Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC  “IDSA - The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Neumonía adquirida en la comunidad en pediatría”.  Recomendaciones traducidas al español: 

¿Cuándo requiere hospitalización un niño o un bebé con neumonía adquirida en la comunidad (NAC)?

1. Los niños y los bebés que tienen una NAC de moderada a grave, según lo definen varios factores, entre ellos la dificultad respiratoria y la hipoxemia (saturación sostenida de oxígeno periférico [SpO2], < 90% a nivel del mar) deben ser hospitalizados para su manejo.

2. Los bebés menores de 3 a 6 meses de edad con sospecha de NAC bacteriana probablemente se beneficien de la hospitalización.

3. Los niños y lactantes con NAC sospechada o documentada causada por un patógeno con mayor virulencia, como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina asociado a la comunidad (CA-MRSA) deben ser hospitalizados.

4. Los niños y bebés en los que preocupa la observación cuidadosa en el hogar o que no pueden cumplir con la terapia o que no pueden ser seguidos deben ser hospitalizados.

¿Cuándo debe ser admitido un niño con NAC en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o en una unidad con monitoreo cardiorrespiratorio continuo?

5. Un niño debe ser admitido en una UCI si el niño requiere ventilación invasiva a través de una vía aérea artificial no permanente.

6. Se debe admitir a un niño en una UCI o en una unidad con capacidad de monitoreo cardiorrespiratorio continuo si el niño requiere el uso de ventilación con presión positiva no invasiva (p. Ej., Presión positiva continua en las vías respiratorias o presión positiva en dos niveles).

7. Un niño debe ser admitido en una UCI o en una unidad con capacidad de monitoreo cardiorrespiratorio continuo si el niño tiene una insuficiencia respiratoria inminente.

8. Un niño debe ser admitido en una UCI o en una unidad con capacidad de monitoreo cardiorrespiratorio continuo si tiene taquicardia sostenida, presión arterial inadecuada o necesidad de apoyo farmacológico para mantener la presión arterial o perfusión.

9. Un niño debe ser admitido en una UCI si la medición de la oximetría de pulso es, < 92% con oxígeno inspirado de > 0.50.

10.  Un niño debe ser admitido en una UCI o en una unidad con capacidad de monitoreo cardiorrespiratorio continuo si el niño tiene un estado mental alterado, ya sea debido a la hipercapnia o la hipoxemia como resultado de una neumonía.

11.  Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad no deben utilizarse como el único criterio para el ingreso en la UCI, sino que deben utilizarse en el contexto de otros hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos.

¿Qué pruebas diagnósticas y de laboratorio deben usarse en un niño con sospecha de NAC?

12.  Los hemocultivos no deben realizarse de forma rutinaria en niños no tóxicos, totalmente inmunizados con NAC atendidos en el ámbito ambulatorio.

13.  Deben obtenerse hemocultivos en niños que no demuestran una mejoría clínica y en aquellos que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico después de iniciar el tratamiento con antibióticos.

14.  Deben obtenerse hemocultivos en niños que requieren hospitalización por presunta NAC bacteriana moderada a grave, particularmente en aquellos con neumonía complicada.

15.  Al mejorar a los pacientes que de otra manera cumplen con los criterios para el alta, un hemocultivo positivo con resultados de identificación o susceptibilidad pendientes no debe excluir rutinariamente el alta de ese paciente con la terapia antimicrobiana oral o intravenosa apropiada. El paciente puede ser dado de alta si se asegura un seguimiento cercano.

16.  Los hemocultivos repetidos en niños con clara mejoría clínica no son necesarios para documentar la resolución de la bacteriemia neumocócica.

17.  Se deben obtener hemocultivos repetidos para documentar la resolución de bacteriemia en niños con bacteriemia causada por S. aureus, independientemente del estado clínico.

18.  Las muestras de esputo para cultivo y tinción de Gram deben obtenerse en niños hospitalizados que pueden producir esputo.

19.  Las pruebas de detección de antígeno urinario no se recomiendan para el diagnóstico de neumonía neumocócica en niños; las pruebas falsas positivas son comunes.

20.  Las pruebas sensibles y específicas para el diagnóstico rápido del virus de la influenza y otros virus respiratorios se deben utilizar en la evaluación de los niños con NAC. Una prueba de influenza positiva puede disminuir tanto la necesidad de estudios de diagnóstico adicionales como el uso de antibióticos, mientras se guía el uso apropiado de agentes antivirales en entornos ambulatorios y hospitalarios.

21.  La terapia antibacteriana no es necesaria para los niños, ya sea para pacientes ambulatorios o pacientes hospitalizados, con una prueba positiva para el virus de la influenza en ausencia de hallazgos clínicos, de laboratorio o radiográficos que sugieran una coinfección bacteriana.

22.  Las pruebas de virus respiratorios que no sean el virus de la influenza pueden modificar la toma de decisiones clínicas en niños con sospecha de neumonía, ya que no se requerirá rutinariamente terapia antibacteriana para estos niños en ausencia de hallazgos clínicos, de laboratorio o radiográficos que sugieran una coinfección bacteriana.

23.  Los niños con signos y síntomas sospechosos de Mycoplasma pneumoniae deben ser examinados para ayudar a guiar la selección de antibióticos.

24.  No se recomiendan las pruebas de diagnóstico para Chlamydophila pneumoniae, ya que actualmente no existen pruebas de diagnóstico confiables y disponibles.

25.  La medición de rutina del recuento completo de células sanguíneas no es necesaria en todos los niños con sospecha de NAC tratada en el ámbito ambulatorio, pero en aquellos con enfermedad más grave puede proporcionar información útil para el manejo clínico en el contexto del examen clínico, otros laboratorios y estudios de imagen.

26.  Debe obtenerse un recuento completo de células sanguíneas en pacientes con neumonía grave, que debe interpretarse en el contexto del examen clínico y otros estudios de laboratorio e imágenes.

27.  Los reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación globular (VSG), la concentración de proteína C reactiva (PCR) o la concentración de procalcitonina en suero, no pueden utilizarse como el único factor determinante para distinguir entre las causas virales y bacterianas de la NAC.

28.  Los reactantes de fase aguda no necesitan medirse de forma rutinaria en niños completamente inmunizados con NAC que se manejan como pacientes ambulatorios, aunque para una enfermedad más grave, los reactantes de fase aguda pueden proporcionar información útil para el manejo clínico.

29.  En pacientes con enfermedades más graves, como las que requieren hospitalización o con complicaciones asociadas a la neumonía, los reactantes de fase aguda pueden usarse junto con los hallazgos clínicos para evaluar la respuesta al tratamiento.

30.  La oximetría de pulso se debe realizar en todos los niños con neumonía y sospecha de hipoxemia. La presencia de hipoxemia debe guiar las decisiones sobre el lugar de atención y las pruebas de diagnóstico adicionales.

31.  Las radiografías de tórax de rutina no son necesarias para la confirmación de sospecha de NAC en pacientes lo suficientemente bien como para ser atendidos en el ámbito ambulatorio (después de la evaluación en el consultorio, clínica o servicio de urgencias).

32.  Las radiografías de tórax, posteroanterior y lateral, deben obtenerse en pacientes con sospecha o documentada de hipoxemia o dificultad respiratoria significativa (Tabla 3) y en aquellos con tratamiento antibiótico inicial fallido para verificar la presencia o ausencia de complicaciones de neumonía, incluidos los derrames paraneumónicos, neumonía necrotizante, y neumotórax.

33.  Las radiografías de tórax (posteroanterior y lateral) deben obtenerse en todos los pacientes hospitalizados para el manejo de la NAC para documentar la presencia, el tamaño y el tipo de los infiltrados parenquimatosos e identificar las complicaciones de la neumonía que pueden conducir a intervenciones más allá de los agentes antimicrobianos y la terapia médica de apoyo.

34.  Las radiografías de tórax repetidas no se requieren de manera rutinaria en niños que se recuperan sin problemas de un episodio de NAC.

35.  Se deben obtener radiografías de tórax repetidas en niños que no demuestran una mejoría clínica y en aquellos que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico dentro de las 48 a 72 horas posteriores al inicio de la terapia con antibióticos.

36.  La radiografía de tórax diaria de rutina no se recomienda en niños con neumonía complicada por derrame paraneumónico después de la colocación del tubo torácico o después de la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS), si permanecen clínicamente estables.

37.  Las radiografías de tórax de seguimiento deben obtenerse en pacientes con neumonía complicada con empeoramiento de la dificultad respiratoria o inestabilidad clínica, o en aquellos con fiebre persistente que no responde al tratamiento durante 48 a 72 horas.

38.  Las radiografías de tórax repetidas 4 a 6 semanas después del diagnóstico de NAC deben obtenerse en pacientes con neumonía recurrente que involucren el mismo lóbulo y en pacientes con colapso lobar en la radiografía de tórax inicial con sospecha de anomalía anatómica, masa torácica o aspiración de cuerpo extraño.

¿Qué pruebas de diagnóstico adicionales se deben usar en un niño con NAC grave o potencialmente mortal?

39.  El clínico debe obtener aspirados traqueales para la tinción y el cultivo de Gram, así como las pruebas guiadas clínica y epidemiológicamente para detectar patógenos virales, incluido el virus de la influenza, en el momento de la colocación inicial del tubo endotraqueal en niños que requieren ventilación mecánica.

40.  La muestra broncoscópica, lavado broncoalveolar (LBA), aspiración pulmonar percutánea o biopsia abierta de pulmón debe reservarse para el niño inmunocompetente con NAC grave si las pruebas diagnósticas iniciales no son positivas.

¿Qué terapia antiinfecciosa debe proporcionarse a un niño con sospecha de NAC tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario?

41.  La terapia antimicrobiana no es rutinariamente necesaria para los niños en edad preescolar con NAC, porque los patógenos virales son responsables de la gran mayoría de las enfermedades clínicas.

42.  La amoxicilina se debe usar como terapia de primera línea para bebés previamente sanos, inmunizados apropiadamente y niños en edad preescolar con una NAC de leve a moderada que se sospecha son de origen bacteriano. La amoxicilina proporciona una cobertura adecuada para Streptococcus pneumoniae, el patógeno bacteriano invasivo más frecuente.

43.  La amoxicilina se debe usar como terapia de primera línea para niños y adolescentes en edad escolar previamente inmunizados y adecuadamente inmunizados con una NAC de leve a moderada para S. pneumoniae, el patógeno bacteriano invasivo más frecuente. Los patógenos bacterianos atípicos (p. Ej., M. pneumoniae) y los patógenos bacterianos del tracto respiratorio inferior menos comunes, también deben considerarse en las decisiones de manejo.

44.  Los antibióticos macrólidos deben prescribirse para el tratamiento de niños (principalmente niños en edad escolar y adolescentes) evaluados en un entorno ambulatorio con hallazgos compatibles con NAC causada por patógenos atípicos. Se deben realizar pruebas de laboratorio para M. pneumoniae si están disponibles en un marco de tiempo clínicamente relevante.

45.  La terapia antiviral contra la influenza (Tabla 6) debe administrarse lo antes posible a los niños con NAC moderada a grave compatible con la infección por el virus de la influenza durante la circulación local generalizada del virus de la influenza, en particular para aquellos con enfermedad documentada clínicamente empeorada en el momento la visita de un paciente ambulatorio. Debido a que se ha demostrado que el tratamiento antiviral temprano proporciona un beneficio máximo, el tratamiento no debe retrasarse hasta la confirmación de los resultados positivos de la prueba de influenza. Los resultados negativos de las pruebas de diagnóstico de la influenza, especialmente las pruebas rápidas de antígenos, no excluyen de manera concluyente la enfermedad de la influenza. El tratamiento después de 48 horas de infección sintomática aún puede proporcionar un beneficio clínico a las personas con enfermedad más grave.

46.  ​​La ampicilina o penicilina G debe administrarse al infante totalmente inmunizado o al niño en edad escolar ingresado en una sala de hospital con NAC cuando los datos epidemiológicos locales documentan la falta de resistencia a la penicilina de alto nivel para el S. pneumoniae invasivo.

47.  La terapia empírica con una cefalosporina parenteral de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) se debe prescribir para los bebés hospitalizados y los niños que no están completamente inmunizados, en regiones donde la epidemiología local de cepas neumocócicas invasivas documenta la resistencia a la penicilina de alto nivel, o para bebés y niños con infecciones que amenazan la vida, incluidos aquellos con empiema. Los agentes no lactámicos, como la vancomicina, no han demostrado ser más efectivos que las cefalosporinas de tercera generación en el tratamiento de la neumonía neumocócica por el grado de resistencia observado actualmente en América del Norte.

48.  La terapia de combinación empírica con un macrólido (oral o parenteral), además de un antibiótico b-lactamico, debe prescribirse para el niño hospitalizado para el cual M. pneumoniae y C. pneumoniae son consideraciones importantes; se deben realizar pruebas de diagnóstico si están disponibles en un marco de tiempo clínicamente relevante.

49.  Además de la terapia con b-lactamicos, deben proporcionarse vancomicina o clindamicina (según los datos de susceptibilidad local) si las características clínicas, de laboratorio o de imagen son compatibles con la infección causada por S. aureus.

¿Cómo se puede minimizar la resistencia a los antimicrobianos?

50.  La exposición a antibióticos selecciona la resistencia a los mismos; por lo tanto, se prefiere limitar la exposición a cualquier antibiótico, siempre que sea posible.

51.  Se prefiere limitar el espectro de actividad de los antimicrobianos a los requeridos específicamente para tratar el patógeno identificado.

52.  Es importante usar la dosis adecuada de antimicrobiano para lograr una concentración mínima efectiva en el lugar de la infección para disminuir el desarrollo de resistencia.

53.  El tratamiento para la duración efectiva más corta minimizará la exposición de los patógenos y la microbiota normal a los antimicrobianos y minimizará la selección de resistencia.

¿Cuál es la duración apropiada de la terapia antimicrobiana?

54.  Los cursos de tratamiento de 10 días se han estudiado mejor, aunque los cursos más cortos pueden ser igual de efectivos, en particular para las enfermedades más leves que se manejan de forma ambulatoria.

55.   Las infecciones causadas por ciertos patógenos, en particular CA-MRSA, pueden requerir un tratamiento más prolongado que las causadas por S. pneumonie.

¿Cómo debe el médico seguir al niño con NAC para la respuesta esperada a la terapia?

56.  Los niños que reciben una terapia adecuada deben demostrar mejoría de signos clínicos y de laboratorio dentro de las 48 a 72 horas. Para los niños cuya condición se deteriora después de la admisión y el inicio de la terapia antimicrobiana o que no muestran mejoría dentro de las 48 a 72 horas, se debe realizar una investigación adicional.

¿Cómo se debe identificar un derrame paraneumónico?

57.  La historia clínica y el examen físico pueden sugerir un derrame paraneumónico en niños con sospecha de NAC, pero se debe usar una radiografía de tórax para confirmar la presencia de líquido pleural. Si la radiografía de tórax no es concluyente, se recomienda una nueva imagen con ecografía de tórax o tomografía computarizada (TC).

¿Qué factores son importantes para determinar si se requiere el drenaje del derrame paraneumónico?

58.  El tamaño del derrame es un factor importante que determina el manejo.

59.  El grado de compromiso respiratorio del niño es un factor importante que determina el manejo de los derrames paraneumónicos.

¿Qué pruebas de laboratorio se deben realizar en el líquido pleural?

60.  La tinción de Gram y el cultivo bacteriano del líquido pleural deben realizarse siempre que se obtenga una muestra de líquido pleural.

61.  Las pruebas de antígeno o la amplificación de ácido nucleico a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) aumentan la detección de patógenos en el líquido pleural y pueden ser útiles para el manejo.

62.  El análisis de los parámetros del líquido pleural, como el pH y los niveles de glucosa, proteína y lactato deshidrogenasa, rara vez cambian el manejo del paciente y no se recomiendan.

63.  El análisis del recuento de glóbulos blancos en el líquido pleural (WBC), con el análisis diferencial celular, se recomienda principalmente para ayudar a diferenciar las etiologías micobacterianas y las malignas.

¿Cuáles son las opciones de drenaje para los derrames paraneumónicos?

64.  Los derrames paraneumónicos pequeños y sin complicaciones no deben drenarse de forma rutinaria y pueden tratarse con antibióticos solos.

65.  Se deben drenar los derrames paraneumónicos moderados asociados con la dificultad respiratoria, los derrames paraneumónicos grandes o los derrames purulentos documentados.

66.  Se ha demostrado que los métodos de tratamiento eficaces son el drenaje con tubo de toracostomía del tórax con la adición de agentes fibrinolíticos y el VATS. La elección del procedimiento de drenaje depende de la experiencia local. Ambos métodos se asocian con una menor morbilidad en comparación con el drenaje del tubo torácico solo. Sin embargo, en pacientes con derrames moderados a grandes que fluyen libremente (sin loculaciones), la colocación de un tubo torácico sin agentes fibrinolíticos es una primera opción razonable.

¿Cuándo se debe considerar la VATS o la decorticación abierta en pacientes que han tenido drenaje del tubo torácico, con o sin terapia fibrinolítica?

67.  La VATS debe realizarse cuando hay persistencia de derrames moderados-grandes y compromiso respiratorio continuo a pesar de 2–3 días de tratamiento con un tubo torácico y la finalización de la terapia fibrinolítica. El desbridamiento a cielo abierto con decorticación representa otra opción para el manejo de estos niños, pero se asocia con tasas de morbilidad más altas.

¿Cuándo se debe extraer un tubo torácico después del drenaje primario o de VATS?

68.  Un tubo torácico se puede extraer en ausencia de una fuga de aire intratorácica y cuando el drenaje del líquido pleural es de 1 ml/kg/24 h, generalmente se calcula durante las últimas 12 horas.

¿Qué tratamiento antibiótico y duración está indicado para el tratamiento del derrame/empiema paraneumónico?

69.  Cuando el cultivo bacteriano en sangre o en el líquido pleural identifica un aislado patógeno, se debe usar la susceptibilidad a los antibióticos para determinar el régimen antibiótico.

70.  En el caso de derrames paraneumónicos de cultivo negativo, la selección de antibióticos debe basarse en las recomendaciones de tratamiento para pacientes hospitalizados con NAC.

71.  La duración del tratamiento con antibióticos depende de la adecuación del drenaje y de la respuesta clínica demostrada para cada paciente. En la mayoría de los niños, el tratamiento con antibióticos durante 2 a 4 semanas es adecuado.

¿Cuál es el manejo apropiado de un niño que no responde al tratamiento para la NAC?

72.  Los niños que no responden a la terapia inicial después de 48 a 72 horas deben ser manejados por uno o más de los siguientes: a. Evaluación clínica y de laboratorio de la gravedad actual de la enfermedad y la progresión prevista para determinar si se requieren niveles más altos de atención o apoyo. b. Evaluación de imágenes para evaluar la extensión y la progresión del proceso neumónico o paraneumónico. c. Investigaciones adicionales para identificar si el patógeno original persiste, si el patógeno original ha desarrollado resistencia al agente utilizado o si existe un nuevo agente infeccioso secundario.

73.  Se debe obtener una muestra de LBA para la tinción de Gram y el cultivo para el niño con ventilación mecánica.

74.  Se debe obtener un aspirado pulmonar percutáneo para la tinción de Gram y el cultivo en el niño persistente y gravemente enfermo para quien investigaciones anteriores no han dado un diagnóstico microbiológico.

75.  Se debe obtener una biopsia abierta de pulmón para la tinción de Gram y el cultivo en un niño con ventilación mecánica persistente y en estado crítico, en el que investigaciones anteriores no hayan arrojado un diagnóstico microbiológico.

¿Cómo deben manejarse los no respondedores con absceso pulmonar o neumonía necrotizante?

76.  Un absceso pulmonar o una neumonía necrotizante identificada en un paciente que no responde puede tratarse inicialmente con antibióticos intravenosos. Los abscesos periféricos bien definidos sin conexión al árbol bronquial se pueden drenar mediante procedimientos guiados por imágenes, ya sea por aspiración o con un catéter de drenaje que permanece en su lugar, pero la mayoría de los abscesos se drenan a través del árbol bronquial y se curan sin intervención quirúrgica o invasiva.

¿Cuándo un niño hospitalizado con NAC puede ser dado de alta de manera segura?

77.  Los pacientes son elegibles para el alta cuando han documentado una mejoría clínica general, incluido el nivel de actividad, el apetito y la disminución de la fiebre durante al menos 12 a 24 horas.

78.  Los pacientes son elegibles para el alta hospitalaria cuando demuestran mediciones de oximetría de pulso consistentes > 90% en aire ambiente durante al menos 12 a 24 horas.

79.  Los pacientes son elegibles para el alta solo si demuestran un estado mental estable o inicial.

80.  Los pacientes no son elegibles para el alta hospitalaria si tienen un aumento considerable del trabajo respiratorio, taquipnea o taquicardia sostenida.

81.  Los pacientes deben tener documentación de que pueden tolerar el régimen antiinfeccioso en su hogar, ya sea oral o intravenoso, y el régimen de oxígeno domiciliario, si corresponde, antes del alta hospitalaria.

82.  Para los bebés o niños pequeños que requieren tratamiento antibiótico oral ambulatorio, los médicos deben demostrar que los padres pueden administrar y que los niños pueden cumplir adecuadamente con los antibióticos antes del alta.

83.  Para los niños que han tenido un tubo torácico y cumplen con los requisitos mencionados anteriormente, el alta hospitalaria es apropiada después de que se haya extraído el tubo torácico durante 12 a 24 horas, ya sea si no hay evidencia clínica de deterioro desde la extracción o si se realiza una radiografía de tórax, obtenido por inquietudes clínicas, no muestra una reacumulación significativa de un derrame paraneumónico o neumotórax.

84.  En bebés y niños con barreras para el cuidado, incluida la preocupación por la observación cuidadosa en el hogar, la incapacidad para cumplir con la terapia o la falta de disponibilidad para el seguimiento, estos problemas deben identificarse y abordarse antes del alta.

¿Cuándo está indicada la terapia parenteral ambulatoria, en contraste con la terapia oral de reducción gradual?

85.  Se debe ofrecer un tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio a las familias de niños que ya no requieren atención de enfermería especializada en un centro de cuidados agudos, pero con una necesidad demostrada de terapia parenteral continua.

86.  La terapia con antibióticos parenterales para pacientes ambulatorios se debe ofrecer a través de un programa de enfermería pediátrica especializada en el hogar o mediante inyecciones intramusculares diarias en un centro ambulatorio pediátrico apropiado.

87.  La conversión a la terapia oral de pacientes ambulatorios, cuando es posible, se prefiere a la terapia parenteral de pacientes ambulatorios.

¿Se puede prevenir la NAC pediátrica?

88.  Los niños deben ser inmunizados con vacunas contra patógenos bacterianos, como S. pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, y tos ferina para prevenir la NAC.

89.  Todos los bebés > 6 meses de edad y todos los niños y adolescentes deben ser inmunizados anualmente con vacunas contra el virus de la influenza para prevenir la NAC.

90.  Los padres y cuidadores de bebés, de 6 meses de edad, incluidas las adolescentes embarazadas, deben ser inmunizados con vacunas contra el virus de la influenza y la tos ferina para proteger a los bebés de la exposición.

91.  La NAC neumocócica después de la infección por el virus de la influenza disminuye mediante la inmunización contra el virus de la influenza.

92.  Los bebés de alto riesgo deben recibir profilaxis inmunológica con el virus sincitial respiratorio (VSR), un anticuerpo monoclonal específico para disminuir el riesgo de neumonía grave y hospitalización causada por el VSR.