiquiatría.

41. En caso de ideación y/o conducta suicida se deberá considerar la derivación prioritaria al servicio de psiquiatría (en el plazo de una semana) cuando no estén presentes ninguno de los criterios anteriores de derivación inmediata y se cumplan todas las circunstancias siguientes: Alivio tras la entrevista. Intención de control de impulsos suicidas. Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas. Apoyo socio familiar efectivo.

42. Toda la información del paciente será recogida en la historia clínica, así como la justificación razonada del tipo de derivación.

43. Una vez producido un episodio de conducta suicida, deberá existir una adecuada comunicación entre el psiquiatra y el médico de primer nivel.

44. Un componente clave para trabajar con alguien que se presenta en un estado de angustia después de un intento de suicidio o de haber expresado ideación suicida, es el intento consciente de establecer una relación con esa persona. Esto facilita la divulgación de su información y puede servir como un factor de protección al fomentar un sentido de esperanza y conexión.

Evaluación y manejo del paciente con conducta suicida en el servicio de urgencias

45. En la valoración de un paciente con conducta suicida se recomienda la evaluación sistemática de la presencia de factores de riesgo y la identificación de las características más relevantes del intento de suicidio, preferiblemente mediante formatos estandarizados, y documentando correctamente toda la información en la historia clínica.

46. Los profesionales no especializados en salud mental deberían recibir una adecuada formación en la evaluación de pacientes que acuden por una conducta suicida.

47. La presencia de un «contrato de seguridad» no garantiza en modo alguno la seguridad real de la persona. No hay evidencia de que actúe como un impedimento para el suicidio.

48. Cualquier persona que busque asistencia en urgencias después de un acto de autoagresión deliberado, independientemente de su intención, o que está expresando ideación suicida, debe ser evaluada por un psiquiatra. En caso de no existir disponibilidad inmediata de un psiquiatra se deberá asegurar la atención por un profesional (médico general o psicólogo) con entrenamiento en mhGAP que asegure la atención inicial mientras se logra la remisión a unidad de salud mental que cuente con psiquiatra o se logre atención por tele psiquiatría.

49. Todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias por una conducta suicida, deberán ser catalogados en el triage de tal forma que se asegure su atención dentro de la primera hora desde su llegada.

50. Se propone la versión breve del cuestionario de riesgo de suicidio de Horowitz para ser empleado por el personal encargado del triage en el servicio de urgencias con aquellas personas que acuden por conducta suicida y en las que no existe una afectación grave de su condición física.

51. La evaluación del paciente con conducta suicida deberá realizarse en un ambiente de privacidad, confidencialidad y respeto.

52. Durante la estancia de un paciente con conducta suicida en el servicio de urgencias deberán adoptarse todas aquellas medidas disponibles de seguridad que impidan la fuga y las acciones de auto o heteroagresividad.

53. El médico de urgencias, además de valorar la alteración de la condición física del paciente con conducta suicida, deberá realizar siempre una evaluación psicopatológica y social básica.

54. Los pacientes con un intento de suicidio deberán ser valorados por un psiquiatra y/o un psicólogo clínico, cuando así lo considere el médico de urgencias.

55. La derivación al psiquiatra y/o al psicólogo clínico por parte del médico de urgencias deberá realizarse cuando el paciente esté plenamente consciente y pueda llevarse a cabo una adecuada valoración psicopatológica.

56. En ocasiones podrá diferirse la evaluación psiquiátrica del paciente, derivándose con carácter prioritario a un servicio de psiquiatría, con el acompañamiento de los familiares.

57. Se deberán fortalecer los siguientes aspectos de la atención a las personas con ideación y/o conducta suicida: Comunicación entre pacientes y profesionales. Actitud empática y respetuosa de los profesionales. Acceso a la consulta especializada. Información sobre la ideación y/o conducta suicida a pacientes, cuidadores, familiares y allegados.

58. Si la persona no es hospitalizada, deben tomarse las medidas apropiadas para el seguimiento oportuno por parte del prestador de servicios de (por ejemplo, profesional de salud, etc.) dentro de las 24 horas.

59. Las razones para no hospitalizar deben estar claramente documentadas en la historia clínica de la persona.

60. Todos los clínicos que trabajan con personas que se autolesionan o son suicidas deben estar bajo supervisión clínica regular para mitigar el impacto negativo que este trabajo puede tener tanto en ellos como en la calidad de su trabajo con personas suicidas.

Componentes clave de una evaluación psiquiátrica/psicosocial

61. Al realizar una evaluación del riesgo de suicidio siempre tenga en cuenta la presencia de una enfermedad mental concomitante, en particular los siguientes diagnósticos, que están asociados con un mayor riesgo: Depresión mayor - factores de riesgo agudos: anhedonia severa, insomnio, ansiedad. Abuso de sustancias: factores de riesgo agudos: depresión co-mórbida, pérdida o ruptura interpersonal reciente. Esquizofrenia: factores de riesgo agudos: edad <40, cronicidad de la enfermedad con exacerbaciones frecuentes, conciencia del deterioro y mal pronóstico, depresión. Trastorno de personalidad límite o trastorno de personalidad antisocial - factores de riesgo agudos: trastornos comórbidos del Eje I, particularmente depresión.

62. Informe a los cuidadores y a otros miembros de la familia que preguntarle a una persona directamente acerca del suicidio a menudo reduce la ansiedad que rodea el sentimiento; la persona se puede sentir aliviada y mejor comprendida.

63. Los cuidadores de las personas que están en riesgo de autolesión con frecuencia tienen mucho estrés. Ofrezca apoyo emocional a los familiares / cuidadores, si lo necesitan.

64. Informe a los cuidadores que aunque se puedan sentir frustrados, es recomendable que eviten las críticas severas y la hostilidad hacia la persona que está en riesgo de autolesión.

TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA (SALUD MENTAL)

Niveles de observación en unidades de hospitalización

65. Es vital revisar regularmente el estado mental de los individuos bajo observación estrecha. Esto debe hacerse formalmente en la ronda de enfermería al final de cada turno. La jefe de enfermería y el psiquiatra encargado deben revisar el nivel de observación al menos diariamente cuando se revisa el plan general de manejo.

66. Los niveles de observación y los cambios en esta situación deben ser documentados por separado en las notas clínicas, con contra-firmas de la jefe de enfermería y del clínico responsable. La documentación incluirá la fecha, la hora y la firma, el nivel de observación, la fecha de finalización y el papel de cada persona firmante.

67. Los cambios o reducción en los niveles más cercanos de observación pueden ser iniciados o aprobados por dos miembros del equipo clínico y uno de ellos siempre debe ser el psiquiatra encargado del caso.

Manejo del paciente hospitalizado

68. La decisión de hospitalizar o no a un paciente tras una conducta suicida es habitualmente un proceso complejo. Se recomienda tener en cuenta principalmente los siguientes factores: Repercusión médico-quirúrgica de la conducta suicida. Riesgo suicida inmediato del paciente. Necesidad de un tratamiento más intensivo del trastorno mental de base. Falta de apoyo social y familiar efectivo.

69. Con el fin de reducir el riesgo de suicidio en la persona, la estancia hospitalaria debe ser de más de 4 días.

70. Para una persona con riesgo crónico de suicidio, las admisiones cortas (1- 4 días) pueden ser apropiadas.

71. El personal de la unidad de hospitalización siempre debe estar atento, especialmente la primera semana después de la admisión cuando la persona aún no es bien conocida.

72. El tratamiento (tanto psicofarmacológico como psicológico) de las enfermedades mentales subyacentes debe iniciarse lo antes posible.

73. La ideación y/o conducta suicida debe abordarse desde una perspectiva amplia, en la que se valoren de forma integral las intervenciones farmacológicas, psicoterapéuticas y psicosociales de las que el paciente pueda beneficiarse y contar con la participación de los profesionales de la salud de los distintos niveles asistenciales.

74. Es óptimo contar una alianza terapéutica sólida entre el paciente y el profesional, así como con el apoyo de familiares y allegados del entorno del paciente, como parte fundamental del proceso terapéutico de la ideación y/o conducta suicida.

75. Siempre que sea posible, los clínicos deben involucrar a las personas o cuidadores de la persona suicida cuando trabajan con esa persona. Esto es igualmente cierto para el componente de evaluación, la gestión de crisis y el tratamiento posterior. En cualquier momento las familias pueden dar información al clínico sin que comprometa la privacidad de la persona.

76. Si una persona que se considera de alto riesgo suicida declina la participación de otros, el clínico puede anular esa solicitud en interés de mantener a la persona segura.

77. Las personas evaluadas como de alto riesgo de suicidio deben estar bajo estrecha supervisión.

78. El nivel de apoyo y observación debe reflejar el riesgo de suicidio cambiante de la persona.

Intervenciones psicoterapéuticas

79. La psicoterapia empleada debería incidir siempre algún aspecto concreto del espectro suicida (ideación suicida, desesperanza, autolesiones u otras formas de conducta suicida).

80. Las técnicas psicoterapéuticas juegan un importante papel en el tratamiento de los pacientes con conducta suicida, por lo que se recomienda garantizar su disponibilidad para aquellas personas que las necesiten.

81. En niños, niñas y adolescentes se recomienda que siempre se realice intervención psicoterapéutica indicada de acuerdo al problema psicológico o patología de base.

Tratamiento farmacológico

82. En niños, niñas y adolescentes con depresión mayor e ideación y/o conducta suicida, se recomienda el uso de terapia combinada (antidepresivos como fluoxetina, sertralina, escitalopram + psicoterapia).

83. Se recomienda que el seguimiento del paciente se realice por parte del mismo terapeuta a nivel hospitalario y ambulatorio, lo anterior da lugar a que las personas en riesgo de suicidio sean más propensas a aceptar la toma de medicamentos y asistir a las citas.

84. El clínico debe tener en cuenta que en algunos casos, cuando se prescriben antidepresivos la recuperación en aspectos motores de la conducta preceden a la recuperación del estado de ánimo lo cual podría constituir un riesgo de actuación del paciente para el que se debe estar preparado.

85. Los médicos deben tener precaución al prescribir benzodiacepinas (tanto a corto como a mediano plazo), especialmente si la persona también sufre de depresión o tiene factores de riesgo para suicidio.

86. En adultos con depresión mayor que presentan ideación suicida se recomienda preferentemente el tratamiento con antidepresivos del grupo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

87. En general, si una persona es sospechosa de estar en riesgo de suicidio, los medicamentos apropiados deben ser prescritos y dispensados en dosis y cantidades que son menos probables de ser letales en la sobredosis o en combinación con otras drogas o alcohol.

Sedación

88. La sedación con medicamentos puede ser necesaria si la persona muestra un comportamiento violento, agitado, o síntomas de psicosis. Considere la posibilidad de prescribir un antipsicótico como el haloperidol o una benzodiacepina de vida corta o media como el clonazepam o midazolam que son las únicas que se encuentran en presentación intramuscular. En caso que el paciente acepte vía oral se intentará con una benzodiacepina de vida corta o media o un antipsicótico de dispersión oral como Olanzapina o Risperidona. En niños menores de doce años una alternativa son los antihistamínicos como Difenhidramina.

89. Los antipsicóticos, las benzodiacepinas y cualquier depresor del Sistema Nervioso Central, está contraindicado en pacientes con intoxicación exógena y depresión del Sistema Nervioso Central, evidenciado por disminución en el estado de alerta, de la atención o de la conciencia.

90. Los antipsicóticos pueden causar reacciones distónicas dolorosas para algunas personas, particularmente entre aquellas personas que nunca han tomado un antipsicótico antes. En tales casos, se aconseja la co-prescripción de un agente anticolinérgico (como biperideno) o un antihistamínico.

91. Las benzodiacepinas sólo deben utilizarse para la sedación como medida a corto plazo. Deben administrarse bajo supervisión.

92. Compruebe si hay reacciones alérgicas a algunos medicamentos sedantes. Pregúntele a la persona u obtenga antecedentes de la historia clínica.

93. Si una persona ha sido sedada y luego tiene que ser transportada a otro lugar para la evaluación, deberá hacerse con apoyo médico durante el traslado. El médico que lo acompaña debe estar al tanto de posibles complicaciones médicas de la sedación (p. Ej., Paro respiratorio después del uso intravenoso de benzodiacepinas).

Terapia electroconvulsiva

94. La terapia electroconvulsiva estaría indicada también en adolescentes con depresión mayor y que presenten ideación y/o conducta suicida, que pongan en peligro su vida, y que no han respondido a otros tratamientos.

95. Se recomienda la terapia electroconvulsiva en aquellos pacientes con depresión mayor grave en los que exista la necesidad de una rápida respuesta debido a la presencia de alta intencionalidad suicida.

96. La decisión de utilizar terapia electroconvulsiva debería tomarse de forma compartida con el paciente (adolescentes (14-18 años) y adultos), teniendo en cuenta factores como el diagnóstico, tipo y gravedad de los síntomas, historia clínica, balance riesgo/beneficio, opciones alternativas y preferencias del paciente. En todos los casos se deberá obtener el consentimiento informado por escrito.

97. Su aplicación debe ser consultada con los padres o allegados del paciente.

98. No se recomienda terapia electroconvulsiva en menores de 12 años.

Planificación del alta del paciente

99. El seguimiento debe ocurrir en la primera semana después del alta, ya que este es el momento de mayor riesgo para una persona dada de alta del hospital. Esto debería ocurrir incluso si la persona no asiste a su cita de control ambulatorio. El seguimiento debe ser realizado por el psiquiatra y con el acompañamiento del equipo de salud mental, también se debe contar con programas de atención domiciliaria para el seguimiento del paciente y apoyo a los familiares y allegados afectados por la conducta suicida.

100. Si la persona no asiste a su cita de seguimiento y se cree que todavía tiene un riesgo significativo de suicidio, el clínico debe hacer esfuerzos para contactar a esa persona inmediatamente para evaluar su riesgo de ideación y/o conducta suicida o auto-agresión.

101. Inicialmente mantenga contacto (a través del teléfono, visitas domiciliares, de cuidadores y familiares, gestores comunitarios, técnicos en salud pública, auxiliares de enfermería y gestores de las EAPB) con más frecuencia (por ejemplo, semanalmente durante los primeros 2 meses) y con menos frecuencia a medida que la persona mejora (de allí en adelante, una vez en 2 – 4 semanas). Si es necesario, considere mantener contacto más intenso o prolongado.

102. Ofrezca seguimiento mientras persista el riesgo de suicidio. En cada contacto, evalúe rutinariamente los pensamientos y planes suicidas. Si el riesgo es inminente, tome las debidas precauciones, active apoyo psicosocial y consulte a un especialista de salud mental si está disponible.

103. El plan de alta debe ser desarrollado en consulta con la persona y sus personas clave de apoyo (incluyendo la familia si es apropiado) y clínicos.

104. Si procede, la familia o los parientes deben ser informados del riesgo de la persona, informados de su próxima cita e invitados a asistir. También deben participar en los procesos de planificación del alta.

105. El equipo de cuidado continuo debe recibir al menos un reporte verbal previo al alta. También deben estar incluidos en el plan de alta médica reuniones o proceso de toma de decisiones.

106. A la salida del paciente, el médico tratante expedirá la epicrisis junto con la formulación y el plan completo de tratamiento y seguimiento, así como contactos clave para llamar si es necesario.

ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA CONDUCTA SUICIDA

Programas generales de prevención de la conducta suicida

107. Se recomienda la puesta en marcha de líneas de acción específicas que mejoren el acceso a los servicios para la prevención y tratamiento adecuado de la ideación y/o conducta suicida mediante: Desarrollo de programas preventivos en poblaciones de riesgo. Formación de los profesionales de la salud en la detección del riesgo suicida e identificación de factores de riesgo y protectores. Formación en los primeros auxilios psicológicos y emocionales. Educación a la población general. Educación a los profesionales de los medios de comunicación sobre cómo deben publicar las noticias de suicidios para evitar la imitación de la conducta y el acto suicida (Efecto Werther), omitiendo los elementos que puedan inspirar compasión al lector y no sugerir que el suicidio ha contribuido en algún modo a resolver los problemas del suicida. Mejorar los procedimientos de identificación, tratamiento y seguimiento de personas con ideación y/o conducta suicida. Mejorar el acceso a los servicios de salud y proporcionar el tratamiento indicado a las personas con ideación y/o conducta suicida. Eliminar tabúes y estigmas sobre el trastorno mental y el suicidio tanto en los profesionales de la salud como en la población general. Promover la investigación sobre la prevención del suicidio.

108. Se recomienda la realización de intervenciones comunitarias de apoyo: líneas telefónicas, actividades grupales y psicoeducación.

109. Restringir el acceso a los métodos usados para autoagredirse (tales como pesticidas y otras sustancias tóxicas, medicamentos, armas de fuego, armas cortopunzantes, ahorcamiento.

110. Diseñar políticas para reducir el uso perjudicial del alcohol como un componente de la prevención del suicidio, particularmente en las poblaciones con alta prevalencia de consumo de alcohol.

111. Ayudar y motivar a los medios de comunicación a seguir prácticas de comunicación responsables con respecto al suicidio. Evitar emplear un lenguaje que intenta causar sensacionalismo, o aceptar como normal el suicidio, o presentarlo como la solución a un problema. Evitar fotografías y descripciones explícitas del método utilizado para suicidarse. Proporcionar información acerca de dónde se puede obtener ayuda.

Restricción del acceso a medios letales

112. Se recomienda reducir la disponibilidad o limitar el acceso a medios letales de suicidio, principalmente de aquellos más utilizados: Restricción de la venta de psicotrópicos. Reducción del tamaño de los envases de fármacos en general. Uso de antidepresivos de menor toxicidad. Reducción de las emisiones de monóxido de carbono de los vehículos, detectores de CO2 en hogares, etc. Menor toxicidad del gas de uso doméstico. Instalación de barreras en lugares elevados (puentes, viaductos, balcones, azoteas). Restricción sobre posesión y control de armas de fuego. Control de plaguicidas y cianuro.

113. Aconseje a la persona y a los cuidadores a restringir el acceso a los métodos usados para autoagredirse (por ejemplo, pesticidas y otras sustancias tóxicas, medicamentos, armas de fuego, armas cortopunzante, ahorcamientos), mientras la persona tenga pensamientos, planes o actos de autolesión.

Programas formativos de prevención de la conducta suicida

114. Se recomienda que todo profesional, tanto de la salud como de otros sectores, que pueda estar en contacto con personas en riesgo de suicidio adquiera los conocimientos, actitudes y habilidades básicas para su manejo.

115. De forma general, se recomienda que los programas destinados a la formación del personal de salud sobre ideación y/o conducta suicida incluyan información sobre factores de riesgo y de protección, evaluación y estrategias de intervención en crisis, información sobre mitos, centros de atención y orientación, líneas telefónicas de atención y páginas web de ayuda online. El formato podrá ser presencial, online o mixto, y basarse en conferencias, discusión de casos o juego de roles.

116. La capacitación del médico de atención primaria en salud debe profundizar en la evaluación del riesgo, el apoyo a las personas con factores de riesgo que no presenten ideación activa o conductas suicidas y a la detección de casos para ser remitidos al especialista. Además, la capacitación debe incluir el manejo de la urgencia psiquiátrica, es decir la capacidad para sedar un paciente agitado, heteroagresivo o autoagresivo, hasta que se logre su remisión.

Tamización de riesgo de suicidio

117. En centros educativos, la evidencia existente sobre la efectividad y el posible impacto en la conducta suicida no permite recomendar la implantación de programas de tamización.

118. En atención primaria, se sugiere implementar programas de tamización del riesgo de suicidio en adolescentes con presencia de factores riesgo de suicidio que puedan necesitar ser derivados a un servicio especializado. Como herramienta de tamización puede utilizarse el Cuestionario de riesgo de suicidio de Horowitz, por ser el único validado en castellano.

119. En los servicios de urgencias, se recomienda llevar a cabo una tamización del riesgo de suicidio en aquellos pacientes con presencia de factores de riesgo (trastornos depresivos, consumo de alcohol, sustancias psicoactivas e impulsividad, entre otros) o que presenten factores de estrés asociados (ruptura de relación, embarazo no deseado, exposición a casos de suicidios o intentos, etc.), que acudan incluso por otros motivos. La tamización se puede hacer con escalas como: Sad Persons (para adultos), escala de síntomas psicológicos para población Militar o escala de Horowitz versión abreviada que sirve para niños y adolescentes, sin embargo, ninguna escala remplaza el juicio clínico del profesional en salud mental).

120. En adultos mayores se recomienda la implementación de tamización de depresión, asociado a un adecuado seguimiento y a programas de educación para la salud ya que esta medida disminuye el riesgo de suicidio. Algunos instrumentos de tamización que podrían utilizarse son: 15-item Geriatric Depression Scale (GDS) y la 5-item GDS subscale (GDS-SI).

121. Se alienta al personal de urgencias a utilizar el protocolo de triage descrito y la herramienta de evaluación RAPID, para evaluar la urgencia de la necesidad de remisión de salud mental y medidas de seguridad.

122. En centros penitenciarios se recomienda la tamización del riesgo de suicidio de los reclusos a su ingreso, con posterior observación y seguimiento. No se ha encontrado evidencia para recomendar ninguna escala de tamización en esta población.

CONDUCTA SUICIDA EN GRUPOS DE RIESGO

Conducta suicida en la infancia y adolescencia

123. En niños, niñas y adolescentes con presencia de factores de riesgo de ideación y/o conducta suicida se recomienda realizar una amplia evaluación psicopatológica y social. La evaluación deberá seguir los mismos principios que en los adultos aunque considerando los aspectos psicopatológicos propios de la infancia y adolescencia y prestando especial atención a la familia y su situación social.

124. En la evaluación de niños, niñas o adolescentes en los que se evidencia factores de riesgo para ideación y/o conducta suicida se recomienda preguntar directamente y de forma empática sobre la presencia de ideación suicida o planificación, conducta suicida pasada y otros factores de riesgo, como matoneo y/o maltrato infantil, así como también ampliar la evaluación a personas cercanas (cuidadores o profesores).

125. De cara a la prevención de la conducta suicida en niños, niñas y adolescentes con trastornos mentales se recomienda: Realizar una evaluación rigurosa del riesgo de suicidio de cara a valorar la estrategia de tratamiento más beneficiosa en cada caso. Prestar especial atención a la presencia de trastornos comórbidos. Valorar de forma periódica los síntomas de depresión, ideación suicida y la presencia de posibles eventos vitales estresantes. Favorecer la coordinación entre los diferentes profesionales y niveles asistenciales, para realizar un adecuado seguimiento.

126. En la evaluación del riesgo de suicidio se recomienda que los clínicos tengan en cuenta el uso patológico de Internet o su uso inadecuado, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes.

127. Las lesiones auto infligidas entre los niños son raras y deben ser tratadas muy seriamente.

128. Siempre que sea posible, la evaluación de niños, niñas y adolescentes suicidas debe ser llevada a cabo por un profesional con formación en psiquiatría infantil y de adolescentes; de no ser posible, se recomienda que sea llevada a cabo por un clínico con habilidad en entrevistar y trabajar con personas de este grupo de edad.

129. En el caso de emplear escalas como complemento a la entrevista clínica, en la infancia y adolescencia se recomienda el uso de escalas validadas de acuerdo con el criterio del profesional que lleve a cabo la evaluación.

130. Se recomienda valorar como opciones de tratamiento para la ideación y/o conducta suicida en la infancia y la adolescencia el tratamiento psicoterapéutico, farmacológico, el tratamiento combinado y en ocasiones excepcionales, la terapia electroconvulsiva.

131. Se recomienda dar pautas a los padres y/o cuidadores sobre el control del acceso directo por parte de niños, niñas y adolescentes a fármacos, armas de fuego u otros medios potencialmente letales.

132. Las evaluaciones de riesgos deben basarse en información procedente de múltiples fuentes, incluido el joven, sus profesores/consejeros, padres, etc.

Conducta suicida en adultos mayores

133. En el caso de emplear escalas como complemento a la entrevista clínica en el adulto mayor, se recomienda la utilización de escalas validadas e indicadas de acuerdo al criterio clínico del profesional que atiende el paciente.

134. Para el manejo y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida en adultos mayores, en líneas generales se seguirán las mismas recomendaciones que para los adultos.

135. Las evaluaciones también deben basarse en información de familiares o amigos que pueden comentar si la persona es diferente de su "yo habitual".

136. En adultos mayores deben tenerse en cuenta factores de riesgo propios de la edad, tales como enfermedades crónicas.

Grupos de étnicos

137. Se debe reconocer que factores psicosociales, diversidades culturales o tradicionales como la perdida de la identidad cultural pueden desempeñar un papel muy importante en la ideación y/o conducta suicida, así como también la preservación de las identidades tradicionales son un factor protector considerable en los pueblos indígenas a tener en cuenta en el momento de evaluar a estas personas e incluir interprete en caso de tener dificultades con el idioma.

138. Si se necesita un intérprete, hay que tener cuidado con las cuestiones de confidencialidad, ya que muchas de las comunidades son pequeñas y la gente puede conocerse.

Evaluación de personas intoxicadas

139. Los médicos deben mantener un alto índice de sospecha cuando una persona llega después de una sobredosis. La gente a menudo subestima las cantidades consumidas.

140. Las personas que se presentan a urgencias con ideación suicida o después de un intento de suicidio mientras están intoxicadas deben tener un ambiente seguro hasta que estén sobrios. La evaluación debe centrarse en su riesgo inmediato (mientras que todavía están intoxicados). El riesgo duradero no puede ser juzgado hasta que la persona esté sobria.

141. Se recomienda que las personas en riesgo de suicidio dejen de consumir alcohol o drogas ilícitas debido a sus potenciales efectos desinhibidores. Los miembros de la familia también deben ser informados de esto.

Evaluación y manejo de personas con riesgo suicida crónico o continuo

142. Los planes de manejo detallado basados en listas de síntomas crónicos y agudos deben ser desarrollados con la persona con riesgo suicida continuo. Esto ayuda a los clínicos a determinar si una persona se presenta con un riesgo nuevo / mayor que su riesgo continuo. Todos los servicios que trabajan con esta persona deben tener una copia de estos planes, y deben revisarse y actualizarse periódicamente.

143. Los servicios de urgencias siempre deben ponerse en contacto con los servicios de psiquiatría (aunque sólo sea por teléfono) cuando se presente una persona con riesgo suicida continuo. Se debe tener cuidado de no minimizar la gravedad de los intentos.

144. Cuando una persona con riesgo suicida continuo que es bien conocida por psiquiatría llega al servicio de urgencias, es crucial contar con la historia clínica, consultar su plan de manejo e, idealmente contactar a su médico o terapeuta en caso que el paciente esté sufriendo por un estresor adicional o por un cambio significativo en su enfermedad mental.

145. Se recomienda la hospitalización cuando la persona con riesgo crónico o continuo de suicidio presenta una conducta suicida o una exacerbación del riesgo por un estresor agudo, o por la presencia de un trastorno psiquiátrico mayor.

Prevención de conducta suicida en otros grupos de riesgo

146. Se recomienda evaluar la situación laboral en personas en riesgo de suicidio.

147. Se recomienda realizar programas preventivos de suicidio que conlleven una especial atención a personas víctimas de la violencia intrafamiliar.

148. Se recomienda realizar programas preventivos de suicidio en centros penitenciarios que incluya tanto a funcionarios como a reclusos.

149. En personas con enfermedad crónica y dolor o discapacidad física grave se recomienda la realización de programas preventivos y de evaluaciones específicas de riesgo de suicidio.

150. Se deberá realizar un seguimiento especial de aquellos pacientes con presencia de factores de riesgo de suicidio, en el momento de ser diagnosticados de una enfermedad grave, cuando existe un mal pronóstico de la misma o cuando el estadio evolutivo es avanzado.

151. Las estrategias generales para el manejo de pacientes con enfermedad crónica, discapacidad física o dolor crónico deben incluir la evaluación del riesgo en tres niveles diferentes: Universal: Evaluar la desesperanza y la ideación suicida; monitorizar los signos de advertencia que pueden aumentar el nivel de riesgo como presencia de síntomas depresivos, abuso de sustancias, antecedentes de conducta suicida; reconocer que las personas pueden estar en riesgo sin importar el tiempo después de la lesión; facilitar a los pacientes la disponibilidad de apoyo a largo plazo. Selectivo: Realizar seguimiento de las personas con patologías psiquiátricas comórbidas. Indicado: (presencia de ideación y/o conducta suicida): Reducir el acceso a métodos potencialmente letales, contemplando la posibilidad de más de un método; proporcionar tratamiento, apoyo y seguimiento, por lo menos de 12 meses después de un intento de suicidio; favorecer la participación de amigos y familiares en la planificación y desarrollo del tratamiento.

INTERVENCIONES EN FAMILIARES, ALLEGADOS Y PROFESIONALES DESPUÉS DE UN SUICIDIO

152. A la hora de poner en marcha cualquier intervención tras un suicidio dirigida a los familiares y allegados se recomienda: Contextualizar la estrategia de intervención. Tener en cuenta el efecto del estigma en los allegados. Considerar las necesidades y expectativas de las personas implicadas.

153. Tras un suicidio, se recomienda que los profesionales de la salud ofrezcan apoyo a los familiares y allegados y les aporten toda la información necesaria sobre los recursos de ayuda disponibles, incluyendo tratamientos específicos y la posibilidad de realizar un seguimiento a largo plazo.

154. Se recomienda la implementación de programas de capacitación con el fin de mejorar los conocimientos de los profesionales de los centros educativos sobre la ideación y/o conducta suicida, su impacto en las personas allegadas y brindar herramientas para el manejo de situaciones de conducta suicida en la comunidad escolar.

155. Se recomienda que todos los profesionales reciban formación específica sobre las posibles implicaciones emocionales del suicidio de un paciente y las estrategias de afrontamiento necesarias.

156. Tras el suicidio de un paciente se recomienda garantizar el apoyo necesario a los profesionales directamente implicados y la realización de una revisión del caso y de los factores subyacentes.

157. Tan pronto como sea posible después de un suicidio, se recomienda ofrecer una atención flexible y adaptada a las necesidades de cada persona.

158. Se debe capacitar a los profesionales de la salud en procesos de pérdida y duelo, signos y síntomas de alarma en familiares y allegados posterior a la muerte del familiar.

159.  Se deben implementar programas de ayuda psicológica para el personal de salud conformado por grupos de ventilación.

160. Tras un suicidio se recomienda la psicoterapia en aquellos familiares y allegados con presencia de ideación y/o conducta suicida.

161. Se debe realizar búsqueda activa de familiares y allegados de personas con suicidio consumado y brindarles apoyo y acompañamiento para la elaboración del duelo.

PROGRAMAS CLÍNICOS DE INTERVENCIÓN SOBRE LA CONDUCTA SUICIDA

162. Se recomienda la implementación en los servicios de salud de programas clínicos de prevención de la conducta suicida basados en educación en salud y en la puesta en marcha de dispositivos que garanticen una asistencia inmediata y un seguimiento adecuado a los pacientes y que el seguimiento incluya búsqueda activa (visita domiciliaria) de los pacientes que no asistan a las consultas programadas luego de ser dados de alta por una conducta suicida.