Guía o guías de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta el proceso de adopción de la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia”, la cual hace parte del repositorio del Ministerio de Salud y Protección social de Colombia, cuenta con alto rigor metodológico y, además, dio respuesta al alcance definido. Por lo anterior, fue adoptada para el tema de “Esquizofrenia”.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA COMPLEMENTARIA DEL PACIENTE ADULTO CON ESQUIZOFRENIA EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS

1. Todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia requiere una evaluación clínica antes de iniciar el tratamiento farmacológico. La evaluación debe incluir como mínimo las pruebas enumeradas en el cuadro 1 (perímetro abdominal, glicemia en ayunas, perfil lipídico -colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos- EKG, hemograma, transaminasas).

2. Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que reciben tratamiento con antipsicóticos (AP) deben ser evaluados con los estudios enumerados en el cuadro 1 y en la periodicidad establecida.

3. De acuerdo con la clínica del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia, el médico (MD) puede solicitar otros estudios paraclínicos.

4. Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que reciben manejo farmacológico con clozapina deben tener un seguimiento con hemograma así: Antes de iniciar el tratamiento (como a todos). Semanal durante los tres primeros meses. Mensual hasta el año. Cada seis meses a partir de un año.

5. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina si se evidencia en tres cuadros hemáticos sucesivos una disminución progresiva de los leucocitos, el médico debe realizarle un hemograma cada 72 horas hasta que aumente el recuento.

6. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina si se evidencia leucopenia menor de 3.500 células/mm3, suspenda la clozapina.

7. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia a los que se les suspendió la clozapina por leucopenia, el médico debe continuarle el seguimiento hematológico cada 72 horas hasta que aumente el recuento.

8. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina, remita a un hospital que cuente con especialista en medicina interna si en cualquier hemograma el recuento de leucocitos es menor de 2.000 células/mm3.

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DEL ADULTO CON ESQUIZOFRENIA CON ANTIPSICÓTICOS

9. Se recomienda prescribir un antipsicótico a todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, bajo la supervisión de un MD psiquiatra. La supervisión idealmente debe ser presencial; si no es posible, se puede realizar de forma virtual o telefónica (telemedicina).

10. Al prescribir un antipsicótico para el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos, el médico debe escoger el tipo de fármaco según el perfil de efectos adversos, la condición clínica del paciente, el antecedente de respuesta previa a antipsicóticos y las preferencias del paciente.

11. En el momento de prescribir el antipsicótico para el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos, el médico debe considerar los siguientes efectos adversos potenciales (en orden alfabético): Agranulocitosis (clozapina). Aumento de peso (olanzapina, clozapina, quetiapina, risperidona). Convulsiones (clozapina). Disquinesia tardía (haloperidol, risperidona). Hiperprolactinemia (haloperidol, risperidona, paliperidona, amisulprida). Prolongación del QTc (ziprasidona, amisulprida). Riesgo de desarrollar diabetes (olanzapina y clozapina). Síndrome metabólico (clozapina y olanzapina). Síndrome neuroléptico maligno (principalmente haloperidol; las manifestaciones para los AP de segunda generación pueden ser diferentes). Síndromes extrapiramidales agudos: distonía aguda, acatisia y parkinsonismo (haloperidol principalmente, risperidona, paliperidona, ziprasidona). Somnolencia o sedación (clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, haloperidol, risperidona).

12. Se sugiere que el médico escoja para la primera línea de tratamiento farmacológico de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad entre los siguientes antipsicóticos orales (en orden alfabético): amisulprida, olanzapina, paliperidona o risperidona.

13. Solamente el médico psiquiatra puede considerar el uso de la Clozapina entre las opciones de primera línea de tratamiento para la fase aguda de la esquizofrenia en adultos.

14. La prescripción de la Clozapina debe estar condicionada a la posibilidad de realizar el seguimiento hematológico recomendado que incluye la toma y la lectura del estudio.

15. Después de las opciones de primera línea para el adulto con diagnóstico de esquizofrenia se sugieren como otras opciones farmacológicas los antipsicóticos orales de la siguiente lista (en orden alfabético): aripiprazol, haloperidol, quetiapina o ziprasidona.

16. No se recomienda el uso de olanzapina y clozapina como tratamiento inicial en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia y que tengan factores de riesgo como dislipidemia, hipertensión, sobrepeso o diabetes.

17. Aunque todos los antipsicóticos tienen una influencia sobre el intervalo QT del electrocardiograma, específicamente no se recomienda el uso de Amisulprida o Ziprasidona en pacientes con antecedente conocidos de arritmia cardiaca o prolongación del QTc.

18. No se recomienda el uso de Clozapina en pacientes con antecedentes conocidos de discrasias sanguíneas o convulsiones.

19. Sobre la prescripción: Inicie con la dosis más baja del rango autorizado y titule lentamente aumentando la dosis dentro del rango terapéutico de acuerdo con las especificaciones para cada medicamento. Es deseable la prescripción de la dosis terapéutica efectiva mínima para todos los antipsicóticos. Antes de cambiar un antipsicótico considere que el tiempo de respuesta es de cuatro a seis semanas en las dosis máximas toleradas.

20. Sobre la información al paciente: Provea información al paciente y su cuidador sobre los beneficios y el perfil de riesgos de cada medicamento. Discuta con el paciente y su cuidador las terapias no prescritas (incluyendo las alternativas) que él o ellos deseen usar: beneficios, riesgos y posibles interferencias con el efecto terapéutico de la medicación. Discuta sobre la posible interferencia del consumo de: alcohol, tabaco, drogas ilícitas y otras medicaciones prescritas y no prescritas con el efecto terapéutico del antipsicótico.

21. Sobre el registro en la historia clínica: El tratamiento con antipsicóticos debe ser registrado en la historia clínica del paciente incluyendo la siguiente información: Indicación del tratamiento. Justificación de dosis fuera del rango terapéutico establecido. Cambios en los síntomas y en el comportamiento, los efectos colaterales, la adherencia y la condición física del paciente Justificación para continuar, cambiar o detener la medicación.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE ADULTO CON DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA QUE PRESENTA CONDUCTA VIOLENTA O AGITACIÓN

22. A Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que presentan agitación psicomotora o agresividad y que no respondan a las medidas de persuasión se les debe dar manejo farmacológico parenteral.

23. Para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación, se recomienda cualquiera de las siguientes alternativas de primera línea: haloperidol más benzodiacepina parenteral, benzodiacepina parenteral sola o haloperidol solo.

24. En instituciones que cuenten con psiquiatra las 24 horas se puede considerar el uso de Olanzapina IM como medicamento de primera línea para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación.

25. No se recomienda el uso combinado de Olanzapina IM con benzodiacepinas para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación.

26. En instituciones que cuenten con psiquiatra las 24 horas se puede considerar el uso de Ziprasidona IM como medicamento de segunda línea para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación.

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS AGUDOS MÁS FRECUENTES POR EL USO DE ANTIPSICÓTICOS

27. En el adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta un incremento de peso por encima del límite de IMC de 25 kg/m2 secundario al uso de antipsicóticos, se recomienda acompañamiento psicoterapéutico y por nutricionista para el manejo del sobrepeso.

28. Para pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia con sobrepeso a quienes se les haya realizado una intervención para manejo de peso y no hayan respondido a esta terapia, se sugiere considerar el inicio de metformina.

29. Para pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia con sobrepeso a los que las estrategias de 4.1 y 4.2 no hayan dado resultado, se sugiere el cambio en el manejo antipsicótico a uno de menor riesgo de presentar incremento de peso.

30. No se recomienda prescribir betabloqueadores para el manejo de la acatisia inducida por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia.

31. Para el tratamiento de la acatisia inducida por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, considere la disminución de la dosis del antipsicótico e iniciar manejo con benzodiacepinas tipo lorazepam.

32. Para el tratamiento de la distonía inducida por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, considere la utilización de biperideno 5 mg IM o trihexifenidilo 5 mg por vía oral en caso de presentar distonía aguda secundaria a antipsicóticos.

33. Para el tratamiento del parkinsonismo inducido por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, se recomienda disminuir la dosis del antipsicótico.

34. Para el tratamiento del parkinsonismo inducido por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, considere el uso de 2 a 4 mg día de biperideno o el uso de difenhidramina 50 mg una vez al día.

35. Si el paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia presenta efectos extrapiramidales que no mejoran a pesar las intervenciones recomendadas (4.6 a 4.9), se recomienda el cambio de antipsicótico.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE MANTENIMIENTO PARA EL PACIENTE ADULTO CON ESQUIZOFRENIA

36. Todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia que se encuentre en un estado posterior a la crisis aguda o con enfermedad estable debe recibir tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos.

37. Para el tratamiento en la fase de mantenimiento de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia se recomienda al médico continuar con el antipsicótico seleccionado en la fase aguda, siempre y cuando el paciente lo tolere y los efectos adversos que hayan surgido en el curso del tratamiento no sobrepasen los beneficios de este.

38. Para los adultos con diagnóstico de esquizofrenia que vienen recibiendo tratamiento farmacológico con alguno de los antipsicóticos a los cuales no se les hizo recomendación para fase aguda (asenapina, levomepromazina, sulpiride o trifluoperazina) se sugiere continuar con el tratamiento establecido, siempre y cuando se encuentren estables clínicamente y los efectos adversos que hayan surgido en el curso del tratamiento no sobrepasen los beneficios de este.

39. Se recomienda al médico considerar los siguientes riesgos, en particular en el momento de definir la continuidad o el cambio de antipsicótico: Desarrollo de diabetes. Desarrollo de disquinesia tardía. Presencia de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular. Desarrollo de síndrome metabólico. Incremento de peso.

40. No se recomienda el uso de estrategias de dosificación intermitente de forma rutinaria para el tratamiento de mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia.

41. El médico psiquiatra puede considerar bajar la dosis del antipsicótico teniendo en cuenta consideraciones especiales derivadas del contexto clínico y sociofamiliar del paciente, siempre y cuando los riesgos no sobrepasen los beneficios.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE PACIENTES ADULTOS CON ESQUIZOFRENIA EN FASE DE MANTENIMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS DE DEPÓSITO

42. Se recomienda el uso de antipsicóticos de depósito en la fase de mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia si no hay adherencia al tratamiento con antipsicóticos orales.

43. Se sugiere el uso de los antipsicóticos de depósito para el manejo de mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia cuando el paciente los prefiera.

44. No se recomienda prescribir antipsicóticos de depósito en la fase aguda de la esquizofrenia en adultos.

45. Si el médico y el paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia han optado por los antipsicóticos de depósito para la fase de mantenimiento, se sugiere escoger entre los siguientes antipsicóticos de depósito: Paliperidona. Risperidona. Flufenazina. Haloperidol. Pipotiazina.

46. Las primeras prescripciones de un antipsicótico de depósito deben ser realizadas por un MD psiquiatra.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS Y PSICOSOCIALES EN FASE AGUDA Y DE MANTENIMIENTO DE LOS ADULTOS CON DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA

47. A los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia se les debe ofrecer manejo psicoterapéutico según sus características clínicas y necesidades, las cuales se determinan mediante la evaluación clínica.

48. Entre las modalidades psicoterapéuticas para el manejo de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia se recomienda ofrecer psicoeducación, terapia cognitivo-conductual, entrenamiento en habilidades sociales e intervenciones familiares.

49. Se sugiere la terapia ocupacional para el manejo del adulto con diagnóstico de esquizofrenia en el contexto hospitalario o en el ambulatorio en el marco de las modalidades de atención recomendadas en esta Guía.

MODALIDADES DE ATENCIÓN PARA EL ADULTO CON ESQUIZOFRENIA

50. Se recomienda que el manejo de los pacientes con esquizofrenia se haga primordialmente mediante modalidades de prestación de servicios de salud que tengan una base comunitaria y que cuenten con un grupo multidisciplinario liderado por el médico psiquiatra, el cual trabaja de manera coordinada e integrada. El grupo debe estar constituido al menos por: Psiquiatra, enfermero profesional, psicólogo, trabajador social, terapeuta ocupacional, agente comunitario, y debe establecer objetivos de tratamiento específicos basados en las características de cada paciente.

51. Las modalidades de atención que se pueden ofrecer para la atención del adulto con diagnóstico de esquizofrenia son: “Atención asertiva comunitaria” (“Assertive community treatment”). “Equipos de resolución en crisis y tratamiento en casa” si tiene red de apoyo familiar adecuada. “Manejo intensivo de caso” para pacientes que presentan múltiples recaídas. “Equipos de salud mental comunitaria”. “Hospital día transicional y para crónicos”.

52. No se recomienda usar la modalidad hospital día en la fase aguda de la esquizofrenia en adultos.

SEGUIMIENTO CLÍNICO DEL PACIENTE ADULTO CON DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA

53. Tanto en la evaluación inicial como en las de seguimiento clínico del adulto con esquizofrenia, el médico debe evaluar los siguientes aspectos clínicos adicionales: Hábitos tóxicos. Factores y comportamientos sexuales de riesgo. IMC (peso y talla). Presión arterial y frecuencia cardiaca. Revisión del tratamiento (efectos adversos, problemas adicionales).

54. Si el paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia se encuentra hospitalizado, se le debe realizar un control diario por psiquiatría.

55. Para el control por psiquiatra del adulto con diagnóstico de esquizofrenia, si se encuentra en fase aguda y es atendido de forma ambulatoria, se recomienda hacer un control semanal por seis semanas y luego cada quince días hasta completar dos meses. Posterior a esto el seguimiento puede ser cada mes hasta completar seis meses (24 semanas).

56. Se recomienda que luego de seis meses de la fase aguda los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que están estables sean vistos por un psiquiatra por lo menos cada tres meses.

57. Para las diversas intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales se determinará la frecuencia de seguimiento del adulto con diagnóstico de esquizofrenia de acuerdo con el criterio clínico.

58. Las indicaciones de remisión a especialista en psiquiatría cuando el adulto con diagnóstico de esquizofrenia está en fase de mantenimiento y es manejado por un MD general son las siguientes: identificación de riesgo suicida –un intento de suicidio reciente–, consumo activo de sustancias o reactivación de los síntomas psicóticos.

59. Las indicaciones de hospitalización del adulto con diagnóstico de esquizofrenia son: Intento de suicidio de cualquier tipo. Ideación suicida estructurada que constituya un plan. Conductas que generen riesgo para otros. Compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición). Conductas de riesgo o de daño autoinfligido en presencia de ideación suicida. Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente. Reactivación de síntomas psicóticos si además cumple con alguno de los anteriores. Presencia de condiciones (estresores psicosociales) que a juicio del MD psiquiatra dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de apoyo, o víctima de violencia intrafamiliar, abuso, negligencia u otros).