Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC “CENETEC - Diagnóstico y manejo de la infección aguda de vías aéreas superiores en pacientes mayores de 3 meses hasta 18 años de edad” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Rinofaringitis aguda”.

Prevención primaria

1. El lavado de manos es la maniobra más efectiva para prevenir el contagio de catarro e IAVRS, por lo que es indispensable por parte del personal de salud educar a la familia sobre la técnica adecuada.

2. Las medidas que se recomiendan para prevenir y disminuir el contagio de IAVRS en el trascurso de todo el año y con mayor énfasis antes y durante la temporada de las IAVRS, correspondiente entre el periodo de noviembre y abril, son: Lavado frecuente de manos con agua y jabón. Evitar que los niños con resfriado común compartan juguetes o chupones, así como lavar estos objetos con agua y jabón cuantas veces sea posible. Promover que todos los visitantes se laven las manos antes de entrar en contacto con los niños. Evitar el contacto con personas que están cursando con enfermedades respiratorias agudas o fiebre.

3. Informar a los padres de los niños con IAVRS sobre la recomendación que, en la medida de lo posible, no asistan a la guardería hasta que se hayan recuperado de la enfermedad. Los padres de los niños deben considerar que la guardería cumpla con las medidas de control contra infecciones, específicamente sobre el lavado de manos. Los padres del menor deben considerar en la medida de lo posible alternativas a la guardería, mientras el niño este enfermo, esto en busca de reducir la exposición a otros niños.

4. Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de edad y continuar con la leche materna hasta los 24 meses de edad.

5. Debido a la heterogeneidad y la baja calidad de los estudios y de sus resultados, no es posible recomendar el uso generalizado de los probióticos para la prevención y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas con probióticos.

6. Se recomienda proporcionar información práctica acerca del curso clínico de la enfermedad, datos de alarma, así como de las medidas generales de cuidado y prevención de las IAVRS a familiares y pacientes.

Diagnóstico clínico

7. El médico de primer contacto debe reconocer que la principal causa de infección de vías aéreas altas son las de etiología viral y, por lo tanto, el diagnóstico se basa en el cuadro clínico, ningún signo o síntoma por sí mismo es suficiente para realizar un diagnóstico de certeza solo de presunción, por lo tanto, se requiere investigar sobre los datos que orienten a faríngeo amigdalitis estreptocócica y signos de alarma para la toma de decisiones.

8. El personal de primer contacto debe identificar, que en la edad pediátrica las IAVRS se encuentra dentro de los primeros motivos de atención médica y el resfriado o catarro común constituye una de las causas más comunes, por lo que se debe pensar intencionadamente en etiología viral.

9. Es recomendable informar a los familiares que la descarga nasal o moco, en el catarro común inicialmente es clara y puede tornarse en amarrilla o verde hacia el final de la infección viral, esto sin significar necesariamente una reinfección y sin requerir visitas subsecuentes o el uso de antibióticos.

10. Se recomienda orientar a los padres en relación a la tos, la cual puede ser de predominio nocturno y se puede extender hasta 2 o tres semanas.

11. Determinar la puntuación total en el paciente con dolor de garganta o faringitis por medio de la asignación de puntos de acuerdo a la presencia de signos y síntomas de los criterios señalados previamente.

12. La guía NICE recomienda en pacientes con faringitis aguda con base a la evaluación clínica y gravedad del cuadro, en presencia de tres o más criterios modificados de Centor interpretar como alta probabilidad de infección estreptocócica y considerar la prescripción inmediata de antibiótico. De lo contrario si se cuenta con 2 criterios Centor y a pesar de no disponer de pruebas diagnósticas, no se recomienda el tratamiento con antibióticos.

13. La escala modificada de Centor con puntuaciones de 3 o más, es una herramienta que para el personal de atención primaria en la identificación de posible infección por estreptococo del grupo A, limitando la necesidad de realizar cultivo de exudado faríngeo en todos los pacientes con dolor de faríngeo y, por lo tanto, en la reducción en el uso innecesario de antibióticos.

14. Es esencial reconocer los signos y síntomas de las entidades diferentes a IAVRS, considerando los posibles diagnósticos diferenciales para lograr una congruencia diagnóstica terapéutica.

Signos de alarma

15. Los pacientes con IAVRS que deben recibir atención inmediata en el servicio de urgencias del primer o segundo nivel de atención médica son aquellos con datos de alarma: Síntomas neurológicos. Síntomas de obstrucción de vía aérea superior. Síntomas de obstrucción de vía aérea inferior. Alteración en el volumen urinario. Vomito persistente. Exantema. Ante datos que indiquen complicación como falla al tratamiento, sobreinfección o inter recurrencia de otro proceso infeccioso.

16. Se recomienda informar a los padres acerca de los datos de alarma de las enfermedades respiratorias para que el paciente reciba atención médica inmediata.

Pruebas diagnósticas específicas para faringitis estreptocócica como diagnóstico diferencial

17. Si la sospecha es alta con una puntuación en la escala de CENTOR modificada >3 y no existe la disponibilidad de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA y/o cultivo de exudado faríngeo o sí la obtención de resultados no es en forma expedita, se sugiere iniciar tratamiento empírico con antibióticos.

18. Se recomienda utilizar la puntuación clínica, Centor modificado, en los pacientes con posibilidad de faringitis por estreptococos debido a la precisión diagnóstica, esto es, la probabilidad de faringitis estreptocócica aumenta hasta el 75% con su uso.

19. Los sistemas de puntuación clínica, como la escala modificada de Centor y las pruebas de diagnóstico rápidas pueden ser auxiliares en la toma de decisiones y en la orientación de uso de antibióticos, sin embargo, siempre es necesario individualizar cada caso. Es necesario que el clínico conozca las ventajas y desventajas del tratamiento de acuerdo a cultivo.

20. Para la toma de decisión, en caso de contar con el recurso de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA, es recomendable auxiliarse de la escala modificada de Centor: En pacientes con alta probabilidad de faringitis por estreptococos, con puntuación Centor modificada de 3 y más, el clínico puede considerar el uso de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA.

21. En los pacientes con baja probabilidad de infección por estreptococos, con puntuación entre 0-2 de acuerdo a los criterios modificados de Centor, no se sugiere utilizar de rutina la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA.

22. Una prueba de detección rápida de antígeno de EBHGA positiva, no requiere de realizar cultivo de exudado faríngeo por su alta especificidad.

23. El proceso diagnóstico de faringitis estreptocócica aguda se mejora y se facilita la toma de decisión del uso de antibióticos en los pacientes con dolor faríngeo si se consideran: sistemas de puntuación clínicas, pruebas de diagnóstico rápidas.

24. No se recomienda realizar el cultivo de exudado faríngeo, de primera intención o seguimiento en: Contactos asintomáticos de pacientes con faringitis estreptocócica del grupo A, sin riesgo elevado para infecciones frecuentes o secuelas no supurativas.

25. No se recomienda realizar de rutina la determinación de antiestreptolisinas en niños con faringitis estreptocócica aguda.

26. No se considera que el uso rutinario de biomarcadores: proteína C reactiva y procalcitonina en la valoración de la faringitis aguda aporte información relevante sobre la gravedad y pronóstico de la faringitis.

Tratamiento

27. Se recomienda indicar las siguientes medidas de bienestar para los pacientes que presentan enfermedades respiratorias: Elevar la cabecera de la cama y aspirar gentilmente la secreción nasal con una perilla. Reposo de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

28. De acuerdo a la evidencia no es posible recomendar el uso generalizado de vaporizaciones, si se opta por esta alternativa, es recomendable que se realice en el baño mientras se tiene abierta la llave del agua caliente.

29. No existe evidencia que sustente beneficio a mayor ingesta de líquidos en pacientes con IAVRS. Sin embargo, es recomendable mantener una hidratación adecuada sobretodo en caso de incremento en las pérdidas como en el caso de fiebre y mal manejo de secreciones.

30. Es recomendable sugerir medidas no farmacológicas que disminuyan la odinofagia en los pacientes con IAVRS: se recomienda mantener la dieta habitual del paciente con incremento del aporte (volumen y frecuencia) y gargarismos que disminuyan la odinofagia en los pacientes con IAVRS.

31. La irrigación nasal con solución salina puede ser útil y segura en algunos pacientes, a pesar de que la evidencia actual es limitada para extender una recomendación como tratamiento estándar.

32. Las gotas de solución salina ayudan a humidificar las secreciones, lo que facilita la limpieza de las fosas nasales. Puede realizar una solución casera a base de 1/4 de cucharadita de sal disuelta en ocho onzas de agua tibia.

33. El Umckaloabo, la Echinacea purpurea, la miel de trigo sarraceno y los vapores inhalados por frotación de ungüentos pueden disminuir los síntomas del resfriado en niños, sin embargo, por la calidad de la evidencia baja, no se recomiendan su uso en forma sistematizada.

Tratamiento farmacológico

34. Aconsejar a los padres o cuidadores el uso de paracetamol para el manejo de la fiebre y el dolor en el niño con faringitis aguda.

35. Recomendar el retraso en el inicio de los antibióticos en espera de la mejoría de los síntomas, esto de acuerdo a la evolución natural de la enfermedad. Cuantificar la probabilidad de prevención de complicaciones infecciosas, y evaluar beneficios en relación a los efectos adversos, costos y el riesgo del desarrollo de resistencia bacteriana por el uso/abuso de los antibióticos.

36. El médico debe considerar no tratar los casos de faringitis aguda con antibióticos para evitar: Amigdalitis aguda, otitis media aguda, linfadenitis cervical, mastoiditis, sinusitis aguda, fiebre reumática, glomerulonefritis aguda.

37. Es trascendente diseñar intervenciones que favorezca una prescripción apropiada. Primordialmente la educación a los padres sobre la etiología e historia natural de las infecciones respiratorias agudas y el uso de antibióticos. Aconsejar sobre los síntomas no resueltos, datos de alarma y la necesidad de reevaluación médica, favoreciendo la satisfacción del paciente y el retrasar los antibióticos si existe incertidumbre en su uso.

38. En pacientes con infecciones respiratorias, el médico puede disminuir la incertidumbre al recurrir a las herramientas clínicas como la puntuación de Centor modificada y datos epidemiológicos para la toma de decisión.

39. El valor diagnóstico de las pruebas rápidas prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA aumenta cuando están se realizan en sujetos con puntuaciones clínicas para estreptococos del grupo A, es decir, escalas validadas que aumentan la probabilidad de una faringitis estreptocócica como la Centor score o puntuación de Centor modificada.

40. Por lo que en pacientes con alta probabilidad de infección por estreptococos (por ejemplo, criterios Centor de 3 – 4) los médicos pueden considerar el uso de prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA.

41. En pacientes con baja probabilidad de infección estreptocócicas (0 – 2 Centor criterios) no existe justificación para utilizar en forma rutinaria las pruebas rápidas de detección de antígeno de EBHGA.

42. No se recomienda el uso de antimicrobianos en los pacientes con resfriado común, el tratamiento de esta enfermedad debe ser conservador.

43. De acuerdo a la evaluación clínica y de la gravedad de la enfermedad los pacientes que se consideran para ofrecer una estrategia de tratamiento antimicrobiano inmediato son: Faringoamigdalitis aguda estreptocócica. Otitis media aguda bilateral en niños menores de 2 años. Otitis media aguda en niños con otorrea.

44. Si el paciente reúne criterios de resfriado común y se encuentra en tratamiento antimicrobiano se recomienda suspenderlo.

45. Se observó que la miel puede ser mejor que 'ningún tratamiento', difenhidramina y placebo para el alivio sintomático de la tos y en la reducción de la frecuencia de tos, sin embargo, no es mejor que el dextrometorfano. No existen pruebas sólidas para recomendar o no el uso de la miel, en forma rutinaria.

46. No se recomienda utilizar los siguientes medicamentos en el manejo del resfriado común: Antitusígenos, descongestionantes, antihistamínicos, spray nasal de bromuro de ipratropio, vitamina C, gluconato de zinc.

47. Se recomienda el uso de paracetamol como medicamento de elección para el manejo de la fiebre en los pacientes con resfriado común.

48. Debido a que la calidad de los ensayos incluidos fue deficiente y la heterogeneidad estadística fue alta, no es posible generalizar la conclusión, a favor del uso de los inmunoestimulantes en busca de disminuir la incidencia de IAVAS en niños con historial de infecciones respiratorias agudas de repetición.

49. A este respecto, los antibióticos no deben ser utilizados para el tratamiento de los síntomas del resfriado en niños.

50. A este respecto, los antibióticos no deben ser utilizados para el tratamiento de los síntomas del resfriado en niños o adultos.

51. En pacientes con infección de vías respiratoria donde los médicos no cuentan con la certeza diagnóstica y la prescripción de antibióticos inmediata, se aconseje acudir a reevaluación, si los síntomas no se resuelven o presenta datos de alarma.

52. En pacientes con infección de vías respiratoria donde los médicos no cuentan con la certeza en la prescripción de antibióticos inmediatamente, se aconseje acudir a reevaluación, si los síntomas no se resuelven o presenta datos de alarma. No es probable que resulte en el uso de antibióticos menos, mientras manteniendo similar satisfacción del paciente y los resultados clínicos a retrasa los antibióticos.

53. En pacientes con infección de vías respiratoria donde los médicos no cuentan con la certeza en la prescripción de antibióticos inmediatamente, se aconseje acudir a reevaluación, si los síntomas no se resuelven o presenta datos de alarma. No es probable que resulte en el uso de antibióticos menos, mientras manteniendo similar satisfacción del paciente y los resultados clínicos a retrasa los antibióticos.

Tratamiento antimicrobiano de faringitis estreptocócica

54. Los pacientes crónicamente colonizados por Streptococcus pyogenes no obstante, tienen indicaciones precisas para ofrecer tratamiento antimicrobiano a portadores asintomáticos del germen.

Criterios de referencia y seguimiento

55. Se recomienda que los pacientes con IAVRS y comorbilidad cardiopulmonar, inmunosupresión y diabetes mellitus sean referidos al servicio de urgencias de la unidad en donde se encuentre su servicio tratante.

56. Se recomienda informar a los padres de pacientes con IAVRS que deben acudir a nueva valoración médica si: La fiebre persiste durante más de tres días. Si el paciente con IAVRS presenta datos de alarma enviar al servicio de urgencias del segundo nivel de atención.

57. Se recomienda enviar a la consulta externa de pediatría del segundo nivel de atención a pacientes con: Faringitis estreptocócica y falla al tratamiento. En los casos que se considere indispensable y no sea posible realizar cultivo faríngeo en el primer nivel de atención.