Guía de Práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC “Detección oportuna, Precisión diagnostica y Referencia temprana de pacientes pediátricos con malformaciones de vías urinarias hasta los 16 años de edad” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Dilatación del tracto urinario (Hidronefrosis) en pediatría”.

Grupos de riesgo

1. Se recomienda investigar malformación del tracto urinario en todos los pacientes con antecedentes de ingesta de medicamentos durante la gestación, enfermedad crónica materna, antecedentes familiares de malformación congénita primordialmente en hermanos y padres con diagnóstico de reflujo vesicoureteral.

2. En el oligohidramnios las malformaciones fetales relacionadas se presentan en un 15%, entre ellas se mencionan: a) obstrucción del tracto urinario: obstrucción ureteral bilateral, valvas uretrales posteriores. B) Alteraciones renales: agenesia renal bilateral, displasia renal multiquística bilateral, riñones poliquísticos.

3. Identificar a las pacientes con oligohidramnios y amenaza de parto pretérmino para búsqueda de malformación de vías urinarias en el producto.

4. Dada la baja prevalencia que existe entre la asociación de malformaciones óticas menores no sindromáticas con las de vías urinarias, no se apoya el uso de USG o ecografía renal sistemática en los pacientes portadores de éstas.

5. En todo paciente con síndrome de Down buscar malformación de vías urinarias asociadas.

6. Debido que las malformaciones son multifactoriales, incluyendo las de vías urinarias, se debe evitar la exposición a dióxidos durante el embarazo.

7. El médico debe reconocer la falta de relación causal absoluta, sin embargo, es relevante el reconocer los antecedentes maternos y heredofamiliares, así como la presencia de síndromes en el paciente.

Epidemiologia de las malformaciones de vías urinarias

8. Reconocer que la malformación más frecuente detectada en el primer mes de vida en varones es el reflujo vesicoureteral, siendo posteriormente más frecuente en mujeres.

9. Se debe considerar que de acuerdo con el tipo de uropatía obstructiva es la evolución y el pronóstico, por lo que no es el mismo para la estenosis ureteropielica o megaureter a diferencia de las valvas de uretra posterior. La IVU confirmada con sospecha de pielonefritis sin tratamiento adecuado favorece el desarrollo de cicatriz renal con posible evolución a insuficiencia renal, de la misma forma que la uropatía obstructiva sin manejo quirúrgico adecuado.

Manifestaciones clínicas

10. Realizar escrutinio de malformación de vías urinarias por USG prenatal, considerándolo una herramienta útil para la detección oportuna de hidronefrosis.

11. No se reconoce ningún signo o síntoma que por si solo confirme el diagnóstico de infección de vías urinarias en niños, por lo que es necesario el uso de paraclínicos para el diagnóstico de certeza.

12. Reconocer el amplio espectro de signos y síntomas de la IVU en niños. En edad pediátrica la hipertensión renal puede ser manifestación inicial de la historia natural “asintomática”, estas secuelas nos orientan a sospechar malformación de vías urinarias con IVU complicada.

13. Debido a la inespecificidad del cuadro clínico de IVU en niños se recomienda establecer el diagnóstico de certeza por medio de los criterios mencionados.

Pruebas diagnósticas

14. Se recomienda que, en toda embarazada con hallazgo ultrasonográfico de hidronefrosis, correlacionar el grado de esta con la posibilidad de presentación de malformación de vías urinarias. Los recién nacidos con antecedentes de hidronefrosis por USG prenatal deben tener seguimiento a los 7 días de nacido con USG, con seguimiento de acuerdo con los hallazgos.

15. Se recomienda utilizar el USG abdominal como escrutinio con búsqueda intencionada de uropatía obstructiva, tomando en cuenta que evalúa parénquima renal, con las ventajas de no ser invasivo, rápido y la desventaja de la variabilidad de la sensibilidad de acuerdo con el tipo de MVU y ser dependiente de operador.

16. Se recomienda que al confirmar IVU se identifique el grupo de pacientes (riesgos) que pertenece para el inicio del protocolo de imagen a la curación de la infección.

17. La cistouretrografía o cistografía miccional seriada es la técnica recomendada para el diagnóstico del reflujo vesicoureteral. Esta técnica valora con más exactitud el cuello vesical y la uretra posterior. También auxilia en el diagnóstico de la malformación de vía urinaria baja. En el 58% de los pacientes con IVU y ultrasonografía negativa a lesión renal, se corroboró por cistouretrografía miccional la presencia de reflujo vesicoureteral primario grado I y II. Reforzando la utilidad de la detección de MVU superior (obstructiva) para evitar daño renal y secuelas.

18. La cistouretrografia es el estudio recomendado para el diagnóstico de malformaciones de vejiga y uretra. Se recomienda para la realización del diagnóstico de reflujo vesico ureteral sea por medio de la cistouretrografía miccional seriada. Es aconsejable su uso ante sospecha de RVU, considerarlo como un estudio invasivo con menor utilidad en el RVU grado I. El cistograma isotópico es un estudio alternativo para evaluar anormalidad a nivel de vía urinaria baja y en RVU grado I.

19. Es recomendable realizar la cistouretrografia de acuerdo con la técnica establecida con fluoroscopia y en forma seriada.

20. La urografía intravenosa es un estudio invasivo su indicación en los niños debe de limitarse ante casos de: a) doble sistema difícil de definir. b) casos dudosos de estenosis ureteropiélica. c) considerar que existen otras alternativas mejores antes de tener que recurrir a este estudio.

21. Se recomienda como una herramienta útil la gama grama con MAG3 y diurético para el estudio de hidronefrosis e hidroureteronefrosis con posibilidad de diferenciación entre las alteraciones obstructivas y no obstructivas renales.

22. Posterior a un evento de IVU con sospecha de complicación aguda “pielonefritis” realizar el gama con DMSA para identificar las cicatrices renales.

23. La uro-resonancia magnética es útil en la valoración urológica pediátrica en las malformaciones complejas, en alergia conocida al medio de contraste y en presencia de falla renal aguda. Dentro de sus cualidades no utiliza radiación ionizante ni utiliza contraste iodado, además de ofrecer datos morfológicos y funcionales. Los inconvenientes de la uro-resonancia magnética son la necesidad de sedación, su pobre disponibilidad y alto costo. Las indicaciones de la urotomografía (UT) en edad pediátrica son controvertidas.

Criterios de referencia

24. Pacientes con co-morbilidad que requieran manejo por un equipo multidisciplinarios, como sería un paciente ya conocido potador de MVU, infección de vías urinarias de repetición o recurrentes sin factibilidad de iniciar protocolo para investigar malformación de vías urinarias, Datos clínicos y paraclínicos de evolución clínica tórpida.